обходит всех специалистов и в итоге становится… «беспризорным»»
П.А. Бадюл (1951)

«Боль в плече» – трудная для диагностики, трудная для лечения и трудная для объяснения места возникновения патология», – писал E.A. Codman в 1934 г. Наиболее часто боль в плече является проявлением периартрита плечевого сустава (ППС). Под ППС подразумевают группу заболеваний околосуставного аппарата плечевого сустава, различных по этиопатогенетической и клинической картине. ППС развивается как самостоятельно, так и на фоне других болезней. Встречается более чем у 20% больных, посещающих артролога или ревматолога. В основном это работающие люди в возрасте 40–65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин [1,2].
ППС был описан в 1872 г. S. Duplay. «Меткое во времена Duplay наименование «периартрит» в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз «плечелопаточный периартрит», освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз «периартрит плечевого сустава» стал, по образному выражению J.N. Pender (1959), «waste–basket» для многих врачей», – писал Р.А. Зулкарнеев в 1979 г. [3].
Разнообразие форм ППС связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего самые различные движения в нем: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Объем движений в плечевом суставе превосходит объем движений в других суставах. Большая подвижность достигается за счет развитого вспомогательного периартикулярного связочно–мышечного аппарата. Суставная впадина лопатки (cavitas glenoidalis), с которой сочленяется суставная поверхность головки плечевой кости (caput humeri), не повторяет форму головки плеча, является мелкой, хотя и расширена за счет фиброзно–хрящевой суставной губы. Плечевой сустав обделен сильными укрепляющими внутрисуставными связками, в отличие, например, от тазобедренного и коленного суставов, которые помимо прочного наружного связочного аппарата обладают внутрисуставными связками – связкой головки бедренной кости, крестообразными связками.
Капсула плечевого сустава тонкая, имеет глубокую нижнюю складку и два отверстия. Первое позволяет сухожилию длинной головки бицепса проходить по межбугорковой бороздке плечевой кости, где синовиальная оболочка сустава создает сухожилию влагалище. Через второе отверстие оболочка выпячивается, образуя слизистую сумку для подлопаточной мышцы. Субакромиальная сумка (bursa subacromialis), находящаяся в норме в спавшемся состоянии, при отведении руки способствует гладкому скольжению большого бугорка плечевой кости по нижней поверхности акромиального отростка. Боковое продолжение этой сумки называется поддельтовидной сумкой (bursa subdeltoidea), так как она лежит под дельтовидной мышцей.
Стабильность сустава в основном зависит от мышц – вращателей плеча, четыре из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspinatus) и малая круглая (m. teres minor) мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону. Подостная и малая круглая вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца (m. subscapularis) начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь. Ряд авторов особо выделяет манжету длинных ротаторов, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.
Сверху плечевой сустав защищен сводом, образованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно–акромиальной связкой (lig. coracoacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально–ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), стабильность которого обеспечивается акромио–ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно–ключичной (lig. coracoclaviculare) связками [4].
Причины развития различных вариантов ППС до конца неясны. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в плечевом суставе. Причиной ППС могут служить врожденные особенности строения сустава и связочно–мышечного аппарата, такие как слабость коротких ротаторов плеча и нарушение центровки головки плечевой кости в суставе.
В патогенезе ППС имеют значение как дегенеративно–дистрофические процессы, так и воспалительные. Нарушение метаболических, нейротрофических и до конца еще не изученных иммунных механизмов лежит в основе ППС. Отмечена связь между поражением внутренних органов и ППС. В развитии ППС могут играть определенную роль острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов [2,3,5].
Диагностика вариантов периартрита
Для уточнения характера поражений при ППС прежде всего необходимо оценить локализацию и характер боли, особенно ее появление при различных движениях в плече (рис. 1). Наиболее часто при ППС встречается болезненное заведение кисти за спину. В этом случае особенно важна пальпация области малого бугорка плечевой кости с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Наличие болезненности в данной области не только уточняет диагноз поражения дистальных отделов подлопаточной мышцы, но и способствует нахождению точек для локальной инъекционной терапии с хорошими результатами [6].
Для топической диагностики поражения мышц манжеты ротаторов плеча наиболее показательны резистивные активные движения, т.е. движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появляющаяся в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу, свидетельствует о поражении подлопаточной мышцы. Боль при попытке отведения кисти в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы, повреждения которой в большей части случаев определяют клинику ППС. Боль в плече при попытке супинировать предплечье указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса (симптом Эргазона (Jergason) – симптом «поворота ключа в дверном замке») [2,6].
