Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – это неадекватное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря (ЖП), протоков и сфинктеров: сфинктера Одди в дистальном участке ампулы, в которую впадает общий желчный и главный панкреатический протоки, сфинктер Люткенса–Мартинова в пузырном протоке и сфинктер Мирицци в общем желчном протоке. В генезе дискинезии ЖВП обсуждается роль уровня холецистокинина и других гастроинтестинальных гормонов (ГИГ): гастрина, мотилина и других, роль вегетативной регуляции.
Различают первичные и вторичные ДЖВП. Вторичные возникают при аномалиях ЖВП, при хроническом бескаменном холецистите, желчно–каменной болезни. Внедрение в медицинскую практику ультразвукового метода исследования выявило, что у 20–30% лиц в общей популяции встречаются различные изменения формы ЖП и этот феномен не может не участвовать в генезе ДЖВП. При первичной ДЖВП рутинное обследование не выявляет органической патологии и первичная ДЖВП обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции моторики ЖВП.
Основным проявлением дискинезии является нарушение тонуса и сократительной способности ЖП. Выделяют две основные формы ДЖП: гипотонически–гипокинетическую (гипомоторную) и гипертонически–гиперкинетическую (гипермоторную).
Клиническая практика показала, что характер дискинезии не является постоянным и вследствие разных причин возможен переход из одной формы в другую.
В настоящее время нарушения моторной функции ЖВП (независимо от этиологии) принято обозначать (Римский консенсус, 1999), как «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Они подразделяются на дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди. И вторичная, и первичная дискинезия ЖП, и дисфункция сфинктера Одди приводят к неадекватному, несвоевременному поступлению желчи в кишечник.
Дисфункции билиарного тракта сопровождаются:
• нарушением процессов переваривания и всасывания;
• развитием избыточного бактериального роста в кишечнике;
• нарушением моторной функции кишечника.
В связи с этим целесообразно напомнить, что желчь осуществляет функции:
• эмульгирования жиров;
• гидролиза и всасывания жиров;
• активации панкреатических и кишечных ферментов;
• участие в гидролизе и всасывании;
• участия в ассимиляции жирорастворимых витаминов, холестерина, солей кальция.
Желчь является стимулятором моторики кишечника, и ее дефицит способствует развитию запоров. Желчь является мощным бактериостатиком, она способствует пролиферации и слущиванию энтероцитов. Важным является щелочной рН желчи, и ее поступление в двенадцатиперстную кишку (ДПК) способствует нейтрализации соляной кислоты и инактивации пепсина. Наличие желчи в кишечнике приводит к стимуляции желчеобразования и желчевыделения. В связи с этим обращают внимание клинические проявления ДЖВП, обусловленные нарушением физиологических эффектов желчи. При анализе клинической картины 129 больных с дисфункцией ЖП (женщин 64%, мужчин 36%) синдром кишечной диспепсии по встречаемости занимал третье место, уступая болевому и астеноневротическому. Препараты «традиционных» ферментов и их активность указаны в таблице 1.
Важной задачей является дифференцирование первичной и вторичной форм дисфункции желчного пузыря.
В клинической картине и при первой, и при второй форме дисфункции наблюдают и болевой синдром, и билиарную, и кишечную диспепсию. При вторичной форме в период обострения выявляют локальные и общие признаки воспалительного синдрома.
Ведущим в диагностике в настоящее время является ультразвуковое исследование. Одним из условий успешного результата исследования является правильная подготовка: 12–часовое, ночное голодание, исключение за 24–48 часов до процедуры из диеты продуктов, вызывающих метеоризм, у лиц, имеющих склонность к повышенному газообразованию – заблаговременный прием активированного угля и препаратов симетикона.
При УЗИ размеры ЖП натощак могут варьировать, но за норму принято считать, что поперечный размер не превышает 3 см, а длинник – 8–10 см. УЗИ позволяет определить форму пузыря, в норме обычно грушевидную, выявить перегибы в шейке и теле пузыря.
Эхографически выявляют признаки, которые считают симптомами (ультразвуковыми) хронического бескаменного холецистита (ХБХ):
– диффузное или локальное утолщение стенки ЖП более 3 мм;
– наличие в полости ЖП перемещающихся хлопьевидных образований;
– диффузное или локальное уплотнение стенки ЖП;
– неровность внутренних или наружных контуров;
– локальная болезненность при пальпации в проекции ЖП – «ультразвуковой симптом Мерфи».
