Диагностический поиск: клинико-анамнестические маркеры

Диагностика сенсибилизации к клещам домашней пыли регламентируется пошаговым алгоритмом, обеспечивающим персонализированный подход: анализ анамнестических данных, клиническое обследование и аллерготестирование (in vivo и/или in vitro), подтверждающее сенсибилизацию [135,137].

1. Анамнез устанавливает причинную связь прямого воздействия бытовых аэроаллергенов и появления клинических симптомов аллергии. Однако подтверждение клещевой сенсибилизации аллергоанамнезом нередко вызывает трудности в сравнении с гиперчувствительностью к другим видам аллергенов ввиду меньшей очевидности взаимосвязи, а часто - отсутствия должной настороженности к данному аллергену как со стороны врача, так и со стороны пациента, особенно при хороших жилищных условиях. Тем не менее, обычно аллергические проявления беспокоят в периоды увеличения контакта с клещом домашней пыли и росте его концентрации в зоне дыхания, например, в постели в ночные часы и утром при пробуждении, во время уборки квартиры, пребывании в старых домах и «захламленных» помещениях. Напротив, при элиминации домашних аллергенов – смене жилья, отъезде в отпуск, госпитализации, как правило, наблюдается улучшение самочувствия [128]. Симптомы могут проявляться круглогодично и обостряться сезонно в период активного размножения клещей, обыкновенно отставая на один месяц от пика популяционного роста. Долговременная и постоянная экспозиция пылевых аллергенов провоцирует перманентное воспаление в дыхательных путях аллергика и повышает восприимчивость к бактериальным и вирусным инфекциям, которые, в свою очередь, усугубляют течение респираторной аллергии. Одновременно и частые ОРВИ сами могут играть роль триггера, вызывая неспецифическую воспалительную реакцию, и, повышая проницаемость тканевых барьеров, способствуют стойкой фиксации клещевых аллергенов на слизистой оболочке. В итоге, облегчается сенсибилизация и модуляция первичного иммунного ответа. Так замыкается «порочный круг» (circulus vitiosus) взаимной провокации. Стоит заметить, что нередко проявления аллергических заболеваний воспринимаются родителями и врачами как обострения «простуды» (несмотря на течение без повышения температуры тела и отсутствие признаков инфекционного процесса) и ошибочно фиксируются в документах ребенка в виде повторных диагнозов ОРВИ, более того –регулярно проводятся курсы антибиотикотерапии.

При сборе аллергологического анамнеза у пациента с клещевой аллергией немаловажно обратить внимание на возникновение перекрестных реакций: пищевых (на блюдо из содержащих хитин - крабов, раков, креветок, кальмаров, устриц, улиток, лангустов, омаров, лобстеров, или в результате случайного приема зараженной клещами пищи), инсектных респираторных и эпидермальных (на контакт с тараканами, насекомоядными рептилиями и рыбками). Чрезвычайно интересен факт одновременного развития аллергических заболеваний у хозяев и их домашних животных, содержащихся в городских квартирах (кошек, собак, черепах и т.д.), которые наравне со своими владельцами подвергаются воздействию вредоносной домашней пыли с представителями семейства Pyroglyphidae и приобретают общие с человеком заболевания - атопический дерматит обнаруживается у 10% домашних собак, у кошек нередко проявляется бронхиальная астма [138,139].

Интересно, что пациенты с аллергией на клещей нередко демонстрируют реакции крапивницы и ангиоотека на прием НПВП. В этой связи, в 1997 году Sánchez-Borges  M. и соавт. предложили новую «аспириновую триаду»: аллергический ринит, повышенная чувствительность к аспирину\НПВН и тяжелые реакции на пищевые продукты, зараженные клещами [140]. В подтверждение сказанному, ученые недавно выявили способность экстрактов клещей к ингибированию циклооксигеназы-1 in vitro, а у пациентов с клещевой сенсибилизацией и непереносимостью аспирина методом масс-спектрометрии обнаружили повышенную частоту соседства «атопических меток» с локусом гена, кодирующего фермент лейкотриен-С4-синтетазу (LTC4S), ответственную за синтез цистеиновых лейкотриенов, участвующих в качестве медиаторов в анафилаксии. 

Не менее любопытен факт признания необычайно распространенных повсеместно (особенно в детстве) гельминтозов важными адъювантами растущей IgE-сенсибилизации к клещам домашней пыли, поскольку продукты гельминтов обладают мощными иммуностимулирующим и иммуносупрессивным эффектами, способствуя стимуляции T2-ответов и сенсибилизации к глутатионтрансферазе клещей вследствие перекрестной реактивности с гомологами паразитов [141]. Вопреки сложившемуся мнению, эпидемиологические исследования показали, что соблюдение строгих гигиенических мер, снижая бремя паразитозов, одновременно повышают IgE-чувствительность к аллергенам, а регулярная дегельминтизация сопровождается увеличением в популяции частоты IgE- гиперреактивности к клещам домашней пыли; более того, повторное заражение после дегельминтизации усиливает гельминт-индуцированную реакцию T2-типа [142]. 

Еще один интересный феномен - учеными экспериментально обнаружена и описана кросс-реактивность по связыванию противоклещевых IgE-антител к домашней пыли со специфическими IgG-антителами с структурно сходными детерминантами, индуцируемыми чесоточными клещам. Важность этой проблемы с недавнего времени повысилась ввиду иммиграции значительной части коренного населения из эндемичных географических регионов, где чесоточные клещи широко распространены [143]. Впрочем, Mueller GA и соавт. (2015) сообщают о возможности дифференцирования перекрестной сенсибилизации от ко-сенсибилизации к аллергенам клеща, таракану и аскариде методом высокоточной молекулярной диагностики ввиду невысокой идентичности между гомологичными аллергенными белками [144]. 

2. Клиническая картина. Клещевая сенсибилизация способна вызывать респираторную, контактную и пищевую аллергию, проявляя яркий клинический полиморфизм. У сенсибилизированных пациентов может развиться аллергический риносинусит (с заложенностью и выделениями из носа, чиханием и зудом), аллергический конъюнктивит (с покраснением глаз и слезотечением), бронхиальная астма (со спастическим непродуктивным кашлем, экспираторной одышкой и свистящими хрипами в легких), экзогенный аллергический альвеолит (при вдыхании пыли с органическими компонентами и\или со спорами грибов), синдром Леффлера (с эозинофильными легочными инфильтратами), могут проявиться атопический дерматит\экзема, крапивница и ангиоотеки. Более того, высказывается предположение о роли клещевых «суперантигенов» с образованием повреждающих сосуды циркулирующих иммунных комплексов, с развитием болезни Кавасаки [145]. Не менее серьезно поражение барьерных покровов и внутренних органов свободно живущими клещами домашней пыли с возникновением неаллергических акариазов. При этом, как свидетельствует практика, неспецифичность клинических симптомов и частое пересечение с другими проявлениями заболевания, неизбежно приводят к ошибочному диагнозу или упущенной диагностике. На сегодняшний день проблема акариазов у человека является малоизвестной и слабоизученной с минимумом публикаций в медицинских журналах. Вместе с тем, акариазы весьма разнообразны - акародерматиты (кожные папулезные высыпания «на укусы» клещей), поражения ушей (наружный отит - отоакариаз), слизистых оболочек глаз (увеит - офтальмоакариаз), ноздрей, гортани, трахеи, бронхов, системные и глубокие органные расстройства: легких (по типу бронхита - акариаз легкого), кишечника (боли и диарея, дуоденальные язвы - кишечный акариаз), мочеполовой системы (уринарный и вагинальный акариазы). Важным патогенетическим отличием является развитие заболевания при условии выживания случайно внедрившихся особей клещей в слизистом слое и\или глубоких тканях - так называемое, «неспецифическое, непаразитическое вторжение», при этом в пораженной зоне (в мокроте, на коже, в моче) находят живых клещей и их яйца! Высказывается мнение, что выделяемые пылевыми клещами протеолитические ферменты (в их числе, основной белок Der p 1) разрушают базальную мембрану поверхностных клеток слизистой оболочки (дыхательных, мочевых путей) и проникают в рыхлые соединительные ткани, мелкие кровеносные сосуды, образуя локализованные язвы. Таким образом клещи формируют для себя питательный субстрат и одновременно повышают проницаемость эпителия (дыхательного, в частности) для клещевых белков, чем провоцируют развитие клещевой сенсибилизации [146].        

