Введение

Риносинуситы (РС) представляют собой группу острых или хронических заболеваний полости носа и придаточных пазух, при развитии которых воспаление охватывает околоносовые пазухи (ОНП), распространяясь на слизистую оболочку (СО) и подслизистый слой, а в ряде случаев — на надкостницу и костные стенки пазух [1–4]. РС является одним из наиболее частых диагнозов в педиатрической практике, однако часто встречается и у взрослых [5, 6]. Заболеваемость РС за последние 10 лет увеличилась в 2 раза, а удельный вес госпитализированных по этому поводу возрастает ежегодно. Так, в США различными формами заболевания страдает около 15% взрослого населения [7], в России РС переносят до 10 млн человек в год [1]. В связи с этим актуальным является выбор клинически эффективных и безопасных лекарственных средств (ЛС) для лечения острых РС у детей.

Цель работы — анализ литературных данных о применении протаргола в лечении РС у детей.

Клиника и этиология РС

В зависимости от длительности воспаления синусит классифицируется как острый, подострый, хронический или рецидивирующий. Острый РС развивается обычно как осложнение простудного насморка через 7–10 дней после начала острой респираторной инфекции. Заболевание квалифицируется как острое, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых, и длительность эпизода заболевания не превышает 30 дней [8, 9].

Возникновение 4 и более эпизодов РС в течение 1 года, каждый из которых длится более 7 дней, с обязательным периодом полного выздоровления между ними, указывает на рецидивирующее течение заболевания [10]. О подостром РС говорят, если симптомы сохраняются от 4 до 12 нед., о хроническом — когда симптомы выражены непрерывно более 12 нед. (в т. ч. не купируются на фоне проводимого медикаментозного лечения). Ряд авторов выделяют латентный РС, когда стертая клиническая симптоматика выявляется только при профилактическом осмотре или использовании дополнительных (лучевых или эндоскопических) методов диагностики [11]. По частоте встречаемости 1-е место занимает патология верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, затем — лобной и клиновидной пазухи [12].

Этиологическими факторами развития острого синусита являются вирусы, бактерии, в формировании хронического процесса большую роль играют грибы, аллергические заболевания у ребенка, наличие структурных аномалий носовых проходов, полипы, увеличенные аденоиды, проживание в экологически неблагоприятных районах, неблагоприятные микроклиматические условия в помещении — влажность и температура.

Основными возбудителями острого респираторного синусита (ОРС) являются респираторные вирусы (риновирусы, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы), при воздействии которых ОНП поражается почти в 90% случаев. Снижение скорости мукоцилиарного транспорта (МЦТ) увеличивает длительность контакта патогенных бактерий со СО, что способствует бактериальному инфицированию. Основными возбудителями бактериального ОРС (ОБРС) являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [11, 13]. Согласно данным зарубежных авторов, имеет место увеличение удельного веса золотистого стафилококка в этиологической структуре возбудителей ОБРС [14].

В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergillus, а выраженность клинических проявлений зависит от иммунного статуса пациента.

К факторам, предрасполагающим к развитию заболевания, относят переохлаждение, механические или химические раздражения слизистой, нарушения неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, анатомические особенности развития полости и придаточных пазух носа, наличие гипертрофированных аденоидных вегетаций, аллергию. Эти факторы могут и модифицировать течение острого инфекционного РС. Влияние этиологического агента или агентов (при суперинфекции) в первую очередь нарушает процессы вентиляции и дренажа пазух, что клинически проявляется болевым синдромом, повышением секреции, нарушением носового дыхания и обонятельной функции [14, 15].

Для детей разных возрастных групп характерна различная локализация воспалительного процесса в пазухах. В первые 4 года жизни наиболее частой формой синуситa (80–92% всех случаев) является этмоидит. Это связано с тем, что к моменту рождения ребенка только решетчатый лабиринт можно считать практически сформированным. В дальнейшем увеличивается лишь объем его клеток. К 4 годам постепенно формируются гайморовы пазухи, поэтому в этом возрасте увеличивается удельный вес верхнечелюстных синуситов (гайморитов). Пик заболеваемости гайморитом приходится на возраст 5–12 лет. В связи с более поздним формированием лобных и основных пазух их воспаление возможно преимущественно у детей 5-12-летнего возраста. После 12 лет изменения могут возникнуть в любой или даже в нескольких ОНП [16, 17].

