Если рассматривать когорту пожилых пациентов, то в возрастной популяции лиц старше 60 лет гипотиреоз выявляется у 6–12%. Несмотря на длительную историю – еще в 1873 году Gull W.W. впервые описал микседему, а через 100 лет, в 1973 г., Everd D. выдвинул современную концепцию гипотиреоза, согласно которой одной из наиболее сложных групп пациентов остаются больные гериатрической практики. Во многом это связано с большим количеством и тяжестью сопутствующих патологий, необходимостью медикаментозной коррекции данных состояний, а также общим психосоматическим статусом пациента.
Наиболее часто у пожилых пациентов верифицируется первичный гипотиреоз, обусловленный следующими факторами:
• субтотальной или тотальной струмэктомией в анамнезе (вне зависимости от причин оперативного вмешательства);
• тиреостатической терапией;
• радиойодтерапией тиреотоксикоза или лучевой терапией области шеи не тиреоидной патологии;
• применением медикаментозных препаратов (к ним относятся амиодарон, йодид калия, длительное накожное нанесение йодсодержащих антисептических средств и др.);
• наличием атрофической формы аутоиммунного тиреоидита в анамнезе;
• состоянием йодного дефицита;
• курением (активное или пассивное курение, особенно при наличии повышенного титра антител инициирует более быстрое развитие гипотиреоза за счет содержания в табачном дыме тиоцианидов, оказывающих зобогенный эффект и т.д.);
• трудно классифицируемыми факторами (например, гипотиреоз может выявляться у лиц с гипонатриемией неясного генеза, повышенным содержанием креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, макроцитозом или анемией и т.д.).
Клиническое значение гипотиреоза у пожилых больных определяется следующими группами факторов:
• медленное и постепенное развитие и нарастание симптоматики, незаметное как для самого пациента, так и для окружающих;
• множественность и «маскообразность» проявлений гипотиреоза (рис. 1), что пролонгирует время диагностического поиска и, как следствие, более позднее начало медикаментозной коррекции, а также развитие осложнений;
• многообразие симптоматики с вовлечением в процесс практически всех органов и систем организма (табл. 2) [6,8,9].
Несмотря на кажущееся многообразие симптоматики, диагностика гипотиреоза, особенно у пожилых больных, представляет трудности. Это обусловлено преобладанием у данной когорты пациентов симптомов со стороны какой–либо определенной системы. По данным ряда исследователей [8], в первый год от начала развития патологии правильный диагноз верифицировался у 34% пациентов, а у 9% больных до начала адекватной терапии проходит более 10 лет, что обусловлено неправильной трактовкой самим пациентом своей болезни. В связи с вышеуказанными трудностями при клинической верификации гипотиреоза, особенно у пожилых пациентов, наиболее информативным методом является лабораторное исследование. На рисунке 2 представлен алгоритм лабораторной диагностики первичного гипотиреоза [2]. Маркером сниженной секреторной функции щитовидной железы является повышение уровня ТТГ, как правило, значения ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости (так, даже при минимальном снижении Т4 отмечается многократное увеличение ТТГ). При вторичном гипотиреозе снижаются уровни как ТТГ, так и Т4, в ряде случаев для дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом проводится проба с тиролиберином.
При клиническом обследовании пациентов важное значение имеет ультразвуковое исследование щитовидной железы. Значимыми изменениями для диагностики гипотиреоза и выбора лечебной тактики являются следующие:
• аплазия или гипоплазия щитовидной железы;
• эхографические признаки аутоиммунного тиреоидита;
• диффузные или узловые изменения и др.
Многочисленные исследования доказали, что оптимальным методом лечения гипотиреоза является применение L–тироксина в индивидуально подобранных адекватных дозах. Согласно рекомендациям американской тиреодологической ассоциации (2000 г.) [7,11], даже «пограничные» значения ТТГ от 2,01 до 5,00 мМЕ/л (при наличии антитиреоидных антител) являются показанием для применения препаратов L–тироксина, хотя уровень ТТГ, превышающий 5,00 мМЕ/л, несомненно, является прямым показанием для данного вида терапии. В 2001 году D.S. Cooper предложил свой подход к лечению субклинического гипотиреоза (рис. 3).
Рядом исследований доказано, что заместительная гормональная терапия L–тироксином предотвращает переход субклинического гипотиреоза в явный, клинически выраженный.
Терапия гипотиреоза у пожилых пациентов представляет определенные трудности:
• организм пожилого человека более чувствителен к влиянию тиреоидных гормонов;
• с возрастом чаще и быстрее проявляются признаки передозировки тиреоидными гормонами, проявляющиеся в том числе нарушениями со стороны деятельности сердечно–сосудистой системы;
• наличие сопутствующих патологий, нуждающихся в постоянном или курсовом приеме препаратов и др.
