Муколитическая терапия при лечении острых и хронических риносинуситов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 18.04.2012 стр. 475
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Кунельская Н.Л., Студеный М.Е., Рассказова Т.В., Смолькова А.А. Муколитическая терапия при лечении острых и хронических риносинуситов // РМЖ. 2012. №9. С. 475

Заболевания носа и околоносовых пазух – одна из наиболее распространенных патологий верхних дыхательных путей [5]. Несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения в ринологии, тенденции к снижению уровня заболеваний носа и околоносовых пазух не наблюдается [8].

Росту острых и хронических заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух способствуют сложившаяся в настоящее время неблагоприятная экологическая обстановка, возросшее количество аллергических и респираторных вирусных заболеваний и снижение местного и общего иммунитета [1].
Нос и околоносовые пазухи – это первый орган в системе дыхательных путей, реагирующий на воздействие различных факторов внешней среды развитием местных воспалительных и аллергических реакций, которые могут в дальнейшем привести к хроническим воспалительным и аллергическим заболеваниям бронхолегочной системы в целом. От нормального функционирования верхних дыхательных путей зависит нормальное состояние нижних дыхательных путей и легких [2].
Большое количество лекарственных препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, ставит перед оториноларингологами задачу выбора эффективных и безопасных средств для лечения больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух.
Основные принципы комплексного лечения больных с риносинуситами заключаются в рациональном сочетании общего и местного лечения, в результате чего уменьшается воспалительная реакция слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и улучшается отток через естественные отверстия из околоносовых пазух.
Слизистая оболочка околоносовых пазух покрыта мерцательным цилиндрическим эпителием. Общая ее толщина – от 0,1 до 0,5 мм. Слизь, вырабатываемая клетками эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, покрывает и защищает слизистую оболочку полости носа от высыхания, непрерывно перемещается в строго определенных направлениях. Поверхность мерцательных клеток покрыта многочисленными ресничками, за счет их движения (клиренса) осуществляется транспортная (дренажная) функция мерцательного эпителия.
Мукоцилиарный клиренс – механизм самоочищения дыхательных путей, который является одной из составных частей первой линии защиты слизистой оболочки. Чужеродные частицы, бактерии, химические вещества, попадающие в полость носа с потоком вдыхаемого воздуха, прилипают к слизи, разрушаются энзимами, транспортируются в носоглотку и отхаркиваются или проглатываются.
Только в передних отделах полости носа на передних концах нижних носовых раковин ток слизи направлен к входу в нос. Любая частица, попавшая на поверхность слизистой оболочки, проходит путь от передних отделов полости носа до носоглотки за 5–20 мин., в среднем – за 10–15 мин. Время перемещения и частота биения ресничек подвержены большим колебаниям и зависят от температуры, pH, концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и воздействия различных химических веществ на слизистую оболочку полости носа.
При хронических ринитах и риносинуситах мерцательные клетки эпителия полости носа и околоносовых пазух замещаются бокаловидными, количество которых увеличивается. Вследствие этого изменяется нормальное соотношение мерцательных и бокаловидных клеток, а в некоторых участках поверхностный слой эпителия представлен только секретирующими клетками. Наблюдается резкое угнетение или паралич мерцательной активности эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. В свою очередь, бокаловидные клетки выделяют значительное количество секрета, который вместе с секретом, продуцируемым железами собственного слоя слизистой оболочки, образует над ресничками больший слой слизи, чем в условиях нормальной секреции. Транспорт секрета эффективен только в таком слое слизи, когда окончания ресничек контактируют с его поверхностью. Угнетение мукоцилиарного клиренса у больных хроническими ринитами и риносинуситами достаточно хорошо изучено.
Нарушение транспортной функции мерцательного эпителия (ТФМЭ) при острых риносинуситах связано не только со снижением частоты биения ресничек, но и с увеличением количества слизи на поверхности слизистой оболочки, а также с гибелью клеток мерцательного эпителия.
Вследствие угнетения ТФМЭ применяемые в оториноларингологии комплексные методы лечения направлены на восстановление мукоцилиарного клиренса. Так как при риносинуситах происходит образование большого количества густой и вязкой слизи, которая накапливается в очаге воспаления и поддерживает течение патологического процесса, то при лечении больных используют мукоактивные препараты. Эти препараты в зависимости от механизма их действия подразделяют на три группы: муколитики, мукокинетики и мукорегуляторы.