Для поражения манжеты ротаторов иногда бывает достаточно незначительной на первый взгляд травмы. Резкий взмах рукой или встряхивание белья после стирки на фоне имеющихся дегенеративных изменений мышц и их сухожилий может привести к разрывам манжеты с резким болевым синдромом. Умеренные боли, которые возникают через некоторое время после травмы, при сохранении движений свидетельствуют о частичном надрыве. При движениях отмечается диссоциация между ограничением активных движений и сохранением пассивных. На частичный разрыв надостной мышцы указывает также симптом Леклерка («недоуменного плеча»), когда больной вначале поднимает лопатку и только потом пытается отвести руку в сторону.
Чаще всего поражаются дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости. Места соединения сухожилий мышц, а также связок с поверхностью кости являются особыми анатомическими образованиями – энтезисами. Энтезопатии – повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц являются часто встречаемыми формами ППС. Они имеют четкую клиническую картину, включающую в себя затруднения движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса.
При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка.
При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.
Субакромиальный бурсит — нередкий вариант ППС. Больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются от боли, когда лежат на больной стороне. Одевание, причесывание, наложение косметики затруднительно и болезненно. Боль может иррадировать вниз по руке. Иногда больные могут вспомнить о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой явной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из–за боли. Пальпация передне–боковой поверхности сустава выявляет либо незначительную болезненность, либо резкую боль [7].
Некоторые авторы относят к ППС альгодистрофический синдром «плечо–кисть», описанный в 1947 г. O. Steinbrocker. Заболевание характеризуется резкой каузалгией и выраженными вазомоторными и нейродистрофическими изменениями в кисти (диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, остеопороз). Необходимо помнить о синдроме Зудека, при котором отмечаются отек, напряженность мягких тканей руки, изменение температуры и цвета кожных покровов. Кожа кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения ограничены и болезненны. Заболевание характеризуется гипер– или гипалгезией и трофическими нарушениями в виде гипергидроза, гиперкератоза, уплотнения ладонного апоневроза, регионального пятнистого остеопороза.
Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе, капсулит. Он характеризуется изолированным поражением фиброзной части суставной капсулы, сопровождается ее избыточным утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией), слипанием стенок (адгезией) и уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы, и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при магнитно–резонансной томографии (МРТ), контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие «замороженное плечо». Прогноз заболевания достаточно серьезный: возможно развитие контрактуры и обездвиженности сустава [1,2,8].
В диагностике ППС эффективна и широко применяется проба Dowborn, называемая также «симптомом болезненной дуги» или «симптомом столкновения» (impingement shoulder syndrome). При дугообразном отведении и подъеме руки вверх через сторону во фронтальной плоскости возникает боль в пораженных параартикулярных структурах, которые ущемляются между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Чаще всего появление боли при данной пробе объясняется повреждением дистальной части надостной мышцы. При возникновении боли в положении руки под углом 60–120° можно сделать заключение о воспалении субакромиальной сумки. Появление боли при подъеме руки вверх до 160–180° объясняется давлением плечевой кости на акромиально–ключичный сустав и предполагает его артроз. Поражение акромиально–ключичного сустава легко подтверждается рентгенологическим исследованием [2,4,9,10].
Рентгенологические находки при ППС обычно скудны и малоинформативны. На рентгенограммах плечевого сустава определяют остеопороз головки плечевой кости, кистовидную перестройку костной ткани большого бугорка, периостит, кальцификаты в сумках и мягких тканях (рис. 2). Тем не менее проведение рентгенологического исследования необходимо для исключения патологии самого плечевого сустава (артроза, артрита, травмы) и поражения акромиально–ключичного сустава (рис. 3) [11].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей плечевой области дает возможность дифференцировать вышеперечисленные патологические состояния. Метод позволяет оценить особенности формы головки плечевой кости, капсулы сустава, состояние и структуру суставного хряща, наличие жидкости в полости сустава и параартикулярных сумках, наличие и характер остеофитов. С помощью УЗИ возможны оценка связочно–мышечного аппарата плечевого сустава, выявление изменений сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча, в том числе и в местах энтезисов, проявляющихся при сонографии нарушением их эхопрозрачности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью их контуров, наличием включений (фиброзов и кальцинатов) в них (рис. 4, 5) [12,13].