Клинические проявления аллергии к амбарным клещам зафиксированы в исторических названиях болезни – «аллергия на амбар», «бакалейная чесотка», «астма и экзема булочников», «астма мельников», «ванилизм», «чесотка продавцов колониальных товаров», «копровая чесотка», «сенная чесотка» и другие. Аллергия на клещей-хранения тесно связана с тропическим климатом и профессиональной деятельностью, потому часто обнаруживается у фермеров Европы в регионах с влажным континентальным климатом. Однако, аллергические симптомы могут проявляться и у обычных городских жителей при проживании (даже в прошлом; риски выше почти в 5 раз!) во влажных жилищных условиях. Коварное патологическое воздействие амбарных клещей на человека может сказаться при попадании зараженных пищевых припасов в сферу общественного питания вследствие нарушения контроля за продажей продовольствия, или неоправданном пренебрежении средствами индивидуальной защиты (маски, респираторы, защитные кремы) при работе в пыльных помещениях, или при отсутствии надежной герметизации оборудования и условий складирования сена, зерна и других сельскохозяйственных продуктов, когда резко возрастает общая клещевая зараженность помещений (до 148 клещей/0,1г пыли) [147].   

Представляет практический интерес удивительная термостойкость клещевых аллергенов. Употребление атопиками пищи, приготовленной из старой пшеничной муки, загрязненной клещами Dermatophagoides pteronyssinus и farinae, Blomia tropicalis (свыше 500 экз/г муки или более 1мг аллергена), может вызвать оральнуюанафилактическую реакцию (оral мite аnaphylaxis). Обычно это связано с потреблением в пищу блинов, именно потому данный синдром вошел в историю аллергии как «блин-синдром» или «синдром блинчика» (Pancake Syndrome). Впервые подобная тяжелая оральная анафилаксия, развившаяся у пациентов с респираторной аллергией на клещевые аллергены, поступившие с термически обработанной пищей, была описана в 1993 году Erben et al. [148]. Типично появление системных аллергических симптомов в виде одышки, ангиоотека и ринореи через 10 минут (реже позже - 240 минут) после еды – быстро, ввиду моментального поглощения терморезистентного аллергена через поврежденную клещевыми ферментами слизистую оболочку кишки. Практически аналогичная клиническая картина тяжелой анафилаксии задокументирована на массивное оральное поступление клещей, содержащихся в сухофруктах, сухих семенах, сыре, кукурузных лепешках и поленте, пицце, макаронах, салями [149,150,151,152]. Наконец, в довершение всего, в специальной литературе имеются единичные сообщения о синдроме внезапной детской смерти, вызванном аллергической реакцией немедленного типа на пероральное воздействие аллергенов пылевого клеща. Следует заметить, что в дифференциальной диагностике помогает аллерготестирование с регистрацией в данной ситуации положительной гиперчувствительности исключительно к клещам домашней пыли, а не пищевым аллергенам. При этом, микроскопическое исследование выявляет загрязнение продуктов питания преимущественно клещами таксонов Dermatophagoides farinae и pteronyssinus, Tyrophagus putrescentiae [146]. 

Таким образом, последовательный анализ клинико-анамнестических данных помогает выявить у пациента разнообразные проявления клещевой сенсибилизации и мотивировать к продолжению диагностического обследования аллерготестированием (in vivo и/или in vitro).

Аллерготестирование: этапы, методы, оценка.

Аллергологическое исследование является важным инструментом выявления сенсибилизации при диагностике аллергических болезней. Методы аллергодиагностики постоянно совершенствуются. Установление персонального сенсибилизирующего профиля к аллергенам домашней пыли у пациентов с атопией осуществляется in vitro и\или in vivo, определяются индивидуальные аллергены, применяются скрининговые панели и модули, компонентная (молекулярная) диагностика.   

1.Кожное тестирование – скарификационные и прик-тесты, реже - капельные, внутрикожные, аппликационные - выявляют in vivo IgE-зависимые реакции немедленного типа. В РФ чаще проводят скарификационные* тесты – технически несложный и недорогой метод. Кожный скрининг является наглядным методом полуколичественной оценки уровня сенсибилизации пациента. Специфичность и чувствительность кожных тестов вариабельны - в каждом индивидуальном случае зависят от возраста, массы тела и состояния барьерной функции кожи. Исследование проводится в период ремиссии аллергического заболевания и имеет ряд противопоказаний со стороны соматической патологии - острые или обострение хронических заболеваний, аутоиммунные, онкологические, кожные, нервные, психические и эндокринные болезни. Во избежание ложных результатов важно четко соблюдать технику тестирования, иметь информацию о фармакотерапии пациента и не забывать отменять антигистаминные препараты до проведения планируемого диагностического обследования. Проведение тестов у детей раннего возраста ограничено болезненностью, допустимой при использовании манипуляционной иглы или копья скарификатора, и лимитом необходимой для тестирования поверхности кожи (предплечье, бедро, спина). Кроме того, согласно современным рекомендациям проведение исследования целесообразно детям старше 6-ти-месячного возраста, ввиду необходимости адекватной оценки результата теста как «положительного» лишь при наличии папулы размером не менее 3 мм в диаметре. При тестировании аллергены могут быть сгруппированы в так называемые панели, каждая из которых включает наиболее распространенные в своем классе; клещи домашней пыли (два доминирующих вида – D. farinae и D. pteronyssinus) обычно включены в панель ингаляционных аллергенов, смешанную панель с пищевыми аллергенами и в педиатрическую панель. Для определения сенсибилизации к клещам хранения имеется специальная клещевая панель. Количество одновременно поставленных проб во время исследования ограничено до 20-25, поскольку контакт с причиннозначимым аллергеном может спровоцировать обострение аллергического заболевания или даже вызвать первичную сенсибилизацию у пациента.  Согласно Европейским руководствам, для кожных прик-тестов рекомендуется использовать панель из 18 аллергенов, в США число облигатных аллергенов вырастает до 50. Несмотря на незначительный риск развития системных реакций при кожном тестировании, исследователю всегда должны быть доступны средства для оказания неотложной помощи [153].  