Наиболее достоверным и безопасным методом изучения сократимости ЖП является ультразвуковой метод. Моторно–эвакуаторная способность ЖП оценивается по времени и степени сокращения пузыря после желчегонного завтрака. После измерения исходных размеров натощак (максимальные продольный, поперечный, диагональный, вычисления объема пузыря) назначается желчегонный завтрак. Это обычно два сырых яйца, хотя, опасаясь инфицирования сальмонеллезом, предлагается использовать пастеризованные сливки, сметану или раствор сорбитола. Повторное определение размеров проводится в течение 120 минут с интервалом 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут. Нормальной считается динамика, когда в течение 30–45 минут ЖП сокращается на ½– ⅔ исходного объема, и возвращение к размеру натощак происходит к 120 минуте. Сокращение ЖП менее чем на ½ рассматривают, как признак гипокинетической дискинезии, а сокращение более чем на ⅔ определяют, как гиперкинетическая дискинезия.
Сложность и длительность процедуры, а также возможность изменения характера дискинезии в течение болезни или в процессе лечения позволяют с большим вниманием отнестись к клиническим проявлениям.
Наиболее клинически значимым синдромом при ДЖП является болевой синдром. Чаще боли локализуются в правом подреберье, реже в эпигастральной области. Считается, что при гипокинетической дискинезии боль постоянная, ноющая, боли больше беспокоят утром и при длительных перерывах в приемах пищи. При использовании желчегонных (особенно группы холекинетиков) и иногда после еды боли уменьшаются. При этом типе дискинезии наиболее выражены желудочная и желчная диспепсия, чаще возникают запоры и метеоризм. При гиперкинетической форме пациенты испытывают кратковременные боли после еды, интенсивность болей снижается с приемом спазмолитиков и применением тепла. Больные при этой форме подчеркивают связь возникновения болей с отрицательными эмоциями и употреблением сокогонной и желчегонной пищи.
Особого внимания заслуживает состояние билиарной системы у лиц пожилого и старческого возраста.
В популяции с увеличением возраста нарастает число лиц, у которых диагностирована желчно–каменная болезнь (ЖКБ): так, в седьмом десятилетии жизни конкременты в желчном пузыре выявляют у 25% населения, а у лиц 70 лет и старше – у 30%. К такой ситуации приводит ряд факторов, таких как нарушение липидного обмена, способствующее нарастанию концентрации холестерина в желчи, при этом снижается синтез желчных кислот и их кишечно–печеночной циркуляции. Большое значение имеют и структурно–функциональные особенности желчного пузыря, отмечаемые в пожилом и старческом возрасте. Это в первую очередь гипотония и гипокинетическая дискинезия пузыря. Ультразвуковое исследование у этого контингента фиксирует увеличение объема пузыря натощак и преобладание гипокинетической дискинезии после желчегонного завтрака, приводящее к возрастанию объема остаточной желчи, отмечено и увеличение толщины стенки. Такое состояние ЖП (гипофункцию) усугубляет абдоминальное ожирение, низкая физическая активность и, что следует подчеркнуть, несбалансированное питание, пищевые «барьеры», приводящие к уменьшению в диете стимуляторов желчевыделения.
Таким образом, в пожилом и старческом возрасте либо имеется ЖКБ в каком–либо варианте – болевом, диспептическом или «немом камненосительстве», либо в анамнезе холецистэктомия, либо гипотонически–гипокинетическая дискинезия ЖП.
Диетические и лечебные рекомендации достаточно подробно освещены в литературе.
Нам представляется интересным представить соображения по применению ферментов в комплексной терапии ДЖП.
Ферментные препараты относят к наиболее употребляемым лекарственным средствам. Это связано с тем, что нарушение пищеварения сопровождает или является осложнением поражения любого звена пищеварительной системы. Основными показаниями к приему ферментных препаратов являются заболевания, приводящие или сопровождающиеся нарушением полостного пищеварения (чаще всего подобная ситуация возникает при развитии внешнесекреторной недостаточности). Ферменты, синтезируемые ПЖ, играют главную роль в осуществлении полостного пищеварения. К заболеваниям ПЖ, приводящим к клинически значимым нарушениям эндокринной функции органа, относят хронические панкреатитоалкогольные или билизависимые. При этом воспалительно–фиброзирующий процесс должен привести к выключению 90–95% ацинарной ткани.
В терапевтической практике реже встречаются и другие причины, такие как муковисцидоз и состояние после резекции ПЖ.
Уменьшение массы ацинарной ткани приводит к снижению липолитической, протеолитической и амилолитической активности в просвете кишечника. Особенно страдает способность расщеплять жиры, так как активность панкреатической липазы, колипазы, фосфолипазы А является основной в полостном пищеварении.
