Введение
В структуре воспалительных заболеваний ЛОР-органов риносинусит занимает активную позицию и широко представлен в повседневной практике врача первичного звена. Заболеваемость риносинуситом за последние 10 лет возросла в 2 раза, при этом количество госпитализаций возрастает ежегодно до 1,5–2%. В России около 10 млн человек ежегодно переносят синусит, из них 25–30% получают стационарное лечение [1]. В 2017 г. в ЦФО зарегистрировано 10 594,3 лица на 100 тыс. населения трудоспособного возраста, перенесших острую инфекцию верхних отделов дыхательных путей, в большинстве случаев — острый риносинусит. Высокая распространенность риносинусита остается актуальной проблемой, приводит к значимому ухудшению качества жизни, ведет к временной потере трудоспособности, сопровождается значительными финансовыми затратами [1].Классификация, диагностика и лечение острого риносинусита
Риносинусит — воспалительный процесс слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, сопровождающийся мукостазом, нарушением аэрации пазух с последующим их инфицированием [2].В соответствии с рекомендациями EPOS 2012 острый риносинусит подразделяется на вирусный, бактериальный и поствирусный. Острый риносинусит в 90% случаев имеет вирусную природу, наиболее частыми возбудителями данного заболевания являются риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы, коронавирусы. Клинические проявления вирусного риносинусита сохраняются в течение 10 дней, поствирусный риносинусит предполагает более длительное течение [2].
По тяжести течения выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый риносинусит (табл. 1).
В 2–10% случаев острый риносинусит имеет бактериальную этиологию. По данным большинства авторов, наиболее частым возбудителем острого бактериального риносинусита является Streptococcus pneumoniae, который встречается в 19–47% случаев, а также Haemophilus influenzae — 35% случаев. Реже встречается Moraxella catarrhalis, другие стрептококки и стафилококки, высеваемость которых не превышает 10% случаев. При затянувшемся риносинусите спектр микроорганизмов несколько меняется: Haemophilus influenzae встречается в 56–64% случаев, Streptococcus pneumoniae — в 5–29% [3].
При хроническом риносинусите микробный пейзаж представлен, как правило, ассоциацией микроорганизмов, среди которых выделяют облигатные анаэробы до 48% и факультативные — 22%. У 52% пациентов встречаются аэробы: Streptococcus spp. — 21%, H. influenzae — 16%, Pseudomonas aeruginosa — 15%, Staphylococcus aureus и Moraxella spp. — по 10%. Преобладание анаэробов, очевидно, обусловлено длительным нарушением функционального состояния мерцательного эпителия, вентиляции и дренажа околоносовых пазух. В редких случаях хронический риносинусит имеет грибковую этиологию [4, 5].
Слизистая оболочка полости носа состоит из многослойного эпителия, базальной мембраны и собственной соединительнотканной пластинки, в околоносовых пазухах определяется однослойный многорядный эпителий. Эпителий представлен большей частью мерцательными клетками, а также бокаловидными и вставочными клетками. Мерцательный аппарат покрыт тонким слоем слизи и образует с ним функциональную систему — мукоцилиарный клиренс. Первично инфекционный вирусный агент при попадании на слизистую оболочку полости носа оказывает цитотоксическое воздействие, местами эпителий подвергается десквамации, становится рыхлым. Отмечаются выраженный отек и инфильтрация в собственной пластинке, что приводит к резкому утолщению слизистой оболочки. Нарушается мукоцилиарный клиренс вследствие угнетения двигательной активности мерцательного эпителия, а также гиперпродукции патологического секрета. В пазухах преобладает экссудативный процесс, что приводит к скоплению в них вязкого секрета, при длительном течении воспалительного процесса происходят миграция нейтрофилов в экссудат и бактериальная инвазия [4, 5].
Клинически острый риносинусит проявляется затруднением носового дыхания, выделениями из носа, стеканием слизи по задней стенке глотки, болью или ощущением давления в области лица, снижением или потерей обоняния. При объективном осмотре визуализируется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, отек в области остиомеатального комплекса [1].