*скарификационные (и прик-) пробы – техника: на обработанную этанолом кожу предплечья (бедра, спины) на расстоянии 2-3 см одна от другой наносятся капли контрольных растворов - 0,01% гистамин (положительный контроль), 0,9% натрия хлорид (отрицательный контроль) и по 1 капле (0,1 мл) исследуемых аллергенов (предельное количество - до 20-25 штук); через каплю раствора аллергена скарификатором (один ланцет - один аллерген) быстро и бескровно производится царапина длиной 5 мм или укол кожи (глубина 1 мм) специальным прик-ланцетом**; оценка реакции производится через 15-20 минут в единицах от 1 до 4 по наибольшему диаметру гиперемии (волдыря): 1 - волдырь 2-3 мм, гиперемия; 2 - волдырь 4-5 мм, гиперемия; 3 - волдырь 6-10 мм, гиперемия или волдырь 6-10 мм с псевдоподиями, гиперемия; 4 - волдырь более 10 мм, гиперемия или волдырь более 10 мм с псевдоподиями, гиперемия. Преимущества прик-тестирования – высокая техническая стандартизация, минимальная травматичность, меньший расход аллергенов.

**ланцеты для кожного тестирования производят из металла или пластика, выпускают в дизайне, облегчающем манипуляции повреждения кожного покрова - с различной длиной центрированной \ децентрированной пики; с пятью концентрически расположенными в наконечнике микроиглами с возможностью предварительного внесения в их колпачок аллергенов; ротационные для прик-тестирования.

2. Исследование уровней специфических IgE-антител - in vitro - в РФ проводится с 1967 года; используются автоматизированные методы RAST, REAST, MAST, иммуноблоты; иммуноферментные тест-системы (лизатные, рекомбинантные, пептидные), ИФА-диагностикумы с моно- и поликлональными антителами; хемилюминесцентный и хемифлюоресцентный скрининги. Ввиду необходимости проведения большого количества однотипных микроанализов в настоящее время методики полностью автоматизированы, широко распространена значительно снизившая себестоимость исследования технология биочипов. Противопоказаний к лабораторной аллергодиагностике in vitro практически не существует - метод безопасен для пациента ввиду отсутствия контакта с аллергеном. Технология не ограничивает количество одновременно тестируемых аллергенов, применяется для диагностики в любом возрасте и на разных этапах течения аллергического заболевания, причем итог исследования не зависит от приема медикаментов и наличия кожных проявлений. Вместе с тем, возможность количественной оценки повышает объективность анализа, в то время как результат четко коррелирует с данными кожного тестирования [154]. Тем не менее, процедура взятия крови из вены в детском возрасте является стрессовой ситуацией с допустимым шансом получения ограниченного объема сыворотки, недостаточного для планируемого исследования. Именно поэтому педиатрический диагностический поиск следует продумывать с включением минимально необходимого количества аллерготестов. В состав диагностического набора широко используемых стандартных панелей обычно включены аллергены клещей домашней пыли видов Dermatophagoides (pteronyssinus, farinae) и клещей хранения, а также таракана, микрогрибов, эпидермиса животных и другие. Необходимо заметить, что исследование in vitro приоритетно для диагностики аллергии грибковой и бактериальной, поскольку выявление подобной сенсибилизации кожным тестированием требует исключительно высокотехничного внутрикожного введения этих аллергенов. В этой связи, для полноты представления об индивидуальном спектре сенсибилизации целесообразно сочетать возможности исследования in vitro и in vivo.    

Удобным инструментом полуколичественного определения специфических IgE, соответствующим международным стандартам, является иммуноферментный экспресс-анализ Allergodip-тестирование (Omega Diagnostics): не требуя дополнительного оборудования, непосредственно в кабинете врача сыворотка больного наносится на тест полоски с фиксированными на ней аллергенами и положительным\отрицательным контролями; полученный результат (в зависимости от уровня содержания причинных антител) сравнивают по окрашиванию с контрольной цветовой шкалой, определяя для каждого аллергена значение классов от 0 до 4. Диагностическая специфичность анализа 100%, чувствительность <97,5%. 

3. Компонентная диагностика (Component-resolved diagnostic, CRD, CR-диагностика - термин предложен австрийским исследователем R.Valenta) является "золотым стандартом", точность и специфичность которого обеспечена использованием аллергенов, приготовленных в виде структурно определенных индивидуальных молекул: рекомбинантных (recombinant allergens) или выделенных эпитопов из натурального сырья (natural allergens). Определение значимых видоспецифичных и перекрестно-реактивных маркеров проводится in vitroиммунохимическим методом на коммерческой системе ImmunoCAP ISAC («Phadia AB», Швеция, 2007) с помощью биочипов, содержащих одновременно 112 компонентов из 51 источника. Недавно в рамках проекта«Механизмы развития аллергии» (MeDALL) была разработана специальная микропанель с клинически наиболее важными аллергенами, куда вошли и клещевые - Der p 1, 2, 4, 5, 7, 10, 11, 14, 15, 18, 21 и 23). Выгода инновационной методики заключается в малом количестве сыворотки крови, необходимом для обнаружения очень низких концентраций специфических IgE-антител, и в широком ассортименте одновременно исследуемых аллергенов (смесей аллергенов/аллергокомпонентов). CRD позволяет идентифицировать мажорные и минорные аллергены, перекрестную реактивность, расшифровывать поливалентную сенсибилизацию и строго подбирать больных и аллергены для АСИТ. Благодаря мощным инструментам для скрининга сывороточной IgE-реактивности компонентная диагностика позволяет определять индивидуальные профили сенсибилизации, ко-сенсибилизации к видоспецифичным и перекрестно реагирующим компонентам аллергена – иначе говоря выставить «молекулярный диагноз». Более того, предполагается возможность прогнозирования рисков развития анафилактических реакций и тяжелого течения болезни, отследить расширение спектра сенсибилизирующих аллергенов. Наконец, высокоточное исследование позволяет планировать персонализированное лечение согласно профилю гиперчувствительности и профилактику IgE-опосредованной аллергии [155-160].

В практической медицине аллергодиагностика клещевой сенсибилизации обычно проводится поэтапно:

I этап - определение специфических IgЕ-антител к D. pteronussinius и D. farinae; в случае обнаружения детектируемых значений - уровень специфической сенсибилизации 2 класса и выше, что соответствует количественным показателям от 0,7 до 3,5 МЕ/мл – результат оценивается как положительный и обследование продолжается*.

II этап - определение антител к мажорным (Der p 1, Der p 2, Der p 23, Der f 1, Der f 2), минорным или другим специфическим видовым аллергенам.

* Ответы, которые индуцируют менее 3,5 МЕ/мл IgE-антител, обычно не связаны с заболеванием и должны быть исследованы на перекрестную реактивность к другим аллергенам и антигенам инфекционных агентов [125]. Концентрация IgE выражается в МЕ/мл или кЕ/л (kU/l), 1 МЕ/мл соответствует 2,4 нг (ВОЗ, 1968). Результат может содержать пометку об исследуемом субстрате: E = экстракт аллергена (аллерген в смеси), M = молекулярный аллерген – тогда в единицах измерения появится буква «А» или «а» -  kUA/L или kUа/l. В норме уровень общего IgE составляет менее 0,001% от всех иммуноглобулинов сыворотки крови.

