СЫВОРОТОЧНЫЙ ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ И ХРОНИЧЕСКОМ АКТИВНОМ ГЕПАТИТЕ
А. Буеверов
A. Buyeverov
Оценка прогноза хронических заболеваний печени (ХЗП) - сложная и важная задача, которую необходимо решать при выборе адекватного метода лечения. Наибольшее распространение получила система прогностических критериев цирроза печени Чайлд-Турко. Система включает такие показатели, как уровень билирубина и альбумина в сыворотке, асцит, печеночная энцефалопатия и статус питания (в модификации Пью заменен на протромбиновое время). Продолжаются исследования с целью выработки новых критериев оценки прогноза ХЗП.
Изменения липидного обмена при ХЗП обусловлены как нарушением синтеза и обмена липопротеидов между желчью и плазмой, так и дефицитом ферментов, участвующих в метаболизме липидов. Для оценки липидного профиля сыворотки больных хроническим активным гепатитом (ХАГ) и циррозом печени у них определяли липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и уровень общего холестерина.
В исследование было включено 34 больных циррозом печени (средний возраст 55,1 ± 13,1 года; классы по критериям Чайлд-Турко: А - 14 человек, В - 9, С - 11; у 5 больных были выявлены ультразвуковые и гистологические признаки рака печени) и 34 больных ХАГ (у 25 - вирусный, у 9 - криптогенный); 34 пациента составили контрольную группу.
При сравнении трех групп отмечено значительное снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП у больных циррозом печени по сравнению с таковым у больных ХАГ и пациентов контрольной группы. В группе больных ХАГ выявлено снижение уровня общего холестерина по сравнению с контрольной группой.
Отмечено прогрессирующее снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП при циррозе по мере ухудшения функционального состояния печени по критериям Чайлд-Турко. Если у больных, относящихся к классу А, содержание общего холестерина в сыворотке составило 155 ± 39 мг%, уровень ЛПНП - 96 ± 32 мг%, ЛПВП - 40 ± 12 мг%, то в классе В эти показатели составили соответственно 125 ± 36, 72 ± 35, 31 ± 2 мг%, а в классе С - соответственно 91 ± 37, 45 ± 30 и 28 ± 4 мг%. Существенных различий между тремя классами по содержанию ЛПОНП не наблюдалось.
Не выявлено достоверных различий в уровне липопротеидов сыворотки между больными с гепатоцеллюлярной карциномой и другими больными циррозом. Также существенно не различались группы с наличием и отсутствием хирургически наложенных портокавальных шунтов.
У больных циррозом отмечена прямая корреляционная зависимость между протромбиновым временем, содержанием общего холестерина и всех классов липопротеидов. Выявлена также прямая связь концентрации сывороточного альбумина с уровнем общего холестерина, ЛПВП и ЛПНП.
Результаты исследования липидного профиля при ХЗП позволяют сделать вывод об углублении нарушений синтеза липопротеидов и участвующих в их метаболизме ферментов по мере ухудшения функционального состояния печени. Представляется существенной выявленная зависимость между концентрациями липопротеидов и альбумина в сыворотке, а также протромбиновым временем. Это свидетельствует о тесной связи белкового и липидного метаболизма, о роли липидного компонента мембран в синтезе белков, а также о важности нормальной продукции аполипопротеинов и ферментов для поддержания липидного гомеостаза. Исследование липидного профиля может быть полезным для оценки прогноза и эффективности лечения у больных ХЗП. Уровень липопротеидов в сыворотке может служить одним из критериев отбора кандидатов на трансплантацию печени.
Литература:
Cicognani C, Malavolti M, Morselli-Labate AM, et al. Serum lipid and lipoprotein patterns in patients with liver cirrhosis and chronic active hepatitis. Arch Intern Med 1997;157:792-6.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЭЛЛОРИ - ВЕЙСА
А. Буеверов
A. Buyeverov
Синдром Мэллори - Вейса является частой причиной кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, однако до настоящего времени не разработаны клинические критерии для оценки риска развития осложнений.
С этой целью проведен ретроспективный анализ данных 56 больных с синдромом Мэллори - Вейса, установленным при эндоскопии. Средний возраст больных составил 62 года (от 24 до 94 лет), 62,5% из них были мужчины. У 62,1% имелись серьезные сопутствующие заболевания внутренних органов. У 37,5% при первом эндоскопическом исследовании выявлено активное кровотечение, у 19,6% - признаки состоявшегося кровотечения. У 80,4% наблюдалась рвота с примесью крови, у 10,7% - мелена, у 8,9% - стул с примесью неизмененной крови. У 33,9% отмечалась нестабильность гемодинамических показателей, что определялось по следующим критериям: 1) частота сердечных сокращений (ЧСС) более 100 в минуту в сочетании со снижением систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного уровня или 2) при выполнении ортостатической пробы сочетание двух из следующих трех признаков: увеличение ЧСС более чем на 20 в минуту, снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более или снижение диастолического АД на 10 мм рт. ст. и более. У больных с неизмененной кровью в кале нестабильная гемодинамика наблюдалась достоверно чаще, чем в случаях рвоты "кофейной гущей" или мелены. 57% больным выполнялись гемотрансфузии; необходимость в них возникала в 2 раза чаще при наличии активного кровотечения. 41,1% проводилось эндоскопическое лечение (термокоагуляция, инъекция адреналина или сочетание обоих методов); гемостаза при этом удалось добиться у всех больных.
Рецидив кровотечения во время госпитализации наблюдался у 4 (7,1%) больных; все они имели признаки активного кровотечения при первом эндоскопическом исследовании. Риск возникновения рецидива был существенно выше (3:1) у больных с нарушением гемокоагуляции, в том числе медикаментозным. Средний срок госпитализации составил 4 дня (от 1 до 26 дней). Один пациент умер от аспирационной пневмонии.
На основании проведенного анализа можно сделать заключение, что осложненное течение синдрома Мэллори - Вейса наиболее вероятно у следующих категорий больных: 1) с клиническими признаками массивного кровотечения - нестабильной гемодинамикой и/или наличием неизмененной крови в кале (последнее наблюдается при кровопотере из верхних отделов желудочно-кишечного тракта объемом не менее 1000 мл); 2) с нарушением свертываемости крови или тяжелой патологией внутренних органов; 3) с эндоскопически выявляемым активным кровотечением. При отсутствии этих признаков врачебная тактика может быть ограничена коротким (приблизительно 48 ч) периодом наблюдения. Выявление активного кровотечения служит показанием к эндоскопическому лечению - термокоагуляции или инъекции адреналина.
Литература:
Bharucha AE, Gostout CJ, Balm RK. Clinical and endoscopic risk factors in the Mallory Weiss syndrome. Amer J Gastroenterol 1997;92:805-8.
