Грибковые заболевания, или микозы (от греческого «микес» – гриб), относятся к инфекционным болезням, составляя значительную их часть. По различным экспертным оценкам, распространенность микозов охватывает 10–20% взрослого населения и значительно возрастает в старших возрастных группах. В возрасте 70 и более лет этим недугом страдает уже 50% населения. Данный контингент является резервуаром и постоянным источником распространения инфекции, особенно по внутрисемейному типу ее передачи, который в настоящее время, по данным проведенных эпидемиологических исследований, отмечается у 28% пациентов молодого и среднего возраста. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости микозами не только у взрослых, но и у детей [1,2].
Росту микотической инфекции способствует также возрастание в популяции лиц с иммунодефицитными состояниями врожденного или приобретенного характера (СПИД, атопические состояния, длительный прием кортикостероидов или иммуносупрессивных препаратов). Ухудшение экологической обстановки, материальных и социальных условий жизни для большинства населения России привело к росту фоновых соматических заболеваний, предрасполагающих к развитию микозов. Исследователи отдела микологии Централь­ного научно–исследовательского института (Москва) указывают, что микозами стоп поражено 30% населения. Большое значение на заболеваемость грибковой инфекцией оказывают профессиональные факторы. Гораздо чаще, чем среди других профессиональных групп, микозы встречаются у шахтеров, рабочих, металлургов, военнослужащих, спортсменов. Предрасполагающими факторами в этих случаях является замкнутость производственных территорий, общие душевые и раздевалки, а также ношение специальной одежды и обуви: военной формы, комбинезонов, сапог, тяжелых закрытых ботинок [3].
Клинико–эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» выявили, что 28% больных микозами заразились в местах общего пользования: банях, бассейнах, спортзалах. Хорошо известно, что среди дерматомикозов первое место занимает микозы стоп с онихомикозом. На протяжении многих лет по распространенности и заболеваемости среди взрослых они превосходят другие инфекционные поражения кожи. По данным ВОЗ, грибковой инфекцией стоп страдает каждый пятый житель планеты. Этой проблеме посвящено большое количество публикаций в отечественной и зарубежной печати. Зна­чи­тельно меньше уделяется внимания поверхностным микозам с поражением крупных складок, наиболее часто затрагивающим паховые области, а также подошвы и межпальцевые складки [15].
Известно, что возбудители микозов – растительные паразиты, которых насчитывается до 100 тыс. видов. До настоящего времени еще не создана классификация микозов, полностью удовлетворяющая запросам практикующего врача. Среди микозов встречаются острые и хронические (по течению), поверхностные и глубокие (по глубине поражения кожи и слизистых), локализованные и распространенные формы. В России наибольшим признанием пользуется классификация Н.Д. Щек­лакова, предложенная в 1976 году, согласно которой дерматомикозы в зависимости от конкретной этиологической причины подразделяются на нозологические фор­мы, представленные в таблице 1.
В настоящее время предложена клиническая классификация дерматомикозов МКБ–10, которая основана на локализации грибкового поражения (табл. 2). Данная классификация удобна с практической точки зрения, однако не учитывает этиологических особенностей дерматофитии в некоторых локализациях. В то же время варианты этиологии определяют эпидемиологические характеристики и потребность в соответствующих мероприятиях, а также особенности лабораторной диагностики и лечения. В частности, представители родов Microsporum и Trichophyton имеют неодинаковую чувствительность к некоторым антимикотикам.