В целом к особенностям течения РС у детей относят: высокую распространенность, прежде всего в раннем детском возрасте; однотипную микрофлору; возникновение или обострение болезни как осложнения острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ); внезапное начало, часто агрессивное, с высокой степенью интоксикации вследствие быстрого образования гнойного экссудата; вероятность перехода процесса на близлежащие органы и ткани (орбита, мозговые оболочки, клетчаточные пространства шеи); частое рецидивирование; латентное течение в подростковом возрасте (не менее 50% всех случаев) [12].

У детей раннего возраста особенностью также является развитие ринофарингита с распространением воспалительного процесса на гортань и нижележащие дыхательные пути (в т. ч. с развитием пневмонии).

Диагностика РС

В настоящее время основной проблемой клинической практики является разграничение вирусного и бактериального ОРС. Это особенно важно с точки зрения распространенности того и другого процесса: по современным понятиям, острое гнойное воспаление ОНП встречается в 3–5% случаев, в остальных случаях речь идет о вирусном источнике заболевания. Эти данные заставляют трезво относиться к схемам этиотропного лечения с назначением противовирусной или системной антибактериальной терапии (АБТ). «Золотым стандартом» диагностики ОБРС является выделение бактерий в высокой концентрации (104 КОЕ/мл) из клинического материала, полученного из синуса [7]. Однако пункция ОНП — инвазивная и достаточно травматичная манипуляция, которая должна проводиться по строгим показаниям. Мазки из среднего носового хода всегда контаминированы микрофлорой полости носа, которая зачастую не соответствует микрофлоре пораженной пазухи носа (особенно при наличии блока соустья), поэтому не пригодны для микробиологической диагностики источника синусита [15, 16].

Большинство российских специалистов считают рентгенографию ОНП обязательной для подтверждения диагноза ОБРС. Однако исследования показали, что у большинства пациентов с ОРВИ при проведении рентгенологических исследований выявляются изменения, неотличимые от таковых при ОБРС [1, 2, 18]. Поэтому в соответствии с международными рекомендациями EPOS и IDSA 2012 г. при неосложненном течении ОРС рентгенологические исследования не показаны [19]. Компьютерная томография показана пациентам с ОБРС при наличии подозрений на развитие орбитальных и/или внутричерепных осложнений [2, 5].

Общие принципы лечения

Лечение пациентов с РС должно быть комплексным и включать устранение воспаления, восстановление проходимости естественных соустий ОНП, эвакуацию отделяемого из них, эрадикацию возбудителя, предотвращение развития возможных осложнений, местную иммуномодулирующую терапию (при наличии показаний). В подавляющем большинстве случаев (85–90%) лечение РС начинается с назначения системных антибактериальных препаратов (АБП). Это необходимо и оправданно при среднетяжелом и тяжелом течении РС с выраженными симптомами, обильным количеством гноя, общей интоксикацией. Кроме того, незамедлительная АБТ должна применяться у детей раннего возраста, у которых весьма быстро возникают осложнения, а также независимо от возраста при развитии риногенных осложнений [2, 19].

Спорным вопросом лечения РС остается назначение АБП. Согласно проведенным исследованиям, более 90% врачей общей практики и оториноларингологов назначают АБП при наличии симптомов РС [20]. Однако широкое назначение АБП приводит к росту антибиотикорезистентности, кроме того, нередко отмечаются осложнения АБТ: гепатотоксичность, аллергические реакции, дисбиоз.

Наряду с системной АБТ отечественными оториноларингологами традиционно применяются промывание полости носа солевыми растворами, а также местная АБТ, муколитическая терапия [20].