В сложных случаях дифференциальной диагностики МРТ и артроскопия позволяют уточнить диагноз. Перечисленные методы обследования наравне с сонографией особенно важны для точной оценки местоположения кальцинатов при дифференциальной диагностике кальцифицирующего бурсита с кальцифицирующими и оссифицирующими миозитами, тендинозами и энтезопатиями мышц, составляющих вращательную манжету плеча [14].
Дифференциальная диагностика
Дифференцируется ППС с тромбозом подключичной артерии. Заболевание характеризуется сильнейшими болями, вегетотрофическими нарушениями и требует срочной консультации сосудистого хирурга.
Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является «суставом исключения». Тем не менее акромиально–ключичные и грудино–ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
Двусторонним ППС может дебютировать ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями в ней.
У пожилых пациентов симптоматика, сходная с ППС, отмечается при ревматической полимиалгии и нередко при ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового поясов, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортикоидов поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.
Опасен синдром Панкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ППС при этом рассматривается как «симптом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.
Важно отличать ППС от поражения шейного отдела позвоночника. При вертеброгенных болевых синдромах шейного отдела в отличие от ППС отмечается локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или перкуссии шейного отдела. Боль часто распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий кисти, а также, возможно, моторными и гипотрофическими нарушениями. В диагностике помогают рентгенологическое обследование, компьютерная томография и МРТ шейного отдела позвоночника, найденные изменения при которых (неравномерная толщина межпозвонковых хрящей, артроз дугоотросчатых суставов, остеофиты, оссификация связок, межпозвонковые грыжи) позволяют врачу в сочетании с клинической картиной поставить диагноз того или иного заболевания.
Течение заболевания
Длительность ППС зависит от клинических вариантов. Продолжительность заболевания может составлять несколько недель (с возможным самопроизвольным выздоровлением) или несколько лет (с перманентным или рецидивирующим течением и сомнительным прогнозом). ППС может начинаться медленно и постепенно прогрессировать с годами. С другой стороны, заболевание может быть быстропрогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно–связочного аппарата и гипотрофией мышц. Более длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одной из причин поражения второго сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций обоих суставов.
Для больных пожилого возраста характерны сглаженность клинических проявлений, атипичность, ареактивность. Снижение кровоснабжения периферических тканей при сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца при атеросклеротическом кардиосклерозе, пороках сердца, нейротрофические и двигательные расстройства на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, изменения психики затрудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно–дистрофических изменений суставов и параартикулярных тканей связан как со снижением и извращением процессов метаболизма, так и с недостаточностью кровоснабжения тканей из–за органического поражения сосудов (атеросклеротического, диабетического и др.) [5].
Лечение
Ведущим методом лечения ППС является щадящий ограничительный двигательный режим, вплоть до иммобилизации плечевого сустава, в течение нескольких недель. Больному необходимо объяснить суть заболевания, чтобы он осознал важность исключения движений, вызывающих боль. При правильном безболевом двигательном режиме со стороны пациента отпадает необходимость использования фиксирующих повязок или лонгет. Тем не менее при затянувшемся течении процесса, что отмечается наиболее часто при капсулитах, и формировании приводящей контрактуры плеча необходима лечебная физкультура в безболевой зоне в медленном темпе с достаточной амплитудой движений. Полезны пассивные движения в плече во время физкультуры, что достигается применением маятникообразных, качательных движений рукой, использованием гимнастической палки. Можно просто здоровой рукой помогать больной руке совершать лечебные движения.
Желательно ограничить использование простых анальгетиков, так как их применение не отвечает патогенетическим принципам терапии ППС. Немаловажно, что при использовании анальгетиков возникает феномен «анальгетической личности», при котором пациент, не чувствуя боли, перегружает движениями пораженные параартикулярные структуры. Это вызывает мышечный спазм, спазм кровеносных сосудов, что усиливает ишемию параартикулярных тканей с нарушением метаболизма в них, болевые контрактуры, перевозбуждение ЦНС, ухудшает контроль за состоянием пациента.
Акценты в лечении
При подходе к лечению ППС автор основывался на нескольких положениях.
1. Боль при ППС, являющаяся ведущим симптомом и причиняющая мучительные страдания, требует скорейшего лечения. Эффективное купирование болевого синдрома является первоочередной задачей фармакотерапии ППС, т.к. боль является одним из наиболее тягостных ощущений, определяющих тяжесть страданий и изменение качества жизни пациента. Быстрота достижения и стойкость анальгетического эффекта относятся к основным критериям оценки адекватности лечения – по крайней мере, с точки зрения больного [15].
2. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не просто желательно, но определенно показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающим боли, связанные с острым или хроническим поражением опорно–двигательного аппарата. Их отличают хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, доступность и удобство применения [16].
3. НПВП имеют несомненные преимущества перед другими классами анальгетиков. По сравнению с опиоидами современные НПВП исключительно редко вызывают серьезные осложнения со стороны ЦНС, к ним не развивается привыкание, а потому они не имеют каких–либо формальных ограничений для выписки и приобретения.
4. Необходимо помнить, что и лечебный эффект, и переносимость различных НПВП у каждого пациента индивидуальны, при их назначении необходим персональный подход с оценкой как эффективности, так и побочных действий применяемого лекарственного вещества.
5. Хорошо известно, что основное фармакологическое действие НПВП связано с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ)–2, фермента, стимулирующего синтез важнейших медиаторов боли и воспаления – простагландинов. Осложнения, возникающие при приеме НПВП (прежде всего со стороны желудочно–кишечного тракта), традиционно связываются с подавлением «физиологической» формы ЦОГ – ЦОГ–1, играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в том числе защитного потенциала слизистой оболочки [17]. Тем не менее ЦОГ–1 также принимает участие в процессе развития воспаления, и поэтому подавление ее активности может рассматриваться как положительный момент.
В нашем отделении было проведено лечение 20 больных с различными вариантами ППС. Среди пациентов было 6 мужчин, 14 женщин, средний возраст 58,6±9,5 года, давность заболевания 2,6±2,3 года. Группу больных ППС составили пациенты с теномиозитом надостной мышцы - 12 человек, теномиозитом подлопаточной мышцы – 7 человек, бурситами – 5 человек, капсулитами – 2 человека. У части больных отмечалась сочетанная патология. Пациентам назначался перорально Ксефокам в дозе 8 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. На фоне данного лечения другая терапия не проводилась, кроме рекомендаций по режиму.
Выбор для лечения препарата Ксефокам (лорноксикам) основывался на том, что его анальгетические свойства обусловлены сбалансированной ингибицией как ЦОГ–1, так и ЦОГ–2 с комплексным подавлением продукции провоспалительных простагландинов, а также торможением образования интерлейкина–6 и синтеза индуцибельного оксида азота. Кроме того, за счет стимуляции выработки эндогенного динорфина и эндорфина под влиянием Ксефокама активизируется антиноцицептивная система, что также обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома. В ряде случаев анальгетическая активность препарата сопоставима с таковой у опиоидных анальгетиков, в связи с чем препарат может быть использован при лечении умеренной и сильной боли. При пероральном применении отмечается быстрая абсорбция препарата. В отличие от других оксикамов, Ксефокам обладает коротким периодом полувыведения (3–5 ч), что объясняет крайне низкую вероятность кумуляции препарата и снижает риск его передозировки, а также обеспечивает возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках.
Противовоспалительные и анальгетические свойства Ксефокама отмечены в клинических исследованиях при лечении остеоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, болей в нижней части спины. Результаты одного из исследований свидетельствуют об эффективности и хорошей переносимости длительного (12–недельного) применения Ксефокама (12 мг/сут.) у пациентов с ревматоидным артритом [18]. Выраженный анальгетический эффект препарата был подтвержден уменьшением количества болезненных суставов и снижением индекса Ричи к концу терапии. Противовоспалительный эффект Ксефокама проявился в достоверном снижении числа воспаленных суставов и уменьшении вдвое ощущения скованности суставов. Также на фоне терапии отмечена выраженная положительная динамика функциональной активности пациентов. Побочные эффекты за период наблюдения были отмечены лишь у 3 (12%) из 25 больных в виде гастралгий и тошноты (стандартные побочные реакции, отмечаемые при приеме всех препаратов группы НПВП), что в 2 случаях послужило причиной отмены препарата. Случаев изъязвления слизистой оболочки желудка, повышения артериального давления и задержки жидкости не было.
По данным L. Frizziero с соавт., длительное применение Ксефокама в средней терапевтической дозе (8–16 мг/сут.) предотвращает обострение суставного синдрома у больных ревматоидным артритом и при этом не приводит к развитию серьезных побочных эффектов [19]. Хороший эффект продемонстрировал Ксефокам и при лечении остеоартроза. Анальгетический эффект Ксефокама при использовании его в дозе 12 и 16 мг/сут. оценен пациентами с остеоартрозом как «хороший» и «отличный» в 80–89% случаев [20,21].