Муколитики снижают вязкость и эластичность секрета путем изменения его физико–химических свойств. При риносинуситах используют следующие муколитики: ацетилцистеин, месну, амброксол, протеолитические ферменты и растительные муколитические препараты – геломиртол и Синупрет.
Мукокинетики ускоряют транспорт слизи. Этими свойствами обладают некоторые фармакологические препараты (симпатомиметики, метилксантины, бромгексин, амброксол, ацетилхолин и гистамин), а также эфирные масла: анисовое, эвкалиптовое, мятное, пихтовое, сосновое, фенхельное, тимьяновое, шалфейное, миртового дерева.
Мукорегуляторы уменьшают внутриклеточное образование слизи, стимулируют образование менее вязкого муцина, восстанавливают физиологическое соотношение кислых и нейтральных муцинов (сиало– и фукомуцинов) слизи, за счет чего нормализуются вязкость и эластичность секрета и ускоряется мерцательная активность эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Самый известный представитель этой группы, применяемый для лечения риносинуситов, – карбоцистеин. Кроме того, мукорегуляторными свойствами обладают индометацин, фенспирид, глюкокортикоиды и некоторые макролиды.
В последнее время для лечения больных риносинуситами все чаще стали применять фитотерапию, использовать антибактериальное, муколитическое, противовоспалительное, обволакивающее, местноанестезирующее, иммуностимулирующее и регенераторное действие лекарственных растений. Местно применяли фитонциды лука и чеснока, сок алоэ, сок каланхоэ, отвар эвкалипта, полученные из эвкалипта препараты хлорафиллипт и эвкалимин, настои ромашки, чистотела, шалфея, календулы, зверобоя, полученные из зверобоя препараты иманин и новоиманин, сок подорожника [1,3,4,6,11,14–16]. Также имеются сведения о применении фитотерапевтических смесей [3,7,10,14].
Все вышеперечисленные настои, отвары и соки растений применяют для закапывания в нос, промываний полости носа и околоносовых пазух во время пункций и через дренажные трубки и катетеры, при использовании метода перемещения, а также при ингаляциях.
Необходимо отметить, что изготовление настоев и отваров достаточно трудоемко, а определение чувствительности к ним микроорганизмов весьма затруднительно, к тому же данные препараты трудно дозировать.
В последнее время все чаще предпочтение отдают готовым фитопрепаратам, зарегистрированным как лекарственные средства. Для этого существует ряд причин, основными из которых, помимо удобства, являются качество используемого сырья, стандартизированное содержание активных действующих веществ в готовых формах и серьезная научно–доказательная база, демонстрирующая эффективность и безопасность таких препаратов.
Среди немногих фитопрепаратов, удовлетворяющих данным требованиям, наиболее известным в оториноларингологической практике является Синупрет – растительный секретолитик для перорального применения. Данный препарат – муколитик, который обладает противовоспалительными, антивирусными и иммуномодулирующими свойствами, выпускается немецкой компанией «Бионорика». Синупрет разрешен для применения в России и широко используется в оториноларингологической практике при лечении воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки [9,13,12].
Мы провели комплексное консервативное лечение 87 больных острым и хроническим риносинуситами. Все больные в соответствии с применяемым способом лечения были разделены на основную и контрольную группы, а они, в свою очередь, на подгруппы: основная – на подгруппы 1 и 2, контрольная – на подгруппы 3 и 4 в зависимости от формы течения риносинусита.
Все пациенты основной группы принимали препарат Синупрет в составе комплексного лечения. В 1–ю подгруппу основной группы вошли 23 больных острым гнойным риносинуситом. 2–ю подгруппу составили 23 больных хроническим риносинуситом, из которых у 12 была гнойная форма, у 7 – катаральная, у 3 – полипозно–гнойная и у 1 – полипозно–гнойно–кистозная.
Пациенты контрольной группы получали комплексную терапию, не включавшую Синупрет. В данную группу был включен 41 пациент. В 3–й подгруппе (пациенты с острым риносинуситом) был 21 человек, у 16 из них была гнойная, у 5 – катаральная форма. В 4–ю подгруппу были включены 20 пациентов с хроническим риносинуситом, из них у 12 была гнойная форма, у 3 – катаральная, у 4 – полипозно–гнойная и у 1 – с полипозно–гнойно–кистозная.