В качестве средства патогенетической терапии рекомендованы интраназальные глюкокортикостероиды, особенно у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе. Данные препараты применяются как в качестве монотерапии при поствирусном РС, так и в сочетании с системной АБТ у пациентов с ОБРС.

В тяжелых случаях ОБРС зарубежные авторы рекомендуют использование пероральных кортикостероидов коротким курсом с целью уменьшения выраженного воспаления и болевого синдрома [14], однако данное положение не поддерживается отечественными руководствами [11].

В последние годы в России все шире стала внедряться топическая кортикостероидная терапия ОРС. Применяются и другие методы разгрузочной терапии, которые считаются излишними и необоснованными согласно европейским и американским стандартам [14]. Так, при наличии слизисто-гнойного отделяемого показана пункция верхнечелюстных пазух. Согласно отечественным рекомендациям, эвакуация слизисто-гнойного содержимого представляет собой мощный фактор патогенетического лечения острых синуситов. При этом не рекомендуются дренирование и введение антибактериальных или сложных лекарственных смесей непосредственно в пазухи [9, 14].

Спорным является вопрос о применении топической АБТ. В России традиционно для лечения ОРС применяется ряд препаратов, которые помимо местного антибактериального оказывают противовоспалительное и сосудосуживающее действие. Их применение не поддерживается стандартами EPOS и IDSA. Однако на основании исследований, продемонстрировавших эффективность топических антибиотиков, данная группа препаратов была включена в отечественные рекомендации по лечению ОРС [11].

Большое значение в лечении синуситов имеют размягчение и разжижение вязкого, густого секрета. С этой целью могут быть использованы растворы для промывания полости носа, а также различные муколитические, секретомоторные и секретолитические препараты. Руководства EPOS 2012 г. и IDSA 2012 г. рекомендуют к применению ирригационную терапию, а также секретолитический препарат синупрет в связи с доказанной эффективностью, однако не рекомендуют использование муколитиков [19]. По мнению отечественных авторов, такая позиция может быть связана со сложностью фармакологической оценки эффективности муколитических препаратов. Многолетние наблюдения, свидетельствующие о благоприятном действии муколитических препаратов на течение острых синуситов, а также результаты исследований, подтверждающие клиническую эффективность муколитиков, позволили включить данные препараты в отечественные рекомендации по лечению ОРС [13, 20].

У детей РС лечится щадящим способом, что исключает применение антибиотиков широкого спектра действия и глюкокортикостероидов. Рационально применять местные комбинированные капли от насморка, в т. ч. фрамицетин, фузафунгин, протаргол. Рекомендуются промывание пазухи носа соляными растворами, проведение ингаляций с помощью небулайзера, прием воды «Боржоми». В крайнем случае при сильно запущенной форме болезни и в случае прямой опасности для жизни ребенка применяют классические «взрослые» препараты, которые, однако, обладают сильным побочным действием на организм, нанося существенный вред сердечно-сосудистой системе, печени и почкам [11].

Применение ЛС на основе серебра в лечении РС

Длительную историю применения при РС имеют ЛС на основе серебра, в частности протаргол — серебра протеинат. Это серебросодержащее белковое соединение с антисептическим, противовоспалительным и вяжущим эффектами [21, 22].

Протаргол состоит из очищенной воды и «серебряной» таблетки, которую следует растворить в воде. Капли в нос представляют собой антибактериальное, антисептическое, противовоспалительное средство на основе коллоидного раствора серебра. Срок действия приготовленного средства — 30 дней, после чего он теряет свои свойства.

Серебра протеинат рекомендуется применять как антибактериальное, антисептическое, противовоспалительное средство в виде капель в нос при ринитах и РС; он эффективен при гнойных ринитах и синуситах. Назначается детям в тех случаях, когда развитие патологического процесса в носоглотке сопровождается фарингитом, евстахиитом и РС [23].