Известно около 500 видов патогенных для человека грибов, среди них дерматомицеты – патогены, поражающие кератин, содержащийся в тканях человека и животных. Возбудители дерматофитий относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Дерма­тофиты, вызывающие грибковые поражения кожи и ее придатков, могут выживать в окружающей среде более 2 лет. Эти микроорганизмы широко распространены в природе и встречаются повсюду: в земле, песке, камнях, в том числе и прибрежной гальке, а также на старых или больных деревьях и деревянных предметах (настилах, сиденьях, топчанах). Имея богатый набор ферментов, грибы приспособились к различным условиям существования. Так, обладая специфическими ферментами – «факторами агрессии», дерматофиты способны разрушать кератиновые субстанции и гораздо чаще внедряются в изначально поврежденные участки кожи. Попадая в почву, инфицированные кератин–со­держащие ткани человека и животных медленно разрушаются (гидролизируются), становясь резервуаром болезнетворных грибов. Про¬веденные в последнее десятилетие исследования ферментов дерматомицетов установили, что они образуют несколько видов протеаз, способных разрушать различные белковые структуры, в частности, γ–глобулины, фибронектин, α₁ ρ₁кератин и фибриллярный белок – коллаген. У представителей рода Micro¬sporum (в частности, Microsporum canis) обнаружено 6 протеаз с различной молекулярной массой. Высказано предположение, что ферменты с молекулярной массой 122, 63, 25 кДа индуцируются при переходе сапрофитной формы гриба в паразитическую, способствуя внедрению в роговой слой эпидермиса [4].
Однако восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей неодинакова. Несмотря на то, что дерматофиты являются довольно активными патогенами, при отсутствии поврежденных кожных покровов достаточно длительное время может быть только носительство грибковой инфекции. Проникновение патогенных грибов в кожу зависит от многих факторов. С одной стороны, это – массивность инфицирующей дозы гриба, сроки выживаемости его в окружающей среде, наличие рецепторов, способствующих «прилипанию» к кератиноцитам кожи и слизистым оболочкам и др. С другой стороны, это защита макроорганизма от дерматофитов, включающая естественные факторы, присущие здоровому организму: барьерную функцию кожи и слизистых, кислотную мантию кожи (ундециленовая кислота), и специфические факторы иммунитета (сывороточные факторы ингибирования грибов, фагоцитарную активность макрофагов, активность Т–лимфоцитов), направленные на элиминацию возбудителя и вырабатывающиеся в ответ на его появление. К сывороточным противогрибковым факторам относят трансферрин и лактоферрин, муцины, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы, маннозо–свя­зывающий протеин и др. Таким образом, макроорганизм располагает рядом циркулирующих в крови и секретируемых на поверхность кожи и слизистых противомикробных и противогрибковых факторов, дефицит некоторых из них предрасполагает к развитию микоза [5].
Рассмотрим разновидности дерматофитий в соответствие с классификацией МКБ–10:
1. Дерматофития паховая (Tinea cruris) – дерматофитная инфекция, поражающая главным образом крупные складки, преимущественно паховые, и прилегающие участки кожного покрова. По данным литературы, интертригинозный (паховый) микоз кожи в общей структуре грибковых инфекций кожи может достигать 10%. По данным ряда авторов, паховые дерматомикозы в 35–40% случаев были обусловлены Epidermophyton floccosum, в 20–25% – Trichophytom mentagrophytes var. interdigitale и в 15–20% – Trichophytom rubrum. Как самостоятельные причины поражения паховых складок, кандинозно–плесневые грибы составляли 3–5% [16,17].
Болеют преимущественно тучные мужчины, страдающие нарушениями углеводного обмена и повышенной потливостью. Заражение происходит при контакте с больным, но чаще через инфицированные предметы (одежда, обувь); в спортзалах – коврики, маты и другой инвентарь; в больницах – белье, подкладные судна. Наиболее частая локализация – паховые складки, что и определило название процесса. Обычно микоз выходит за пределы паховых складок, распространяясь на внутреннюю поверхность бедер, промежность, перианальную область и межягодичную складку; возможно изолированное поражение этих областей. После ношения тесной одежды может развиться острое воспаление. В результате аутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могут оказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами у женщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а также любой участок кожного покрова, включая волосистую часть головы. Первоначальные проявления представлены небольшими слегка отечными пятнами розового цвета с гладкой поверхностью, округлыми очертаниями и резкими границами. В результате увеличения в размерах и слияния друг с другом они образуют сплошной очаг с фестончатыми контурами, склонный к периферическому росту. Краевая зона очага, покрытая пузырьками, пустулами, эрозиями, чешуйками и корочками, в виде непрерывного валика отчетливо выступает над его центром и окружающей кожей. Иногда формируются очаги поражения разнообразных конфигураций, захватывающие порой обширные участки кожного покрова. Субъективно – зуд, от умеренного до сильного и даже мучительного. Со временем воспаление в очагах микоза угасает (появляется шелушение, в их окраске начинают преобладать буроватые тона) или разрешается, если устраняется влажная среда.