Все пациенты получали комплексное лечение: сосудосуживающие капли в нос. При субфебрильной температуре больные острым риносинуситом получали per os антибиотики широкого спектра действия (амоксициллина клавуланат или цефуроксима аксетил). Больные с хроническим риносинуситом получали per os антибиотики широкого спектра даже при отсутствии температурной реакции. В случае аллергии к β–лактамам 5 больным назначали макролиды: рокситромицин, спирамицин, азитромицин или кларитромицин курсом не менее 7 сут. При температуре выше 38oС 15 больным назначали антибиотики–цефалоспорины внутримышечно: цефазолин, цефтриаксон и др.
Кроме того, всем больным проводили пункции верхнечелюстных пазух и промывание околоносовых пазух теплым физиологическим раствором методом перемещения. После отсасывания физраствора со стороны воспаленной пазухи в противоположную половину носа мы вливали раствор приготовленного антибиотика цефалоспоринового ряда (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон и др.) в количестве 10,0 мл с добавлением 1 мл дексаметазона. Проникновение лекарственного раствора в околоносовые пазухи происходило в момент смены отрицательного давления на атмосферное.
При гнойном секрете в верхнечелюстной пазухе больным с гаймороэтмоидитом после промывания пазухи методом перемещения проводили ее пункцию с последующим промыванием и введением антибактериальных препаратов.
Препарат Синупрет у пациентов основной группы применяли перорально по 50 капель 3 раза/сут. Лечебный эффект данного препарата обусловлен растительными компонентами, входящими в его состав. В 100 г раствора Синупрета содержится 29 г водно–спиртового экстракта следующих растений: корней генцианы – 0,2 г, цветков первоцвета с чашечкой – 0,6 г, травы щавеля – 0,6 г, цветков бузины – 0,6 г, травы вербены – 0,6 г. Синупрет обладает выраженным секретолитическим, противовоспалительным, антивирусным и иммуномодулирующим действием.
Результаты комплексного лечения больных риносинуситами оценивали по динамике жалоб больных, изменению риноскопической картины и состоянию ТФМЭ слизистой оболочки полости носа, а также по данным рентгенологического или КТ–обследования. При анализе жалоб больного обращали внимание на боль, характер выделений, затруднение носового дыхания, снижение обоняния, наличие лихорадки, при риноскопии – на отечность и гиперемию слизистой оболочки полости носа, степень сужения носовых ходов и наличие отделяемого в них. ТФМЭ слизистой оболочки полости носа исследовали на 1, 3, 5 и 7–й дни от начала лечения. Для оценки результатов лечения мы использовали незначительно измененные нами оценочные критерии, предложенные А.А. Кривопаловым [3]. Эффективность лечения оценивалась по критериям, представленным в таблице 1.
Для определения эффективности применения препарата Синупрет в рамках комплексной терапии острого и хронического риносинуситов было проведено сравнение эффективности лечения пациентов в соответствующих подгруппах основной и контрольной группы: подгруппу 1 сравнили с подгруппой 3, а подгруппу 2 – с подгруппой 4.
При анализе исходного состояния пациентов с острыми синуситами было установлено, что в 1–й подгруппе боль в области околоносовых пазух до лечения была у 26,87% больных, в 3–й контрольной группе – у 25,37%. Также не отличалась частота жалоб на выделения из носа и носоглотки (1–я и 3–я подгруппы – 28,8% и 25% соответственно).
Уже после 1–го дня комплексного консервативного лечения у 58,2% больных 1–й подгруппы, изначально испытывавших болевые ощущения, было отмечено уменьшение боли, у 10,5% больных – ее исчезновение, а у 8,7% больных изменилась интенсивность боли (из постоянной она стала периодической). У 50,8% больных с периодической болью к 3 сут. она исчезла, а у 23,9% резко уменьшилась по продолжительности и периодичности.
Исчезновение болевых ощущений и нормализация температуры тела у пациентов 1–й подгруппы, получавших Синупрет, наступили достоверно раньше, чем у пациентов 3–й подгруппы. Также статистически значимо быстрее у пациентов основной группы с острым риносинуситом прекратились выделения из носа и носоглотки, восстановились носовое дыхание и обоняние (табл. 2).
При анализе динамики лечения пациентов с острым риносинуситом было установлено, что нормализация риноскопической картины и санация околоносовых пазух у больных, получавших Синупрет, наблюдались в среднем на 2–3 сут. раньше, чем у пациентов контрольной группы. После начала лечения полная санация околоносовых пазух также наступила раньше у пациентов 1–й подгруппы. Данные различия были статистически значимы (табл. 3). При этом больным 1–й подгруппы было проведено в среднем 4,04±0,24 манипуляции, больным 3–й подгруппы – 5,10±0,34 .