В нашем случае на фоне лечения Ксефокамом у значительного большинства пациентов улучшилось самочувствие, что выражалось в повышении настроения, уменьшении раздражительности и нормализации сна – прежде всего за счет уменьшения приступов ночных болей. При приеме Ксефокама боль постепенно уменьшилась с 81,3±9,8 до 23,4±5,6 мм по ВАШ. Угол подъема руки в плечевом суставе на фоне лечения Ксефокамом увеличился с 62,8±11,7° до 153,6±9,7°. По окончании лечения Ксефокамом значительное улучшение состояния отметили 13 больных, улучшение – 6 больных, отсутствие динамики – 1 пациент. Отрицательная динамика не выявлена.
При лечении Ксефокамом один больной с артериальной гипертонией отмечал повышение артериального давления, не требовавшего дополнительной медикаментозной коррекции, и не связывал его повышение с приемом Ксефокама. У одной больной были явления диспепсии в первые дни приема препарата, прошедшие самостоятельно и также не связываемые пациенткой с приемом лекарства. Других случаев осложнений и ухудшения течения заболевания на фоне терапии Ксефокамом не было.
Таким образом, при назначении больным, страдающим ППС, 10–дневного курса Ксефокама отмечено его положительное действие, проявившееся в уменьшении болевого синдрома, увеличении объема движений в суставе, улучшении психосоматического статуса. Результаты использования Ксефокама позволяют констатировать его хорошую переносимость и клиническую эффективность у больных с различными вариантами периартрита плечевого сустава.

Литература
1. Smith D L., Campbell S.M. Painful shoulder syndromes. Diagnosis and management // J. Gen. Intern. Med. 1992. Vol. 7. Р. 328–339.
2. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности – к конкретным нозологическим формам // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 2. С. 15–20.
3. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром «плечо–кисть». Казань: изд–во Казанского ун–та, 1979. 310 с.
4. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. С. 411–428.
5. Заболотных И.И., Заболотных В.А. Болезни суставов в пожилом возрасте. СПб.: Петрополис, 2000. 144 с.
6. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов / Пер. с англ. А.Г. Матвейкова. Мн.: Тивали, 1993. С. 63–74.
7. Федорова Н.Е. Бурсит // Медицинская помощь. 1995. № 1. С. 19–21.
8. Hulstyn M.J., Weiss A.P.С. Adhesive capsulitis of the shoulder // Orthop. Rev. 1993 (Apr). P. 425–433.
9. Neer C.S. Impingement lesions // Clin. Orth. 1983. Vol. 173. P. 70–77.
10. Беленький А.Г. Субакромиальный (impingement) синдром // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 8 (232). С. 545–547.
11. Priolo F. Bone and joint imaging in rheumatic and orthopedic diseases. Milan, GPAnet S.r.l., 2002. 378 c.
12. Musculoskeletal ultrasound. Anatomy and technique Ed. by J. O’Neill. Springer, 2004. P. 117–132.
13. Practical musculoskeletal ultrasound. Ed. by E.G. McNally. Oxford.: Churchill livingstone, 2005. P. 43–84.
14. Diagnostic imagining, orthopedics. Еdit. by D.W. Stoller 1st ed. Salt Lake Sity: AMIRSYS Inc, 2004. P. 203–223.
15. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 25. С. 1769–1777.
16. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата. Справочник практического врача. 2007. Т. 5. № 5. С. 13–17.
17. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxigenase–2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti–inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 132. P. 134–143.
18. Балабанова Р.М., Асеева Э.М., Каратеев А.Е. и др. Опыт длительного применения лорноксикама (Ксефокама) в комплексной терапии ревматоидного артрита // Клиническая фармакология и терапия. 2001. Vol. 10 (1). Р. 78–81.
19. Frizziero L., Focherini M.C., Valentini M., Reta M., Rocchi P. Long term study on the efficacy and safety of lornoxicam in rheumatoid arthritis // Minerva Med. 2002. Vol. 93(4). Р. 315–320.
20. Berry H., Bird H.A., Black C., Blake D.R. et al. A double blind, multicentre, placebo controlled trial of lornoxicam in patients with osteoarthritis of the hip and knee // Ann Rheum Dis. 1992. Vol. 51(2). Р. 238–242.
21. Kidd B., Frenzel W. A multicenter, randomized, double blind study comparing lornoxicam with diclofenac in osteoarthritis // J. Rheumatol. 1996. Vol. 23(9). Р. 1605–1611.