На активность панкреатических ферментов влияет рН дуоденального содержимого, зависящая от характера кислотопродукции желудка, ритма поступления соляной кислоты в ДПК, от количества поступивших в кишку гидрокарбонатов ПЖ и желчи. Процесс расщепления жиров тесно связан с эмульгированием пищевого жира и активацией липазы. Эти процессы зависят от адекватного количества желчи, согласованного с поступлением в дуоденум пищи.
Известна тесная связь функционального состояния желудка и билиарной системы. Наполнение желудка, характер кислотопродукции, уровень гастрина влияют на продукцию желчи. Холецистокинин тормозит продукцию соляной кислоты. В связи с этим при патологии желудка нередко системно возникает дисфункция билиарной системы.
Особого внимания заслуживает функциональная желудочная диспепсия (ФЖД). ФЖД – комплекс клинических симптомов (боль в середине верхней части эпигастральной области, чувство тяжести, раннего насыщения и переполнения в подложечной области), возникших за 6 месяцев до постановки диагноза, отмечающихся в течение последних 3 месяцев, более одного раза в неделю. Обязательным условием является исключение органической патологии желудка (язва и рак желудка, НПВП–гастропатия), а также системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.
ФЖД – весьма распространенное заболевание. В Дании, Швеции, Норвегии, США ФЖД выявляют у 25–28% населения, в Австралии – у 34–41%.
Выделяют два клинических варианта ФЖД:
1. Синдром боли в эпигастральной области (Epigastric Pain Syndrom). Вариант язвенноподобной ФЖД. Синдром включает в себя: боль, чувство жжения в подложечной области, не реже одного раза в неделю, не проходящие после дефекации. Основным патогенетическим механизмом развития этого варианта функциональной диспепсии является гиперсекреция соляной кислоты. Показатели интрагастрального и интрадуоденального рН у группы больных с язвенноподобным вариантом ФД более низкие и приближаются к таковым у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
2. Постпрандиальный дистресс–синдром (Postprandial Distress Syndrome). Вариант дисмоторной ФЖД. Включает в себя чувство тяжести, раннего насыщения и переполнения в эпигастральной области. Патогенетический механизм развития этого варианта диспепсии включает: расстройство адаптивной аккомодации желудка, нарушения ритма перистальтики, ослабление моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции, расстройства антродуоденальной координации, тахигастрию, брадигастрию, антральную фибрилляцию. Показатели интрагастрального и интрадуоденального рН у данной группы больных высокие, что связано с эпизодами дуоденогастрального рефлюкса.
Основные патофизиологические механизмы развития ФД: генетическая предрасположенность, психосоциальный фактор, нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка, висцеральная гиперсенситивность, H. pylori, дисфункция вегетативного отдела нервной системы. Гистологические находки показали, что различия между «функциональными» и «органическими» изменениями стали размытыми. Сложность этой проблемы в том, что хронический гастрит – морфологическое изменение слизистой оболочки желудка, но выявление этой патологии не противоречит диагнозу функционального расстройства желудка. Однако понятие функциональной патологии по определению предполагает отсутствие органических изменений. В соответствии с позицией экспертов Римского консенсуса III наличие хронического гастрита не исключает функциональную диспепсию желудка.
Следовательно, ФЖД, особенно при варианте постпрандиального дистресс–синдрома, может рассматриваться как одна из причин ДЖП и синдрома кишечной диспепсии. Следует обратить внимание на таблицу 2, из которой следует, что у значительной части обследованных больных с ДЖП выявлены симптомы желудочной диспепсии, а при ЭГДС органической патологии желудка не выявлено.
Таким образом, ДЖП, как первичная, так и вторичная при дисформии ЖП, при хроническом бескаменном холецистите в фазе ремиссии, ФЖД в варианте дисмоторной желудочной диспепсии, возрастные (в пожилом и старческом возрасте) изменения ЖП нуждаются в коррекции полостного пищеварения. С целью нормализации полостного пищеварения используют две группы ферментных препаратов: I – препараты, содержащие только панкреатические ферменты, и II – препараты панкреатических ферментов в сочетании с компонентами желчи. Ферментные препараты различаются по липолитической, протеолитической и амилолитической активности, активность дозируют в единицах активности по Европейской фармакопее. В настоящее время ферментные препараты существуют в двух основных формах: «традиционные» – в драже и таблетках и в виде инкапсулированных минимикросфер.