2. Под обобщающим термином микозы стоп (Tinea pedis) понимают грибковое поражение кожи и ногтей сходным в клинико–эпидемиологическом, диагностическом и лечебно–профилактическом плане. По частоте, быстроте распространения и глобальности микоз стоп приближается к простудным заболеваниям. В России микоз стоп вызывается, как правило, дерматофитами. Дерматофитию стоп часто также называют «стопой атлета». Инфекция распространена среди лиц молодого возраста, чаще встречается у взрослых мужчин, чем у женщин. Нетипична для детей препубертатного возраста. Местом первичной локализации патогенного гриба при микозе стоп служат (за редким исключением) межпальцевые складки. При прогрессировании микотического процесса поражение затем выходит за их пределы. Поражения стоп, вызываемые Tr. rubrum, Tr. interdigitale и Ep. floccosum, имеют клинические различия.
Эпидермофития стоп является одним из самых частых дерматомикозов, поражающих кожу и ногти стоп. Возбудитель заболевания – Trihophyton mentagrophytes var. interdigitale. Различают следующие клинические формы эпидермофитии: стертая, сквамозная, гиперкератотическая, интертригинозная (опреловидная), дисгидротическая, острая, поражение ногтей (онихомикоз). Стертая форма почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечается небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко только в 4–м межпальцевом промежутке), иногда с наличием мелких поверхностных трещин. Ни шелушение, ни трещины не доставляют никаких беспокойств. Сквамозная форма проявляется шелушением мелкими пластинчатыми чешуйками преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Лишь изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно–красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний, особенно в центре, покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато–белого цвета; границы их резкие; по периферии проходит бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, серпигинируя и сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые поверхности и тыл стоп. При локализации в межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с нередкими трещинами на поверхности. Субъективно отмечается сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность.
Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются друг с другом: нередко их объединяют в одну формы – сквамозно–гиперкератотическую. Интер­три­ги­ноз­ная форма микоза стоп клинически сходна с банальной опрелостью (этим объясняется ее название: intertrigo в переводе с латинского означает «опрелость»). Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами. Кожа складок становится насыщенно красной и отечной, присоединяется мокнутие и мацерация, а нередко довольно глубокие и болезненные эрозии и трещины. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность. Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация – своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри; при их вскрытии возникают влажные эрозии розово–красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяется гиперемия и отечность кожи. При угасании воспаления в крупном очаге дисгидротического микоза на своде стопы формируются три зоны. Центральная зона представлена гладкой кожей розово–красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками. В средней зоне на гипе­ремированном и слегка отечном фоне превалируют многочисленные эрозии, отделяющие скудную серозную жидкость. По периферии преобладают везикулы и многокамерные пузыри. Субъективно отмечается зуд.
Дисгидротическая и интертригинозная формы дерматофитии стоп часто сопровождаются аллергическими высыпаниями, получившими название дерматофитидов, или «id»–реакция. В этом случае вторая волна везикул высыпает в тех же зонах или в отдаленных от них местах, таких как руки, грудь и боковая поверхность пальцев. Иногда «id»–реакция служит единственным клиническим проявлением грибковой инфекции [18].
Для микоза стоп характерно хроническое, многолетнее течение; обострения и экссудативные клинические проявления присущи лицам молодого и зрелого возраста, монотонное течение по «сухому типу» – лицам пожилого и старческого. Экзацербация экссудативного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп может привести в зависимости от вида гриба к развитию острой эпидермофитии или острой руброфитии, которые можно рассматривать, как проявления высокой сенсибилизации к грибам–возбудителям. Протекают они сходно: их можно трактовать, как острый микоз стоп. Заболевание начинается со стремительного прогрессирования экссудативного микоза. Кожа стоп и голеней становится насыщенно гиперемированной и резко отечной; на этом фоне появляются обильные везикулы и пузыри с серозным и серозно–гнойным содержимым, вскрытие которых приводит к многочисленным эрозиям и эрозивным поверхностям; мацерация в межпальцевых складках выходит за их пределы, осложняется эрозиями и трещинами. Температура тела повышается до высоких цифр; развиваются двусторонний пахово–бедренный лимфаденит, лимфангиит. Субъективно отмечаются слабость, головная боль, затруднение при ходьбе.
3. Дерматофити гладкой кожи и кожи лица (Tinea corporis, Tinea Faciei) чаще встречается в странах с теплым климатом, возможно развитие эпидемий среди спортсменов–борцов. Различают две формы: классическую и форму с глубокими воспалительными очагами. В первом случае заболевание начинается в виде плоских шелушащихся папул, с приподнятой границей, которая с разной скоростью увеличивается во всех направлениях, превращаясь в кольцевидный очаг. Прогрессирующая граница шелушения может содержать приподнятые красные папулы или везикулы. Центральный участок очага становится коричневым или гипопигментированным, шелушение сохраняется по периферии. Слившиеся элементы могут занимать большие площади поверхности тела и оставаться годами без тенденции к разрешению. Субъективно больных беспокоит зуд, но возможно и бессимптомное течение. Глубокие воспалительные очаги вызываются зоофильным грибом от крупного рогатого скота – Trihophyton verrucosum. Клинически протекают с крупными воспалительными очагами с приподнятой поверхностью, красного цвета с фолликулярными пустулами. Часто развивается вторичная бактериальная инфекция, обусловленная присоединением Stahpiloccocus. Процесс разрешается вторичной гиперпигментацией и рубцеванием.
4. Дерматофития кистей (Тinea manuum) – грибковая инфекция, локализующаяся на кистях рук. У детей встречается редко. Заболевание развивается медленно в течение нескольких месяцев, лет. Дермато­фития, поражающая дорсальную поверхность кистей, клинически протекает так же, как классическая форма дерматофитии гладкой кожи. Дерматофитная инфекция на ладонях имеет ту же картину, что и гиперкератотическая форма подошвенной дерматофитии. Часто наблюдается в ассоциации с дерматофитией стоп. Гипер­кератотическая дерматофития ладоней может протекать бессимптомно, и пациент считает себя здоровым, объя­сняет появление толстой, сухой кожи на ладонях занятиями тяжелым физическим трудом. Онихомикоз часто сопровождает дерматофитию кистей.
5. Нераспознанная дерматофития (Tinea incognito) – местная грибковая инфекция кожи, клиническая картина которой изменилась вследствие применения наружных кортикостероидов. Чаще всего поражается паховая область, лицо, тыл кистей. Наиболее распространенная ошибка – трактование дерматофитийной ин­фекции кистей как экземы ладоней, с последующим назначением топических стероидов. В этом случае картина заболевания изменяется в зависимости от цикла лечения. Во время применения местных кортикостероидов уменьшается воспаление, создавая впечатление мнимого благополучия, однако грибковая инфекция прогрессирует вторично после вызванной стероидами локальной иммуносупрессии. После прекращения лечения высыпания рецидивируют, но меняется их клиническая картина. Шелушение по краю очагов может отсутствовать, границы очагов становятся менее четкими, развивается диффузная эритема, и ранее локализованный процесс может значительно распространиться. Появля­ются также разрозненные папулы или пустулы, коричневая гиперпигментация. Хорошая начальная реакция на лечение подсказывает повторное использование стероидных кремов, и цикл продолжается повторно. Дерматофитийная инфекция распространяется, создавая клиническую картину, имитирующую другое дерматологическое состояние, и становится полностью нераспознаваемой как дерматофития.