Острый бактериальный риносинусит, в отличие от вирусного, характеризуется более выраженными клиническими проявлениями: гнойные выделения преимущественно в среднем носовом ходе, боль в проекции околоносовых пазух, повышение температуры >38 °C, повышение скорости оседания эритроцитов и/или уровня С-реактивного белка, сохранение симптомов заболевания в течение 10 и более дней или появление «второй волны» симптомов после пятого дня [1].
Предпосылками для возникновения хронического риносинусита являются наличие аллергического ринита, цилиарная дискинезия, анатомические аномалии строения внутриносовых структур, такие как искривление перегородки носа, concha bullosa, парадоксальный изгиб средней носовой раковины, аномалия строения крючковидного отростка, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, гиперпневматизация bulla ethmoidalis. Клинически хронический риносинусит характеризуется постоянными выделениями из носа, затруднением носового дыхания, стеканием слизи по задней стенке глотки, нарушением обоняния [2, 5].
Диагностика риносинусита заключается в детальном анализе анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Лучевые методы диагностики в настоящее время применяются повсеместно в клинической практике, характерным признаком синусита является нарушение пневматизации околоносовых пазух, нередко — горизонтальный уровень жидкости. Безусловную диагностическую ценность имеет эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, позволяющее детально оценить состояние слизистой оболочки, среднего носового хода, выявить аномалии строения структур полости носа. «Золотым стандартом» диагностики является компьютерная томография околоносовых пазух, особенно актуальная в случаях хронического риносинусита [6].
Принципы комплексного лечения риносинусита заключаются в рациональном подборе топических и системных фармакологических препаратов. Риносинусит занимает 5-е место среди заболеваний, по поводу которых назначают системные антибактериальные препараты, поэтому проблема адекватной противомикробной терапии при этой патологии не теряет своей актуальности. По данным проведенных исследований, более 90% врачей амбулаторного звена назначают системные антибиотики при наличии симптомов риносинусита. При хроническом риносинусите назначение системной антибактериальной терапии должно быть строго обосновано. В соответствии с отечественными клиническими рекомендациями системная антибактериальная терапия показана только при остром риносинусите среднего и тяжелого течения с выраженной симптоматикой, слизисто-гнойными или гнойными выделениями из носа, гипертермией свыше 37,5 °C, болезненностью при пальпации в проекции пораженной пазухи, гомогенным затемнением или уровнем жидкости (по данным лучевой диагностики), а также при наличии внутричерепных или внутриорбитальных осложнений [4, 5].
Патогенетическая терапия должна быть направлена на восстановление дренажной и вентиляционной функций околоносовых пазух, ликвидацию застоя секрета в пазухах [1, 4, 7].
Показана ирригационная терапия — назальный душ, туалет полости носа. Проведение ирригационной терапии позволяет механическим путем очистить полость носа от патологического секрета. На сегодняшний день существует широкий выбор препаратов на основе морской воды, выпускаемых в виде спреев [4].
Назальные деконгестанты обладают кратковременным эффектом, направлены на устранение отека слизистой оболочки и вазодилатации, восстановление аэрации пазух. Назначаются деконгестанты коротким курсом до 5–7 дней. Следует помнить, что при бесконтрольном применении назальных деконгестантов существует высокий риск развития медикаментозного ринита [4].
Доказана высокая эффективность назначения топических кортикостероидов при остром и хроническом риносинусите, действие которых направлено на уменьшение отека слизистой оболочки путем воздействия на базальную пластинку, подавление выхода жидкости из сосудистого русла [1, 4, 6].
В настоящее время наиболее актуальным является применение антибактериальных и мукоактивных топических лекарственных препаратов. К преимуществам их применения следует отнести попадание действующего вещества непосредственно в патологический очаг, создание максимальной концентрации в очаге воспаления, минимальное системное воздействие или его отсутствие, крайне низкий риск развития нежелательных и побочных явлений. Одним из перспективных и активно используемых в клинической практике лекарственных препаратов топической терапии является Флуимуцил®-антибиотик ИТ. Препарат показан при широком спектре заболеваний ЛОР-органов: риносинусите, экссудативном отите, ларинготрахеите, препарат разрешен для введения в барабанную полость и для промывания послеоперационной полости после санирующих операций на ухе. Флуимуцил®-антибиотик ИТ, согласно клиническим рекомендациям, является единственным препаратом из антибиотиков, разрешенным в России для введения в околоносовые пазухи [7].