Таким образом, пациенты старшей возрастной группы нуждаются в меньшей дозе, чем молодые примерно на 20–40%, что в среднем составляет 0,9 мкг/кг массы тела. Однако у лиц с ожирением расчет необходимой терапевтической дозы необходимо производить на 1 кг «идеальной» массы. Оптимизировать подбор терапевтической дозы у пожилых пациентов позволяет применение препарата Баготирокс (левотироксин натрия) производства «Лабораториос Баго», Аргентина, выпускаемого в дозах 50, 100 и 150 мкг. Баготирокс изготавливается по технологии «флексидоза», которая обеспечивает деление таблетки с сохранением строго определенного количества действующего вещества в каждой из частей. Это позволяет даже глубоко пожилому человеку с легкостью разделить ее на 4 равные части. Начальная доза левотироксина у пожилых не должна превышать 25 мкг в сутки, это обусловлено минимизацией риска развития сердечно–сосудистых осложнений. В то же время полная доза заместительной гормональной терапии может составить всего 50 мкг/сут., что также возможно при применении препарата Баготирокс. Как правило, начальная доза назначается на 4–6 недель (в ряде случаев продолжительность увеличивается до 2–4 месяцев), далее производится динамическое исследование уровня ТТГ. Если уровень ТТГ не достигает нормальных значений, доза препарата увеличивается. Контроль значения ТТГ проводится каждые 3 месяца после начала терапии, а после достижения эутиреоза – каждые 6 месяцев.
Определенные трудности представляют пациенты с сочетанными патологиями: гипотиреозом и стенокардией. Интересные данные были получены L. Braverman (2000 г. [7]). Так, при заместительной терапии L–тироксином пациентов со стенокардией напряжения в анамнезе – у 17% пациентов отмечено ухудшение течения кардиальной патологии, у 38% отмечено исчезновение клинических проявлений – кардиалгии, у 45% не отмечено изменений в состоянии. Принимая во внимание вышесказанное, целесообразно при курировании пациентов с сочетанием стенокардией (внезависимости от класса и типа) и гипотиреоза придерживаться следующего:
• начинать терапию необходимо с минимальных доз тиреоидных препаратов, а титрация дозы должна быть медленной и постепенной, с постоянным контролем как тиреоидного гормонального статуса, так и кардиальных показателей (оцениваются динамические изменения уровней АД и ЧСС, ЭКГ и др.);
• выбор препарата для лечения гипотиреоза должен отвечать безопасности, не должен обладать кардиотоксическими эффектами;
• сочетаемость с другими препаратами (табл. 3), что особенно важно в отношении пациентов гериатрической практики;
• при развитии инфаркта миокарда необходима отмена препарата, в последующем доза тиреоидных средств должна быть меньше, а контроль гормонального статуса более частым;
• оптимальными для лечения являются препараты левотироксина, это обусловлено достаточно длительным периодом полужизни (табл. 4) и позволяет поддерживать стабильную концентрацию тиреоидных гормонов в течение всех суток, при однократном приеме.
Таким образом, преимуществами применения препарата Баготирокс у пожилых пациентов являются следующие:
• таблетированный препарат, выпускаемый в трех стандартных дозировках – 50, 100 и 150 мкг, которые позволяют выходить на любые инициальные и поддерживающие суточные дозировки;
• препарат удобен для титрации дозы – прямоугольные таблетки с тремя насечками на каждой стороне, что позволяет разделить ее на четыре равные части (доступно пожилому человеку) и сохранения в каждой из частей таблетки точного количества L–тироксина;
• препарат обладает доказанной терапевтической эффективностью и безопасностью при достижении целевых показателей лечения.
Литература
1. Hollowell J.G., Staehling N.W. et al. «Serum TSH, T (4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994) National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES – II)» J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2002, Vol. 87, p. 489–499.
2. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. «Гипотиреоз». Руководство для врачей. ЗАО «РКИ Соверо пресс» 2002.
3. Петунина Н.А., Трухина Л.В. «Гипотиреоз». «Русский медицинский журнал» 2007, том 15, № 1, стр. 1–4.
4. Tunbridge W.M.G., Evereg D.C. et al. «The spectrum of thyroid disease in the community: the Whickham Survey» Clin. Endocrinol. 1977, 7, p. 481–493.
5. Vanderpump M.P.J., Tunbridge W.M.G. et al. «The incidence of thyroid disorders in the community: a 20–year follow–up of the Whickham Survey» Clin. Endocrinol. 1995, 43, p. 55–68.
6. Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., Рожинская Л.Я. «Кальций–фосфорный обмен и костный метаболизм у больных с первичным гипотиреозом». Остеопороз и остеопатии 1999, №1, стр. 13–16.
7. Braverman L.E., Utiger R.D. «The Thyroid» 2005.
8. Фадеев В.В. «Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых» Проблемы эндокринологии 2004, № 2, стр. 1–7.
9. Куликова В.В. «Дисфункции щитовидной железы у пожилых», НГМА, Нижний Новгород 2007, стр. 12–48.
10. «Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» под редакцией Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. Москва, 2007. стр.370–372.