Обратимся к современным принципам терапии дерматофитий.
Основным направлением является скорейшее удаление причинного фактора – патогенного гриба из пораженных тканей, а также, по возможности, устранение предрасполагающих факторов (повышенной потливости, травматизации, сопутствующих заболеваний и т.д.). В настоящее время существует большое количество средств и методов лечения грибковых заболеваний. Однако только этиотропная терапия является наиболее эффективным подходом к лечению микозов. Клини­цистам хорошо известно, что при грибковом поражении исключительно гладкой кожи без вовлечения в патологический процесс ногтевых пластинок и волос можно добиться излечения, применяя только наружные антимикотики. В настоящее время антимикотики представляют одну из самых многочисленных групп дерматологических препаратов – более 100 наименований и более 20 лекарственных форм [15].
Перед врачом стоит непростая задача выбора высокоэффективного и максимально безопасного антимикотика. Этим характеристикам на сегодняшний день в полной мере отвечает тербинафин (Ламизил®), представитель класса аллиламинов. К настоящему времени Ламизил®, созданный в 1982 году швейцарской компанией «Новартис», после многочисленных клинических испытаний прочно вошел в практику лечения больных микозами [6]. Этот препарат с широким спектром противогрибковой активности оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов (Trychophyton rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. violaceum, T. tonsurans, Microsporum canis, Epidermophyton floccosum), плесневых (в основном C. albicans) и определенных диморфных грибов (Pityrosporum orbiculare). Местом приложения препарата является цитоплазматическая мембрана грибковой клетки. Фунгицидный эффект (основной) обусловлен накоплением в грибковой клетке скваленов, которые, подобно своеобразной липидной губке, экстрагируют из мембран липидные компоненты. Накап­ливающиеся внутри клетки липидные гранулы, постепенно увеличиваясь в объеме, разрывают ущербные цитоплазматические мембраны, приводя грибковую клетку к гибели [7,8]. Преимуществом тербинафина является действие его на ранних стадиях стерольного метаболизма, на уровне скваленового эпоксидазного цикла. Подавляя фермент скваленэпоксидазу, тербинафин тормозит формирование эргостерола – основного компонента клеточной стенки грибов, препятствуя их дальнейшему размножению [9–11].
Таким образом, преимущественно фунгицидное действие Ламизила®, отличающее его от ранее созданных антимикотиков, обусловливает более высокую эффективность препарата, а также меньшее число рецидивов при его применении, за счет чего лечение обходится дешевле, чем другими местными антимикотиками. Крем Ламизил® используется как для профилактики, так и для лечения дерматомикозов.
В лечении паховой дерматофитии эффективны противогрибковые кремы и мази, воздействующие на дерматофиты и Candida, содержашие кетоконазол, клотримазол, миконазол, эконазол при ежедневном двухразовом применении в течение 10–14 дней, эффективность тербинафина (крем Ламизил®) в случае паховой эпидермофитии доказана после ежедневного однократного применения в течение 7 дней.
Длительное применение комбинированных препаратов, содержащих, помимо противогрибковых агентов, кортикостероидные гормоны, может модифицировать типичную клиническую картину дерматофитийной инфекции (Tinea incognito – нераспознанная дерматофития) и привести к развитию аторфии и стрий в интертригинозном участке. При стойких инфекциях проводится системная терапия: интраконазол или флуконазол в течение 2–4 недель. При выраженном зуде возможно назначение антигистаминных препаратов. Для уменьшения влажности и предупреждения повторной инфекции возможно использование присыпок, не содержащих крахмал.
Терапия микоза стоп проводится в два этапа: подготовительный