Флуимуцил®-антибиотик ИТ (тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат) является комбинированным препаратом, содержащим в одной лекарственной форме два компонента: N-ацетилцистеин и тиамфеникол [8, 9].
Тиамфеникол — антибиотик из группы амфениколов — является синтетическим производным хлорамфеникола. Тиамфеникол имеет сходную структуру с хлорамфениколом, но отличие заключается в меньшей подверженности биотрансформации за счет замещения нитрогруппы метилсульфоновой, обладает меньшей миело- и гепатотоксичностью. Оказывает бактериостатическое действие за счет ингибирования синтеза белка бактериальной клетки путем воздействия на 50S субъединицу рибосомы. Тиамфеникол обладает широким спектром действия против основных возбудителей инфекции дыхательных путей: грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Listeria spp., Clostridium spp.) и грамотрицательных (Haemophilus influenzae, Neisseria spp., Salmonella spp., Escherichia coli, Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia pestis, Brucella spp., Bacteroides spp.) [8].
Муколитики изменяют физико-химические свойства слизи. N-ацетилцистеин является муколитиком прямого действия, разрушающим дисульфидные связи мукопротеидов патологического секрета и таким образом снижающим его вязкость. Антиоксидантный эффект обусловлен наличием SH-группы, которая связывается с окислительными токсинами, а также стимуляцией глутатиона. N-ацетилцистеин оказывает ингибирующее действие на биопленки бактерий, усиливает цилиарную активность, улучшая дренажную функцию [7, 8].
Безусловными достоинствами препарата являются его хорошая переносимость, отсутствие возрастных ограничений, низкая частота нежелательных реакций. Допустимые способы применения — внутримышечное введение, ингаляции, аппликации, промывания полостей носа [8].
Важно подчеркнуть, что Флуимуцил®-антибиотик ИТ широко используется при ингаляционном пути введения. Ингаляционная терапия известна с глубокой древности, ее основоположником считается Гиппократ. Первые небулайзеры появились в XIX в., это устройство преобразует жидкое лекарственное средство в воздушную взвесь коллоидных частиц. В современной клинической практике в основном используются небулайзеры двух типов: компрессорные и ультразвуковые. Этот метод применяется для лечения большого спектра острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Дополнительный эффект аэрозоля заключается в увлажнении слизистой оболочки. Преимуществом ингаляционной терапии является максимальное и быстрое воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей с использованием небольших доз лекарственного препарата, что позволяет сократить или исключить прием системных противомикробных препаратов. При ингаляционном пути введения создается оптимальная концентрация непосредственно в очаге воспаления, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта; в плазме крови концентрация активных веществ достигает максимума в течение часа. Флуимуцил®-антибиотик ИТ обладает высокой биодоступностью и низкой сывороточно-протеиновой связью. Ингаляционная терапия удобна в использовании как в амбулаторных, так и в домашних условиях, доступна для применения в любом возрасте, комфортна и абсолютно безболезненна [7, 8]. Рекомендуемый режим дозирования: взрослым — 250 мг 2 р./сут, детям — 125 мг 1–2 р./сут, новорожденным — из расчета 25 мг на 1 кг веса ребенка по 1–2 ингаляции в сутки.
В настоящее время накоплен достаточный клинический опыт применения препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ при воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей у взрослых и детей, подтвержденный целым рядом клинико-лабораторных исследований. Доказано, что применение ингаляционной терапии препаратом Флуимуцил®-антибиотик ИТ при риносинусите позволяет в короткие сроки восстановить носовое дыхание, нормализовать мукоцилиарный клиренс [7, 9].