Механизм действия протаргола при РС заключается в следующем. При попадании активных ионов серебра на СО носа они внедряются внутрь микроорганизмов, разрушая их оболочки, нарушая ряд процессов жизнедеятельности. Доказаны свойства протаргола уничтожать как бактерии, так и грибковую флору, в связи с чем у детей при его применении не развивается дисбиоз. Ранее полагали, что протаргол не влияет на вирусы, в связи с чем его не назначают в острой фазе вирусной инфекции [24]. Однако при изучении действия раствора в различных концентрациях на культурах клеток отмечено угнетение репродукции вирусов, вызывающих инфекционный ринотрахеит и вирусную диарею, в концентрации 0,25–0,5% [8].

В работах А. И. Крюкова и соавт. было проведено изучение влияния местных антисептиков: протаргола, мирамистина, хлоргексидина и фотодинамической терапии на полирезистентный штамм Candida tropicalis, выделенный от больного ребенка с грибковым аденоидитом. Была оценена способность антисептиков к инактивации взвеси бластоспор штамма гриба Candida tropicalis (5×107 КОЕ/мл) после предварительной инкубации с раствором метиленового синего в концентрации 5 мкмоль/л. Авторами была установлена минимальная подавляющая концентрация антисептиков, в частности, протаргола — 0,1% [25].

Н. Н. Зверева рекомендует в стадии серозной экссудации использовать местные вяжущие средства, содержащие серебра протеинат. В настоящее время, как сообщает автор, существует многолетний опыт успешного применения протаргола при ринофарингитах и РС. В отличие от сосудосуживающих капель коллоидное серебро воздействует на этиологический фактор инфекционно-воспалительного процесса, подавляя жизнедеятельность возбудителей инфекции. Протаргол оказывает бактериостатический и бактерицидный эффекты на штаммы Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Moraxella spp. и др. [1].

Считают, что в отличие от АБП протаргол обладает и иммуномодулирующим действием. Установлено, что применение протаргола способствует формированию защитной пленки, являющейся барьером для проникновения возбудителей в СО воздухоносных путей. Для протаргола характерно и некоторое сосудосуживающее действие, что способствует уменьшению отечности слизистой и заложенности носа. Продемонстрированы признаки снижения интенсивности воспалительного процесса уже после первого применения этого средства [6, 26].

Протаргол представляет собой набор для приготовления 2% раствора серебра протеината во флаконе. При остром рините детям младше 6 лет протаргол назначают по 1–2 капли 3 р./сут, взрослым и детям старше 6 лет — по 2–3 капли 3 р./сут. У детей старше 6 лет и взрослых допустимо использование спрея (по 1 впрыску 3 р./сут). Длительность применения при остром процессе обычно составляет 1 нед., при хроническом рините — 14 и более дней.

Из побочных эффектов необходимо отметить возможность развития аллергических реакций: раздражения СО, кожного зуда, крапивницы, атопического дерматита, отека Квинке, анафилактического шока.

Таким образом, на сегодняшний день существует многолетний опыт успешного применения протаргола при остром рините в любой фазе заболевания — как при заложенности носа и жидких выделениях, так и при густых слизистых выделениях.

Заключение

Как показывает анализ данных литературы, проблема лечения больных острым синуситом остается чрезвычайно актуальной, что обусловлено количеством таких больных, сложностью постановки диагноза, назначением адекватной этиопатогенетической терапии. Существенную помощь при этом могут оказать современные рекомендации, позволяющие правильно интерпретировать многочисленные отечественные и зарубежные литературные данные.

Более чем полувековой опыт применения 2% раствора серебра протеината свидетельствует о его высокой эффективности и удовлетворительном профиле безопасности в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний носоглотки и придаточных пазух носа при РС у детей. При этом протеинат серебра обладает не только антимикробными, но и противовирусными и иммуностимулирующими свойствами. В некоторых работах было показано, что ионы серебра могут инактивировать вирусы гриппа, отдельные аденовирусы и энтеровирусы. Суммируя вышеизложенное, можно утверждать, что протаргол на основе серебра по-прежнему может использоваться для лечения и профилактики этих заболеваний у детей. Рациональное применение данного средства позволяет быстро купировать воспаление СО носоглотки, улучшая самочувствие ребенка и снижая риск развития осложнений.