В оценке полученных результатов CR-диагностики используется разделение на классы сенсибилизации согласно референсным значениям, рекомендуемым производителем тест-системы. Так, уровень антител sIgE считается диагностически незначимым (0 класс) при концентрации 0,01-0,34 кЕ/л; уровень антител соответствует слабой сенсибилизации (I класс) при концентрации антител, равной 0,35-0,69 кЕ/л; при концентрации антител 0,7-3,49 кЕ/л сенсибилизация пациента считается умеренной (II класс); концентрация антител 3,5–17,49 кЕ/л соответствует среднему уровню сенсибилизации (III класс), 17,5–49,9 кЕ/л - высокому уровню (IV класс), 50–99,9 кЕ/л – очень высокому уровню (V класс), более 100 кЕ/л - предельно высокому уровню сенсибилизации (VI класс). Следует иметь в виду, что IgЕ-антитела являются цитофильными, основное расположение которых не в крови (сосудистом русле, откуда производится забор крови для исследования), а в тканях, поэтому уровень их содержания в исследованиях in vitro лишь приблизительно соответствует истинному уровню сенсибилизации

Диагностические аллергены: стандартизация и эквивалентность

С диагностической (и лечебной) целью ВОЗ рекомендует использовать препараты безопасные, качественные, высокоспецифичные, антигенно чистые, иными словами - лишенные побочных компонентов и перекрещивающихся антигенных детерминант [161-163]. В практической медицине применяют очищенные диагностические аллергены, классифицируемые по происхождению: экстракты из натуральных источников-продуцентов (природные матрицы, биосубстраты), рекомбинантные (клонированные методом генной инженерии высокочистые белковые молекулы с сопоставимой с природной иммунологической активностью) или синтезированные пептиды; по степени сенсибилизирующей способности (связывания аллергенспецифичных IgE) – главные (мажорные) (≥50%) и минорные (<50%). 

Диагностические экстракты. Производство диагностических (и терапевтических) аллергенов было организовано в СССР основателем современной отечественной аллергологии академиком А.Д. Адо. В наши дни биотехнологическое производство позволяет получить высокочистые аллергенные экстракты, содержащие лишь одну фракцию аллергенного белка. Диагностические экстракты аллергенов из домашней пыли и клещевые аллергены согласно действующему лабораторному регламенту в Российской Федерации изготавливают два предприятия - АО «Биомед» им. И.И. Мечникова (Москва) и НПО «Микроген» («Аллерген», Ставрополь). Получение нативного клещевого аллергена экстрагированием из природного биосубстрата – старый и весьма сложный технологический процесс. Исходным сырьем (после определения видовой принадлежности) является культура клещей D. pteronissinus или D. farinae совокупно с субстратом культивирования в лабораторных условиях или собранная в естественных местах образования домашняя пыль. Ее обезжиривают, порциями измельчают лабораторным миксером со стеклянным порошком (или ультразвуковыми приборами) для разрушения природной матрицы (дезинтеграция), затем длительно настаивают в растворителе - гидрокарбонате аммония (экстракция); надосадочную жидкость сливают и подвергают очистке, центрифугируя и каскадно фильтруя через сохраняющие структуру термолабильных веществ бактериальные фильтры (диализация); далее стерилизуют, стабилизируют, добавляя формальдегид, и высушивают (лиофилизация). Вслед за тем, препарат стандартизуется на соответствие эталону (однако только для аллергенов группы 1 и/или группы 2), проходит микробиологический (посев на питательные среды) и токсикологический (индикация рН среды, в норме ≈7.0) контроли и биологическое тестирование in vivo (оценка местной реакции на разведения аллергена данной серии у добровольцев с положительными пробами на пылевых клещей). Качественный и количественный состав четко указывается на этикетке коммерческой серии готового препарата. Однако, несмотря на жесткую этапность изготовления и контроль выпуска продукции, очевидно, что самой технологией производства аллергенных экстрактов заложены вполне ожидаемые существенные различия в свойствах конечных продуктов, тесно связанные с качеством и нестабильностью исходного сырья, трудностью выделения химически чистого действующего антигена без неиммуногенного балласта (метод допускает присутствие до 1% любых посторонних примесей в исследуемом образце), сложностью способов очистки ввиду выделения антигеннесущих компонентов из суммарной клещевой массы вкупе со средой культивации, наконец, играет роль отсутствие единых требований к используемым растворителям, способам хранения и транспортировки на этапах изготовления [164,165]. Итогом сказанного является возможная неоднородность состава и вариабельность концентрации аллергенов в разных последовательных сериях природных экстрактов с чрезвычайным разнообразием иммунологической активности диагностического препарата. Именно по этой причине диагностическая (и терапевтическая) эффективность (и безопасность) нативных экстрактов обеспечивается стандартизацией аллергенов и контролем качества готового продукта. Вследствие этого современная практика возлагает большие надежды на новые биотехнологии клонирования белковых молекул, позволяющие получать высокочистые аллергены, содержащие одну обособленную фракцию рекомбинантного белка с иммунологической активностью, сопоставимой с природными аналогами. Ожидается, что их внедрение и повсеместное использование существенно облегчит стандартизацию аллергенных препаратов с точным количественным определением главных аллергенов в производственных партиях лекарственных форм, а значит - повысит специфичность и информативность аллерготестирования [166,167]. 

В настоящее время стабильность и постоянство композиции в каждой серии экстракта гарантируется производителем и контролируется на стадиях производства внутренними референсными стандартами IHRS (In House Reference Standard), что в обязательном порядке отражается в маркировке препаратов [168,169]. Стандартизация экстрактов аллергенов базируется на определении биологической активности посредством способности связывания комплекса АГ-АТ in vivo (кожные пробы) или in vitro (вестерн- и IgE-иммуноблоттинг, ИФА, PACT, ИЭФ перекрёстный и ракетный, радиоиммуноэлектрофорез,  изоэлектрофокусирование и другие). Солидарный переход с тестирования in vivo на тестирование in vitro требует создания единых международных единиц. К данному моменту универсальные интернациональные системы стандартизации и биоэквивалентности иммунной активности аллергенов, к сожалению, не разработаны; предложенная в 80-х годах Экспертным подкомитетом стандартизации при Международном союзе иммунологических обществ (WHO/IUIS) международная единица (International Unit, IU) биологической активности не получила широкого распространения. Очевидно, что сегодня стандартизация, определяющая методы, протоколы и единицы измерения иммунологической активности, крайне необходима для минимизации различий между разными производителями с целью обеспечения взаимозаменяемости препаратов. В США, Евросоюзе и России используются различные подходы к эталонированию, среди них:

-AU - аллергенные единицы (Allergy Units) - США, FDA (Food and Drug Administration) - единая система на основе национальных эталонных образцов; единица аллергии – это степень выраженности кожной реакции пациента in vivo, измеренная суммой ортогональных диаметров эритемы в мм в ответ на внутрикожное титрование аллергеном. 

-BU - биологические единицы (Biological Units) - Европа, ЕМА (European Medicines Agency) и ЕР (EuropeanPharmacopoeia) - каждая фирма-производитель создает частную систему стандартизации с собственными единицами аллергенной активности (IHRS); образцы оцениваются in vivo по степени выраженности кожной реакции при prick-тестировании в биоэквивалентных единицах дозы аллергена (1000 BU/мл эквивалентны кожной реакции на эталон-стандарт - раствор гистамина в концентрации 10 мг/мл).