Особое внимание уделяли влиянию препарата Синупрет на ТФМЭ в сравниваемых клинических подгруппах на 1, 3, 5 и 7–е сут. от начала лечения. До начала лечения (1–е сут.) данные ТФМЭ были примерно одинаковыми во всех подгруппах. Результаты исследования ТФМЭ пациентов с острыми риносинуситами основной и контрольной групп на 1, 3, 5 и 7–е сут. представлены в таблице 4.
На фоне проводимого лечения у всех больных острыми риносинуситами наблюдалось улучшение ТФМЭ. У пациентов, получавших Синупрет, зафиксированы достоверно лучшие показатели нормализации ТФМЭ по сравнению с данными y больных контрольной 3–й подгруппы. У пациентов контрольной подгруппы ТФМЭ оставалась более замедленной и к 7 сут.
Проанализировав результаты лечения у больных острыми риносинуситами, мы пришли к выводу, что у всех пациентов 1–й подгруппы лечение было довольно эффективным (преобладала отличная и хорошая эффективность) по сравнению с больными 3–й контрольной подгруппы (табл. 5).
Таким образом, на основании результатов проведенного анализа можно сделать вывод, что общепринятое комплексное лечение больных с острыми риносинуситами без включения в него Синупрета менее эффективно, чем с применением указанного препарата.
Было проведено сравнение результатов лечения 23 больных с хроническими риносинуситами, которые были включены во 2–ю подгруппу и получали препарат Синупрет, с результатами лечения 20 больных 4–й подгруппы (контроль). Оценивали сроки исчезновения болевых ощущений и прекращения патологических выделений из носа и носоглотки, восстановления обоняния и носового дыхания, нормализации температуры тела, риноскопической картины (уменьшение отечности, гиперемии слизистой оболочки полости носа, сужения носовых ходов и отделяемого в них) и санации околоносовых пазух (общее количество манипуляций, наличие в промывной жидкости слизисто–гнойного отделяемого).
Со 2–го дня консервативного лечения пациенты, получавшие Синупрет, отмечали уменьшение боли и количества выделений. Выделения быстро приобретали слизистый характер, улучшалось носовое дыхание, нормализовывалась температура. Купирование жалоб у больных 2–й группы в среднем было на 2–3 сут. раньше, чем у больных контрольной группы.
После начала лечения восстановление обоняния и нормализация температуры также произошли быстрее у больных 2–й подгруппы, чем у больных контрольной подгруппы (табл. 6).
Санация околоносовых пазух являлась критерием выздоровления. Нормализация риноскопической картины и санация околоносовых пазух у больных 2–й подгруппы происходили достоверно раньше, чем у больных контрольной группы (табл. 7).
Больным 2–й подгруппы для полной санации околоносовых пазух было проведено меньшее количество манипуляций, чем больным контрольной подгруппы (5,26±1,0 и 5,9±0,55 соответственно).
В комплексном лечении больных хроническими риносинуситами особое внимание мы уделяли влиянию препарата Синупрет на ТФМЭ в сравниваемых клинических группах на 1, 3, 5 и 7–е сут. от начала лечения. До начала лечения (1–е сут.) отмечалось выраженное угнетение ТФМЭ у больных как 2–й подгруппы (33,74±0,96 мин.), так и контрольной подгруппы (34,1±1,29 мин.). На фоне лечения у больных и 2–й, и 4–й (контрольной) подгрупп наблюдали улучшение ТФМЭ. У больных основной группы восстановление показателей ТФМЭ происходило быстрее, чем в контрольной группе (табл. 8).
Проанализировав результаты лечения больных хроническими риносинуситами, мы пришли к выводу, что у всех больных 2–й подгруппы лечение было довольно эффективным – преобладали отличная и хорошая эффективность. У больных 4–й (контрольной) подгруппы преобладали удовлетворительная и низкая эффективность.
Низкая эффективность была отмечена у 3 больных хроническими риносинуситами 2–й подгруппы (основной) и у 7 из контрольной группы, у 4 из них – вследствие рецидива в течение срока динамического наблюдения (рецидив был у 1 человека из 2–й подгруппы и у 3 человек из контрольной группы). Неудовлетворительная эффективность наблюдалась у 2 больных хроническими риносинуситами 2–й подгруппы (основной) и у 5 – из контрольной группы. При неэффективности консервативной терапии больным были выполнены санирующие радикальные операции: 4 – на верхнечелюстной пазухе, 2 – на верхнечелюстной пазухе с вскрытием клеток решетчатого лабиринта, 1 – на лобной пазухе. Результаты комплексного лечения больных с хроническими риносинуситами представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы 9, общепринятое комплексное лечение больных с хроническими риносинуситами без включения в него Синупрета менее эффективно, чем с его применением. Эффективность лечения у больных, получавших Синупрет, была на 38,6% выше, чем у больных контрольной группы (p<0,05). Это доказывает высокую клиническую эффективность предложенного комплексного метода лечения больных хроническими риносинуситами по сравнению с лечением, проводимым больным контрольной группы.
Таким образом, включение препарата Синупрет в комплексное лечение пациентов с острым и хроническим риносинуситами значимо повышает его эффективность, способствуя более быстрому улучшению самочувствия пациентов, сокращая сроки нормализации риноскопической картины и санации пазух и снижая частоту лечебных манипуляций и хирургических вмешательств.

Таблица 1. Критерии эффективности лечения
Таблица 2. Сроки купирования жалоб у больных острыми риносинуситами
Таблица 3. Сроки наступления нормализации риноскопической картины и санации околоносовых пазух (в сутках) у больных острыми риносинуситами
Таблица 4. Изменение ТФМЭ (в минутах) у больных острыми риносинуситами
Таблица 5. Результаты комплексного лечения больных острыми риносинуситами
Таблица 6. Сроки купирования жалоб и восстановления функций у больных хроническими риносинуситами
Таблица 7. Сроки нормализации риноскопической картины и санации околоносовых пазух у больных хроническими риносинуситами
Таблица 8. Изменение ТФМЭ (в минутах) у больных хроническими риносинуситами
Таблица 9. Результаты лечения больных хроническими риносинуситами

Литература
1. Ельков И.В. Некоторые патогенетические принципы лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух: Дисс. канд. мед. наук. М., 1996.
2. Иммунокоррекция в пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 1989. С. 159.
3. Кривопалов А.А. Использование гипохлората натрия в комплексном лечении хронических гайморитов: Дисс. ... канд. мед. наук. Красноярск, 1997.
4. Лавренова Г.В., Яременко К.В. Фитотерапия и фитопрофилактика заболеваний уха, горла и носа. СПб., 1995. С. 157.
5. Лавренов В.К., Лавренова Г.В. Полная энциклопедия лекарственных растений. СПб.–М., 1999. С. 816.
6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. М., 2001. С. 616.
7. Пекли Ф.Ф., Тарасова Г.Д. Использование эвкалимина при лечении гайморита у детей // Российская ринология. М., 1997. № 2. С. 44.
8. Петров А.П. Обоснование показаний к применению зверобоя продырявленного и душицы обыкновенной при некоторых заболеваний уха, горла и носа: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1986.
9. Пискунов Г.3., Пискунов С.3. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Воронеж, 1991. С. 182.
10. Полякова Т.С., Владимирова В.В. Синупрет в лечении больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух // Вест. оторинол. М., 2001. № 2. С. 50–51.
11. Родин В. И., Лавренова Г.В., Лавренов В. К., Боенко С.К. Лекарственные растительные средства в оториноларингологии. К., 1983. С. 60.
12. Соколов С.Я. Фитотерапия и фитофармакология. Руководство для врачей. М., 2000. С. 976.
13. Студеный М.Е. Комплексное лечение больных с ринитами и риносинуситами: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2006.
14. Тарасова Г.Д. Применение Синупрета при остром синусите у детей // Вест. оторинол. 2001. № 2. С. 46–48.
15. Тулебаев Р.К., Баймухабетов М.А., Джайнакбаев Н.Т. Лекарственные растения в оториноларингологии и пульмонологии. Астана, 1998. С. 390.
16. Французов Б.Л., Французова С.Б. Лекарственная терапия заболеваний уха, горла и носа. К., 1988. С. 280.
17. Яременко К.В., Гребенщикова Л.А. Применение чистотела в комплексном лечении больных хроническим гнойным риносинуситом. Методические рекомендации. СПб., 1994. С. 3–7.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak