Факторы риска осложнений сахарного диабета:

• декомпенсация углеводного обмена;

• артериальная гипертония;

• дислипидемия.

Стойкая коррекция всех вышеперечисленных факторов является залогом успеха профилактики и лечения диабетических ангиопатий, увеличения продолжительности и качества жизни больных СД.

Почему надо блокировать ренин-ангиотензиновую систему при сахарном диабете? В 70-е годы роль ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в прогрессировании сосудистых осложнений диабета не только не признавалась ведущей, но и вовсе отрицалась, поскольку вне зависимости от выраженности диабетических осложнений и наличия артериальной гипертонии активность ренина плазмы остается низкой. У 5—10% больных СД активность РАС настолько снижена, что развивается так называемый синдром “гипоренинемического гипоальдостеронизма” [1]. Позже было обнаружено, что многие органы и ткани (почки, головной мозг, сердце, половые железы, эндотелий сосудов) имеют свои локальные РАС. Клетки этих тканей, с одной стороны, способны сами продуцировать или захватывать ренин и ангиотензиноген, с другой — содержат ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) и рецепторы к ангиотензину II. Следовательно, эти клетки являются одновременно и источником образования ангиотензина I, и мишенью для его действия. Такие локальные РАС не зависят от концентрации циркулирующего ренина плазмы и могут проявлять высокую активность даже при его низком содержании в крови, что и происходит при СД.

Ангиотензин II оказывает мощное патологическое воздействие на те органы, в которых высока его тканевая активность (почки, сердце, эндотелий сосудов). Установлено, что локальная почечная концентрация ангиотензина II в тысячи раз превышает его содержание в плазме [2]. Механизмы действия ангиотензина II обусловлены не только его мощным вазоконстрикторным эффектом, но и пролиферативной, прооксидантной и протромбогенной активностью. Известные эффекты ангиотензина II перечислены в табл. 1.

Таким образом спектр патологических воздействий ангиотензина II на ткань почек, сердца и сосудов чрезвычайно широк. Все перечисленные органы являются мишенями, поражаемыми при СД в первую очередь. Поэтому не удивительно, что в лечении сосудистых осложнений СД, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии и профилактике атеросклероза при СД на первый план выходят препараты, блокирующие РАС, а именно ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов.

Ингибиторы АПФ в лечении сосудистых осложнений диабета

Основные препараты, относящиеся к группе ингибиторов АПФ, их дозы и кратность приема представлены в табл. 2.

Популярность этой группы препаратов за 20-летний период их использования возросла не только благодаря их выраженному антигипертензивному эффекту, но и вследствие обнаружения их мощного органопротективного действия.

Нефропротективные свойства ингибиторов АПФ

Согласно последним рекомендациям JNC VI (1997) и ВОЗ (1999) [3], ингибиторы АПФ признаны препаратами первого выбора в лечении диабетической нефропатии (ДН). Нефропротективный эффект препаратов этой группы носит специфический характер, обусловлен особенностями действия ингибиторов АПФ на структуру и функцию почек и не зависит от их антигипертензивной активности. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ способны нормализовать не только системную, но и внутриклубочковую гипертензию. Эти препараты, блокируя образование ангиотензина, обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков, тем самым существенно снижая внтуриклубочковое гидростатическое давление. Уникальные нефропротективные свойства ингибиторов АПФ позволяют использовать их для лечения самых ранних стадий ДН (стадии микроальбуминурии) даже при нормальном уровне системного АД. У больных СД с артериальной гипертонией антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ усиливается значительным снижением системного АД.

Убедительные данные, подтверждающие нефропротективную активность ингибиторов АПФ, получены в многочисленных двойных слепых, плацебо-контролируемых или сравнительных исследованиях:

• ACEi-1 Trial — применение каптоприла в течение 4 лет у больных СД I типа с протеинурической стадией ДН снизило частоту развития хронической почечной недостаточности и потребность в лечении диализными методами в 2 раза по сравнению с группой больных на плацебо [4];

• BRILLIANT — сравнительное исследование лизиноприла и нифедипина SR у больных СД II типа с микроальбуминурией и артериальной гипертонией в течение 1 года показало, что при одинаково эффективном снижении уровня АД альбуминурия значимо больше снизилась в группе больных, получавших ингибитор АПФ лизиноприл [5];

• EUCLID — лечение лизиноприлом больных СД I типа с нормо- или микроальбуминурией с нормальным уровнем АД в течение 2 лет достоверно снижало экскрецию альбумина с мочой в отличие от группы плацебо [6].