- IR - индекс реактивности (Index of Reactivity) – Европа - аллергенный экстракт в 100 ИР/мл эквивалентен величине кожной реакции в среднем около 7 мм в диаметре (или площадью в 38,5 мм²) на prick-тест у пациентов с доказанной чувствительностью к используемым аллергенам (на выборке n=30). 

- PNU - единицы белкового азота (Рrotein Nitrogen Unit) - Россия - концентрация 0,00001мг белкового азота в 1 мл аллергена; специфическая активность аллергена оценивается in vivo кожными тестами (скарификация, prick-тест) на сенсибилизированных к конкретным аллергенам пациентах в сравнении с отраслевыми стандартами. Для конверсии показателей: 100 000 биологических единиц активности соответствуют дозе аллергена в PNU, вызывающей образование волдыря средним диаметром 7,94 мм; корреляция in vitro на практике не используется.   

В рамках реализации международного проекта «Сертифицированные эталоны (референсы) аллергенов для оценки качества продукции» (Certified References used for Allergen and Test Evalution, CREATE) стандартизация диагностических и лечебных аллергенов в Российской Федерации поднята при финансовой поддержке Европейского союза на уровень фармакопейных препаратов, и раздел «Аллергены» в 2015 году введен в Государственную фармакопею РФ (издание XIII) [168,170]. Однако путь включения лекарственных средств в статьи Европейской Фармакопеи весьма трудоемкий, и к настоящему моменту лишь единичные отечественные аллергопрепараты сумели его преодолеть. Контроль за соответствием стандартам лечебных и диагностических аллергенов в России возложен на Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича.  

Попутно следует заметить, что кроме упомянутых эталонов, стандартизирующих биологическую активность и практику применения аллергенов, в специализированной литературе встречаются локально используемые: биологическая аллергенная единица  - Biological Allergenic Unit  (BAU), единица активности АСИТ - Specific Treatment Unit (STU), единица активности РАСТ - Activity Units by RAST (AUR-Europe),единица эквивалента гистамина - HEP, единица для терапии экстрактом сенсибилизированных пациентов - Standartisation Quality (SQ-T или SQ-U), единица стандартного качества – Jednotek standardních kvality (JSK), единица специфической активности связывания IgG - SU (диагностическая - DBU и терапевтическая - TSU) и другие [162,167].

Помимо сказанного, стоит обратить внимание на проблемы импорта диагностических и терапевтических аллергенов (растительных, эпидермальных, инсектных, пищевых, грибковых), изготовленных зарубежными производителями других стран, имеющих уникальные биологические отличия фауны и флоры, являющиеся «местным сырьем» в производстве данных фармсредств. Именно потому в настоящее время приоритетным в области стандартизации аллергопрепаратов (экстрактов) является содержание универсальных для аллергиков «интернациональных» мажорных аллергенов в мкг/мл (µg/ml). К данному моменту разработаны и приняты международные сертифицированные референс-стандарты, унифицирующие количественный уровень главных аллергенов для клещей домашней пыли - Dermatophagoides pteronyssinus, 1897. Установлено, что в 100 IR референс-препарата клещей домашней пыли должно содержаться 25 мкг/мл Der p 1 и 16 мкг/мл Der f 1. Попутно заметим, что оптимальная концентрация основных аллергенов в разовой дозе (одна инъекция) большинства аллергенных вакцин, применяемых для АСИТ, лежит в диапазоне 5–20 мкг. Для определения чистоты очищенных аллергенов и распределения изоформ в экстрактах клещей при стандартизации диагностических и лечебных препаратов немаловажна и необходима доступность чувствительных аналитических тест-систем (масс-спектрометрия, ELISA) [2,167].

Интерпретация аллергологического скрининга, ожидаемая статистика

Трактовка аллерготестирования сложна, результаты не всегда коррелируют с клинической картиной и тяжестью заболевания, потому интерпретировать данные анализа сенсибилизации необходимо в контексте индивидуальной истории болезни. Несомненно, на результат аллерготестирования заметно влияет чувствительность выбранного метода исследования. Так, очевидным недостатком тестирования с помощью аллергенных экстрактов является неспособность различать первичную сенсибилизацию и иммунологическую перекрестную реактивность, в то время как компонентная диагностика, использующая широкий спектр очищенных природных и рекомбинантных аллергенных молекул, демонстрирует высокую точность дифференцируемых нюансов [121]. Именно наличием в диагностических экстрактах перекрестно-реагирующих молекул (паналлергенов) обусловлена высокая частота выявления поливалентной гиперчувствительности [171]. Важно понимать, что сенсибилизация (моно- или поли-) определяет фенотип аллергической болезни, при этом полисенсибилизация, сопряженная с мультиморбидностью, транслируется через частоту, стойкость и тяжесть аллергических симптомов [172].

Положительный результат аллергопробы свидетельствует о сенсибилизации к данному аллергену, но вовсе не указывает однозначно на его виновность в развитии (обострении) заболевания, тем более при наличии поливалентной аллергии. К тому же, среди аллергиков весьма широко распространена латентная сенсибилизация, не имеющая клинических проявлений у пациента на прямой контакт с причинно-значимым аллергеном, однако в перспективе высока объективная вероятность развития симптомов аллергической болезни.

Ложноположительный результат нередко связан с явлением перекрестной реактивности, как было сказано выше. При кожном тестировании мнимая позитивная оценка может быть следствием повышенной общей реактивности кожи, что сопровождается положительным результатом стартового контрольного, «заведомо отрицательного» теста на физиологический раствор, используемый для разведения всех диагностических аллергенов - в данной ситуации дальнейшее продолжение исследования бессмысленно ввиду прогнозируемого получения позитивного ответа со всеми испытуемыми образцами. Кроме того, ложную реакцию может дать местное неспецифическое воспаление вследствие технических погрешностей - глубокая травма кожного покрова при нанесении насечки. Наконец, на ложноположительный результат тестирования, в частности, к клещам домашней пыли, может повлиять «не чистый» антигенный состав коммерческих лечебно-диагностических препаратов с присутствием высоких концентраций плесневых грибов в питательной среде культур клещей [65,70].   

Отрицательный результат тестирования (при соблюдении правил проведения, показаний и противопоказаний)говорит об отсутствии гиперчувствительности организма к данному аллергену.

Ложноотрицательный результат возможен при кожном исследовании на фоне приема пациентом антигистаминных препаратов - в этом случае наблюдается отсутствие местной реакции на стартовый контрольный, «заведомо положительный» тест с гистамином (главным медиатором IgE-опосредованных реакций), что определяет нецелесообразность дальнейшего испытания; или при обследовании пациента сразу после системной аллергической реакции, особенно с кожными проявлениями, ввиду «истощения» кожно-сенсибилизированных антител; или при низком пороге кожной чувствительности; или при использовании нестандартизированных и/или нестабильных коммерческих аллергенных экстрактов. Ошибочный негативный ответ может быть получен при исходно сверхнизком уровне специфических антител, например, при обследовании детей младшего возраста; или при сенсибилизации к редким минорным аллергенам, не присутствующим в диагностическом препарате; допустима вероятность гиперчувствительности к аллергену, не представленному в узкой диагностической панели; или, наконец, возможен топический, ограниченный синтез искомых IgЕ-антител в зоне аллергического воспаления без системного увеличения содержания в кровотоке - феномен «энтопии» [173].  

По данным эпидемиологических исследований сенсибилизация к клещам домашней пыли в Центральной Европе занимает четвертое место после аллергенов пыльцы трав, березы и кошек [121] и является причиной около 21% всех аллергических болезней, при этом у больных атопическими заболеваниями диагностируется в среднем в 50-90% случаев [2,146,174,175]. Статистика в пересчете на население планеты прогнозирует клещевую сенсибилизацию у 1-2% жителей Земли (65–130 миллионов человек)! [26]. 

Не вызывает сомнений запуск бытовой сенсибилизации в раннем детском возрасте. Эта аксиома отражает максимальный риск поляризации иммунного ответа при тесном контакте с аллергеном в «иммунологическом окне» с перспективой развития аллергического заболевания в будущем, что подтверждается обнаружением у 46-76% школьников с уже верифицированным диагнозом бронхиальной астмы IgE-гиперчувствительности к клещам домашней пыли. Прогностический интерес представляет выявление значительного уровня латентной клещевой сенсибилизации, регистрируемой разными авторами в диапазоне 2,5-31%, а по другим данным она доходит до 80% в здоровой популяции [123,154,175]. Исследования демонстрируют зависимость уровня клещевой гиперчувствительности от географической широты местожительства, так в Европе она выявляется у 53% населения на юге и у 97% на севере, в то время как на американском континенте в южных и северных регионах подобной разницы не обнаруживается – практически одинаково по 56%. Многолетними динамическими наблюдениями доказано существенное влияние доминирующего акарокомплекса жилья на распространенность и структуру сенсибилизации населения в регионе. Поскольку в 90% образцов домашней пыли основным сенсибилизирующим компонентом практически повсеместно являются клещи Dermatophagoides pteronyssinus и farinae, сенсибилизация к ним доминирует в домашнем миксе. В средней полосе России за последнюю четверть века наблюдается изменение видовой гиперчувствительности к клещам данного рода с повышением сенсибилизации в 2,6 раза к D. farinae, отражающее актуальные тенденции клещевой зараженности домашней пыли; причем в Московском регионе регистрируется пятикратное ее снижение. [14]. Между тем, повышенная специфическая чувствительность к обитающим в домах клещам амбарно-зернового комплекса - B.  tropicalis, A. siro, G. domesticus, L. destructor и T. рutrescentiae - в Центральной Европе выявляется реже – у 10% населения, к тому же моновалентная встречается лишь в исключительных случаях (0,6%) в отличие от распространенной ко-сенсибилизации родом Dermathophagoides совместно с доминирующим видом клещей Blomia [123,174,176,177]. В Москве сенсибилизация к различным амбарным клещам у больных бронхиальной астмой колеблется от 6 до 30% [175, 178]. IgE-гиперчувствительность к тропическим видам клещей, особенно B. tropicalis, значительно варьирует от 12% до 96,7% даже в популяциях проживающих в жарком климате (Бразилия, Таиланд, Сингапур). Принципиально важной является независимая инициация гиперчувствительности одновременно разнообразными антигенами состава домашней пыли, что в итоге формирует поливалентную сенсибилизацию с частой регистрацией вместе с клещевой - к аллергенам животных (кошка, собака), плесени (Aspergillus, Cladosporium, Penicillium, Alternaria - от 2 до 30% аллергических больных), растительной пыльце и таракану [121]. Отмечена корреляция аллергенного диапазона сенсибилизации с профессиональной занятостью и миграцией населения. Обращает внимание весьма быстрое изменение спектра доминирующей сенсибилизации в различных регионах планеты, связанное не только с влиянием глобальных климатических перемен, но и масштабами повсеместной урбанизации жизни с катастрофическим сокращением обширных ранее сельскохозяйственных районов, «исчезновением» крупных человеческих сообществ, постоянно проживающих в сельской местности и занимающихся земледелием и животноводство.

 Заключение

Acari – биогенетическая супермодель. Перспективы вынужденного «соседства»

Всемирная организация здравоохранения с 1996 года активно воплощает в жизнь стратегический план борьбы с аллергией к пылевому клещу, генерируя научные исследования, продвигая унифицированные рекомендации и профилактические программы. [2]. Знаменателен основной смысловой посыл последнего Международного конгресса акарологов (XV, 2018) - «Акари: очень маленькие, но их невозможно отрицать!». В этом году состоятся два больших форума специалистов - в Окленде (Новая Зеландия) XVI Международный конгресс акарологов (ICA) и IX симпозиум Европейской ассоциации акарологов в Бари (Италия), где ведущие ученые продолжат обсуждать последние фундаментальные и прикладные исследования, включая поведение, биохимию и биологию, интегрированный и биологический контроль, экологию и эволюцию, морфологию и физиологию, систематику и таксономию разнообразного мира Клещей – все значимые достижения современной акарологии. Вопреки достигнутым глубоким познаниям в сфере строения, питания, условий обитания и образе жизни клещей, предпринимаемые усилия в противостоянии сторон явно не окупаются: растет видовое разнообразие и численность клещевых популяций в местах проживания людей и их интенсивная миграция с расселением в новых экологических нишах, на новых территориях, в малообитаемых регионах земного шара с экстремальными условиями жизни. Ширится область смежных прикладных дисциплин акарологии: фундаментальная, сельскохозяйственная, медицинская, ветеринарная, тем не менее параллельно растут многогранные естественнонаучные и практические проблемы, связанные с неизбежным экологическим взаимодействием людей с клещами. Вместе с тем, перспектива тесного симбиоза вынужденных биологических партнеров для человека выглядит весьма мрачно, и, хотя долгосрочные последствия недостаточно ясны, ученые прогнозируют стремительный рост клещевой сенсибилизации. Именно эти объективные обстоятельства подогревают неподдельный научный интерес к высочайшей жизнестойкости и проверенной вечностью адаптивной пластичности этих живых микроорганизмов. 

Широкая экспансия аллергии на планете является в первую очередь печальным результатом глобальных изменений окружающего мира. Воздействие агрессивных средовых факторов испытывают одновременно самые различные природные субстанции, являющиеся потенциальными аллергенами для человека (пыльца растений, споры микрогрибов, пылевые клещи) - это влечет за собой изменение их иммуногенных свойств, повышая сенсибилизирующую мощность. Домашние пылевые клещи чрезвычайно чувствительны к изменениям микроокружения. Прогнозируемая кардинальная трансформация среды обитания способна повлиять на естественный рост популяции клещей, плодовитость, выживаемость, изменить выбор мест расселения, переменить рацион питания, а значит – и метаболизм, гомеостаз, уровень экспрессии генов и выработку биохимически активных молекул в составе аллергенов. В перспективе – вполне вероятно увеличение производства аллергенов с агрессивной активностью, повышенной жизнестойкостью, возможно даже появление новых актуальных клещевых аллергенных компонентов. По данным Межправительственной группы экспертов по изменению климата планеты предвидится распространение тропической среды до высоких широт, что несомненно сместит ареал обитания клещей, неотвратимо увеличит диапазон популяционной численности и существенно изменит видовое разнообразие в окружении человека. В настоящее время в регионах с повышенной влажностью в пределах 200 км от побережья проживает почти половина людей в мире [2,3,179]. Потому, по всей видимости, воздействие пылевого клеща на человека и индуцированные «соседством» аллергические проблемы только увеличатся.

Изменение погодных условий уже повлияло на образ жизни людей: заставило «прятаться» и «тесниться» в помещениях, использовать кондиционирование воздуха, системы вентиляции и особые строительные материалы, способствуя клещевой культивации и увеличению времени их экспозиции. В популяции людей, подвергающейся сильному и постоянному воздействию домашней пыли, возможно распространение человеческих генотипов с закрепленной предрасположенностью к высокой клещевой IgE-чувствительности. Сегодня наукой уже определены подобные локусы генов в аллелях главного комплекса гистосовместимости и вне его, связанные с повышенной склонностью к сенсибилизации клещевыми аллергенами [2,3]. Однако «невидимым командиром генома», регулирующим активность генов, не изменяя первичную структуру ДНК, является более чувствительный к изменениям окружающей среды эпигеном [180,181]. Эпигенетическая передача сигнала реализуется тонкими молекулярными механизмами: метилированием ДНК, модификацией гистонов, ремоделированием хроматина и некодирующими микроРНК, контролирующими упаковку нитей ДНК, их репликацию и транскрипцию. Эпигенетические «метки», возникающие под давлением неблагоприятных факторов, в отличие от стабильных генетических мутаций, осуществляют временную корректировку генома, направленную на адаптацию, при этом информация пережитых средовых воздействий фиксируется в «иммунной памяти» в пределах жизни данного организма. Иначе говоря, эпимутации, определяя индивидуальный фенотип конкретного человека (особенности его здоровья), обратимы и могут исчезать у потомков, открывая перспективы на выздоровление. Тем не менее, молекулярные «метки» эпигенома, изменяющие экспрессию гена, все же способны поддерживаться в процессе митоза, передаваться из поколения в поколение, воспроизводиться и накапливаться в популяции [182]. Наукой обнаружены и активно изучаются различные эпигенетические мутации, в частности, играющие значимую роль, в наследовании предрасположения к аллергическим болезням. Более того, уже выявлены и прослежены клещ-индуцированные модификации эпигенетических паттернов клеток, детерминирующие сенсибилизацию клещами.    

XXI век презентовал человечеству много новых данных о сохранении и изменении генетической информации. Стоит заметить, что именно геном клещей, обитающих в обыкновенной бытовой пыли, стал эксклюзивным живым объектом для изучения, заключённого в клетке наследственного информационного материала, и механизмов противодействия повреждению индивидуальных генетических программ. Ко всему и чрезвычайно консервативные микроРНК в геноме клещей, принимающие непосредственное участие в регуляции экспрессии генов, были признаны генетиками удобными молекулярными маркерами в филогенетических исследованиях эволюционного развития. Ученым удалось успешно проанализировать существенную перестройку генома клещей в процессе непростой эволюционной истории с паразитирующими предками и обнаружить бесценные приобретённые адаптационные механизмы защиты от «прыгающих генов» - транспозонов (transposon). Последние способны передвигаться в пределах генома, функционируя по принципу «вырезать и вставить» (ДНК-транспозоны) или «копировать и вставить» (ретротранспозоны). «За открытие в 40-х годах ХХ века мобильных генетических элементов» американский цитогенетик Barbara McClintock (1902-1992) в 1983 году была награждена Нобелевской премией (Nobel Prizeto) по физиологии и медицине (“Nobel, 1983) [183]. Поразительно, но транспозоны присутствуют в геноме всех живых организмов (животных, растений) на Земле, составляя у человека 45% геномного объема. Расположение в некодирующей части генома прежде определило им роль исторического генетического балласта – «мусорной» ДНК (англ. junk DNA), возникшей у эукариота при становлении земной жизни. Однако позднее стало понятно, что мобильные генетические элементы являются материальной основой эпигенетического программирования, управляющего и координирующего экспрессию генов в онтогенезе [184]. Впрочем, перемещаясь по ДНК и случайно встраиваясь, транспозоны могут представлять серьезную угрозу стабильности наследственной информации, изменяя структуру генов, мобилизуя или, наоборот, выключая их функции. Между тем, оборону от опасных мутаций и внешних проникновений паразитической ДНК держит феноменальный "каталог" транспозонов, постоянно сканирующий геном: обнаружение незаконного транскрибирования (воспроизведения), мгновенно инициирует выработку регулирующих экспрессию генов микроРНК, запускающих синтез специфической сиРНК, разрезающей опасный агент ферментом-транспозазой, немедленно блокируя "размножение" транспозона-агрессора и вставку его копий в геном. Есть мнение о происхождении мобильных генетических элементов из гигантских ретровирусов, в далеком прошлом проникших и освоившихся внутри клетки на взаимовыгодных условиях, однако, бесцеремонно встроившись в геном клеток зародышевой линии, они потеряли промотер и остались там навсегда! [185].

Науке принципиально важна особенная роль транспозонов в эволюционном прогрессе и усовершенствовании мира. Именно им природа обязана созданием и разнообразием новых видов. Транспозоны, «подхваченные» естественным отбором, внесли множество инновационных регуляторных элементов в основу программируемой дифференцировки клеток в процессе индивидуального развития, отбор и трансляцию оптимальных вариантов, горизонтальный перенос генетической информации между древними разнородными группами живых организмов (horizontal gene transfer), возникновение системы приобретенного иммунитета и так далее [186]. Именно поэтому, основательно изученная генетическая информация о филогенезе клещей помогает ученым сегодня в практически абсолютно точной идентификации организмов и выяснении степени их родствапо присутствию в геноме одинаковых ретротранспозонов, сохранившихся с глубокой древности и свидетельствующие об общих предках на филогенетическом древе. 

В перспективе развития аллергологии транспозоны способны оказать человечеству неоценимую услугу. Мобильные генетические элементы могут быть использованы генной инженерией и послужить уникальным инструментом целенаправленных мутаций, «выключающих» гены-индукторы развития аллергических реакций («нокаут генов») или гены, блокирующие синтез белков-аллергенов. Более того, с помощью мобильных генетических элементов гипотетически возможно создание прицельного «генетического оружия» для управления популяционным ростом клещей [187]. Ко всему, изучение механизмов взаимодействия генома и эпигенома клещей с окружающей средой может привести к разработке новых стратегий диагностики, профилактики и лечения заболеваний человека путем создания точных мишеней для лекарств или пестицидов.

Генетики достаточно хорошо изучили геномы подотряда Acari, в частности – установлен полный геном пылевых клещей Dermatophagoides pteronyssinus и farinae, например, предполагаемый размер ядерной генетической информации D. pteronyssinus составляет 52,5 Мб. Биоинформационный анализ сегодня позволяет собирать и реконструировать весь геном (97,7%) из набора известных белков - 9 368 белков. В протеоме D. pteronyssinus аллергенами являются менее 0,1% белков, из них в настоящее время идентифицированы локусы 19 официально признанных аллергенных протеина D. pteronyssinus и 31 – у D. farinae. Среди них обнаружены 12 аллергенов, общих для всех Acari, которые вероятно эволюционно предшествовали видообразованию!; многие из них сгруппированы в кластеры и являются членами семейств или даже доменов. Сравнением аллергенов у генетически родственных видов клещей удалось идентифицировать множество их гомологичных изоформ и выявить новых кандидатов, что по всей видимости, облегчит молекулярную дифференцировку. Тем не менее, важно понимание изменчивости генома, а значит и различий в аллергенности между популяциями клещей[188]. 

Чем же конкретно сегодня обладают медицинская наука и практика в стремлении изменить пессимистичный прогноз вынужденного бессрочного симбиоза с пылевыми клещами? К сожалению, именно бытовой сенсибилизации до сих пор не уделяется должного внимания - число научных исследований и публикаций, посвященных собственно клещам домашней пыли, минимально в сравнении с изучением и освещением вопросов лечения индуцированных ими аллергических болезней [54]. Как показало время, задачу предупреждения дальнейшей популяционной сенсибилизации и расширения ее спектра, нереально решить мерами ограничения экспозиции пылевых клещей, то есть с позиции микроорганизма-триггера, запускающего иммунопатологический каскад, ввиду объективной невозможности полного устранения бытовых аллергенов из среды обитания. Вне всякого сомнения, постоянство контакта остается неизбежным, а осуществляемая элиминация недостаточно эффективной. Более того, практически не достигает цели и первичная профилактика сенсибилизации к пылевым клещам, даже начатая в семьях с известной отягощенностью аллергического анамнеза заблаговременно, до рождения ребенка. Тем не менее, несмотря на условную достоверность доказательств относительной пользы избегания клещевых аллергенов, проведение элиминационных мероприятий (безопасные акарициды, регулярная уборка высокотехнологичным пылесосом, нагревание, вымораживание, высушивание…) все же целесообразно [189]. В то же время, результативность предпринимаемых мер в разные периоды детства, как известно, не одинакова. Одновременно с этим нельзя забывать о многокомпонентности домашней пыли: клещевые аллергены не единственные в пылевом миксе!

Чрезвычайность ситуации растущей клещевой сенсибилизации настоятельно требует от медицины принять вызов времени и безотлагательно решать проблему также и с позиции управления иммунным ответом человека.К настоящему моменту имеется достаточно свидетельств высочайшей ценности ранней разумной презентации формирующемуся, высоко пластичному иммунитету младенца самых первых «аллергенов-пионеров» (пищевых, клещевых), инициирующих атопическую модуляцию при семейном риске аллергии. В решающий момент индивидуального развития человека, охватывающий внутриутробную жизнь и первые месяцы после рождения, именуемый сегодня «окном возможностей», природа предоставляет уникальный и неповторимый шанс тонкой эпигенетической «настройки» уровней экспрессии генов под предстоящие условия жизни. И здесь очень важно глубокое понимание рационального воздействия на «шаблон наивной матрицы» иммунитета с возможностью своевременно «договориться о лояльности» с системой защиты, сформировать иммунную толерантность к многообразию окружающих антигенов и надежно закрепить в универсальной «карте идентичности» «запоминание» безопасного опыта общения! В то же время, агрессивная экспозиция в «окне возможностей» предельно высоких доз клещевого аллергена или наоборот, проживание младенца в «исключительно стерильной» среде, бедной иммуногенами естественного биоценоза, лишают ребенка надежды на здоровое будущее. Упущенный во времени исключительный шанс бережного иммунного программирования может привести к фатальному «сбою»: воздействие аллергенов клещей домашней пыли в дополнение к генетическим факторам способно реализовать последующее развитие сенсибилизации и аллергического заболевания [134]. Тем не менее, даже уже развившаяся аллергопатология не лишает человека полностью и абсолютно возможности позитивного достижения успеха в борьбе за выздоровление, однако на любом позднем этапе жизни сделать это гораздо сложнее и ценой немалых усилий врача и пациента. На этой ступени естественной «дуэли» триггера и иммунитета формирование иммунной толерантности возможно лишь снижением неспецифической тканевой гиперреактивности с подавлением механизмов аллергического воспаления, что на практике достигается сегодня конкурентной блокировкой образования IgE-антител индуцированными антагонистами IgG4 и IgA2. Таким образом, стратегия аллергенспецифической иммуносупрессии, приобретает почетный статус безальтернативной терапии в борьбе с клещевой сенсибилизацией, поскольку метод АСИТ обладает способностью эффективно и долгосрочно модифицировать механизмы формирования атопического воспаления. Только так сегодня возможно и целесообразно повлиять на дальнейший сценарий развития событий с весьма драматичным прогнозом для человека [154,178,190-192].  

В итоге, стоит походя отметить перспективность одновременного применения всех средств обороны, не пренебрегая и многообещающими изысканиями «антитриггерной» защиты. К примеру, имеются оптимистичные сообщения об эффективном использовании антикарицидных средств, расщепляющих белковые структуры в теле самих клещей – в итоге, значительная потеря микроорганизмами иммуногенности делает их «не интересными» иммунной системе человека. Впрочем, носителями аллергенов в теле клеща являются не только пищеварительные ферменты, потому полное подавление клещевой сенсибилизации таким способом, по всей видимости, недостижимо. Однако, подобные геномные исследования могут быть весьма полезными при разработке акарицидов с прицельной боевитостью и улучшенной эффективностью.

В довершение к сказанному, новые горизонты перед исследователями и клиницистами открываютновейшие лабораторные биотехнологии, позволяющие изучать индивидуальные образцы домашней пыли из бытовой среды пациента, типировать антигенный состав сложного пылевого микса, определять видовые приоритеты клещей и широкий спектр значимых в развитии заболевания клещевых аллергенов - мажорных, минорных, короткоживущих, фиксировать специфические антитела, причем уже на стадии их появления в низких концентрациях. Наконец, особенно важна возможность получать информативные результаты при обследовании детей младшего возраста из группы высокого риска по развитию аллергических заболеваний, которым аллерготестирование на бытовые аллергены в настоящее время практически не проводится, однако крайне необходимо для выбора стратегии ранней профилактики. Прогресс в области молекулярной биологии и протеомики дает возможность тонко идентифицировать уже известные и обнаруживать незнакомые аллергены в домашней пыли, что, безусловно, уже сегодня расширяет наши диагностические возможности и помогает повысить эффективность лечения аллергических заболеваний. Разработка новых высокотехнологических научных направлений в будущем приведет к созданию инновационных инструментов и стратегий иммунотерапии, современных рекомбинантных, безопасных, «гипоаллергенных» аллергенов, препаратов моноклональных антител против ключевых молекул аллергической реакции, Т-клеточных пептидов («ингибиторов доставки аллергена») – научный поиск идет полным ходом! [2,193,194]. В противостоянии вездесущим «соседям», преданным с древности и благополучно процветающим рядом вопреки усилиям человека - все средства хороши! При этом сценарий дальнейших событий в перспективе тесного соседства с человеком пока заканчивается загадочным многоточием…

Информация об авторе:

Для корреспонденции: Барденикова Светлана Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, 8-499-268-84-46, тел.: 8-916-966-73-65, е-mail: s_bard@bk.ru. https://orcid.org/0000-0002-3428-0843/

Конфликт интересов отсутствует. 

About the author:

For correspondence: Bardenikova Svetlana Ivanovna – Ph.D. of Medical Sciences, Docent, Associate Professor, Department of Pediatrics, «A. I. Evdokimov Moscow State University of medicine and dentistry», 8-499-268-84-46, tel.: 8-916-966-73-65, e-mail: s_bard@bk.ru.

There is no conflict of interest.