На основании международного и собственного опыта применения ингибиторов АПФ для лечения ДН мы предлагаем следующий алгоритм назначения одного из препаратов группы ингибиторов АПФ эналаприла в зависимости от стадии диабетического поражения почек (рис. 1).

В ряде случаев ДН прогрессирует достаточно быстрыми темпами, несмотря на длительное применение ингибиторов АПФ в терапевтических дозах. Важно всегда помнить о том, что гипотензивный и антипротеинурический эффекты проявляются только при обязательном ограничении потребления соли с пищей (не более 3 г/сут). В противном случае, несмотря на применение препаратов в больших дозах, протеинурия будет нарастать и у врача может сложиться ложное впечатление о неэффективности лечения.

Наиболее спорным является вопрос о применении ингибиторов АПФ на стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), поскольку имеются данные о том, что эти препараты способны повышать уровень креатинина в сыворотке крови и усиливать гиперкалиемию. Тактика применения ингибиторов АПФ на различных стадиях почечной недостаточности отражена в табл. 3.

Пожалуй, единственным противопоказанием для применения ингибиторов АПФ у больных СД является двусторонний стеноз почечных артерий. Двусторонний стеноз артерий почек — крайне редкая ситуация, которую можно заподозрить при резком снижении почечных функций у больных после пробной дозы ингибитора АПФ. Это осложнение нужно иметь в виду у больных СД II типа с генерализованным атеросклерозом, поэтому таким больным назначать ингибиторы АПФ следует крайне осторожно.

Кардиопротективные свойства

Кардиопротективный эффект ингибиторов АПФ, как и нефропротективный, ставит их на первое место среди других антигипертензивных средств. Эти данные были получены в нескольких многоцентровых контролируемых двойных слепых сравнительных исследованиях.

• ABCD — сравнительное исследование эффективности эналаприла и нифедипина в отношении прогрессирования ДН и развития сердечно-сосудистых осложнений. Исследование планировалось завершить в течение 6 лет, но в связи с очевидным преимуществом эналаприла оно было прекращено на год раньше. За это время количество инфарктов миокарда, развившихся на фоне лечения нифедипином, составляло 25 на 235 пациентов, а на фоне эналаприла — 5 на 235 больных [7].

• FACET — сравнительное исследование эффективности ингибитора АПФ фозиноприла и амлодипина в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа с артериальной гипертонией, но без поражения почек. Результаты исследования показали, что, несмотря на более выраженное снижение систолического АД в группе амлодипина, частота сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, инсульта) была значимо меньше в группе фозиноприла [8].

Влияние на эндотелий сосудов

СД характеризуется нарушением эндотелийзависимой релаксации сосудов. В настоящее время проведено лишь одно крупное многоцентровое исследование, оценившее влияние ингибиторов АПФ на функцию эндотелия у больных с несколькими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ангиографически подтвержденным атеросклерозом коронарных сосудов:

TREND — двойное слепое плацебо-контролируемое исследование подтвердило благоприятное воздействие ингибитора АПФ квинаприла в течение 6 мес лечения на эндотелийзависимую релаксацию сосудов в отличие от группы больных, получавших плацебо [9]. Однако в данном исследовании больные СД составляли лишь небольшую группу, в связи с чем требуются дополнительные исследования для подтверждения полученных результатов.

Таким образом, ингибиторы АПФ дают максимальный (по сравнению с другими группами препаратов) нефропротективный, кардиопротективный и ангиопротективный эффект, предупреждая развитие почечной, сердечно-сосудистой патологии и атеросклероза. У больных СД с генерализованным поражением сосудов ингибиторы АПФ являются препаратами первого ряда для лечения артериальной гипертонии в сочетании с ИБС, диабетической нефропатией, поражением периферических сосудов.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II в лечении сахарного диабета

Сравнительно недавно на фармацевтическом рынке появилась новая группа препаратов, воздействующих на РАС, но уже не на уровне АПФ, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, а на уровне рецепторов ангиотензина II. Эта группа препаратов носит название антагонистов ангиотензиновых рецепторов. Четкие рекомендации о тактике их применения при СД пока отсутствуют.

Результаты многоцентровых рандомизированных плацебо—контролированных исследований указывают на высокую антигипертензивную активность этих препаратов, сходную с таковой ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и b-блокаторов.

Остается открытым вопрос, смогут ли антагонисты ангиотензиновых рецепторов превзойти или быть равнозначными по нефро- и кардиопротективному эффекту ингибиторам АПФ у больных СД? Ответ будет получен после завершения нескольких крупных клинических исследований по применению лосартана (исследование RENAAL), валсартана (исследование ABCD-2V) и ирбесартана (исследование IDNT) у больных СД 2 типа с ДН.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru