У. Ослер

В последние годы во всем мире отмечается увеличение количества больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) – как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди пожилого населения. В качестве самостоятельного заболевания ГЭРБ была признана в октябре 1997 г. (Генваль, Бельгия) [1–6]. Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) [2,5].
По результатам медико–статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных независимо от возраста [7].
Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий. С возрастом рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике, дифференциальной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ГЭРБ и ИБС [3,8,10]. Поэтому другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы – полиморбидность – независимое сочетание различных болезней у одного пациента, среди которых ГЭРБ занимает значительное место.
Эпидемиологические исследования, проведенные в России, констатируют высокую распространенность ГЭРБ [5,8,12,13], клиническими проявлениями которой, помимо изжоги и регургитации, являются загрудинные боли разной распространенности и интенсивности. Общность иннервации органов средостения – пищевода и сердца – объясняет сходство в характере загрудинных болей при ИБС и ГЭРБ. В то же время торакалгия – одна из самых распространенных жалоб пациентов в повседневной практике врача первичного звена. На долю кардиальных проявлений ГЭРБ приходится 20–60% случаев. В последние годы увеличилось количество больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40% больных ИБС имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% случаев у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно– сосудистой системы, где ИБС занимает ведущее место [8–10].
Трудности диагностики ИБС заключаются еще и в том, что до 30% пациентов с жалобами на боли в области сердца имеют неизмененные коронарные артерии. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для дифференциальной диагностики источника болей, в том числе выявление патологии пищевода.
При ведении пациентов с ГЭРБ и ИБС необходимо стремиться к максимальному снижению риска развития осложнений данных заболеваний, а также к длительному контролю над их симптомами, ухудшающими качество жизни больных. Первое, что абсолютно необходимо сделать для достижения этой цели – обеспечение здорового образа жизни. Это подразумевает изменение характера питания и увеличение физической нагрузки. В случае, когда изменение образа жизни оказывается недостаточно эффективным, для лечения применяются лекарственные препараты.
Основными целями лечения ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов заболевания, что обеспечивает улучшение самочувствия и качества жизни больных, лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс–эзофагита. Для лечения осложнений и контроля симптомов наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП) [1,5,11]. Они превосходят блокаторы Н2–рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекторы и плацебо как по темпам заживления эрозий при рефлюкс–эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов заболевания. ИПП наиболее эффективно поддерживают эндоскопическую ремиссию ГЭРБ [1,5,11]. Все ИПП имеют одинаковый механизм действия, обеспечивающий сходство их клинических эффектов, при этом каждый ИПП имеет особенности фармакокинетики (табл. 1), определяющие их индивидуальные свойства. Отметим, что показатели фармакокинетики омепразола и эзомепразола увеличиваются в течение первых дней приема препаратов, после чего достигают плато [1,5,11]. У лансопразола, пантопразола и рабепразола эти показатели не меняются.
Лечебный эффект ИПП при ГЭРБ основан на подавлении кислотопродукции, следствием чего являются уменьшение объема и снижение повреждающего эффекта содержимого, поступающего в пищевод (рефлюктанта), что и создает условия для прекращения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Очевидно, что после прекращения их приема происходит восстановление кислотопродукции, и нередко вновь происходит заброс в пищевод содержимого желудка, вызывающего симптомы и/или повреждение слизистой оболочки пищевода. Поэтому значительная часть больных ГЭРБ, если им показана терапия ИПП, будут нуждаться в них длительно, в ряде случаев – постоянно. И если у больных с эндоскопически негативной формой ГЭРБ возможна терапия «по требованию», то при эрозивной форме заболевания эффективен только постоянный прием ИПП [11].
Важной проблемой безопасности лечения является возможность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р450. В процессе метаболизма происходит снижение их монооксидазной активности, которое лежит в основе межлекарственных взаимодействий. Наибольшее значение придается воздействию на CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. В частности, описано, что в процессе метаболизма омепразол и, частично, лансопразол замедляют метаболизм антипирина, карбамазепина, циклоспорина, диазепама, дигоксина, нифедипина, фенитоина, теофиллина, R–варфарина [8,13]. Среди ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома Р450, поскольку после инициального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфотрансферазы цитозоля, что объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола по сравнению с другими ИПП. Поэтому пантопразол предпочтителен у больных, получающих несколько лекарственных препаратов, в частности при ИБС [11].
Накопленные к настоящему времени сведения позволяют заключить, что особенности метаболизма в системе цитохрома Р450 обеспечивают пантопразолу наименьший профиль лекарственных взаимодействий, что делает его наиболее безопасным при необходимости приема препаратов для лечения синхронно протекающих заболеваний. Это положение зафиксировано в 4–м Московском соглашении по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний, которое было заключено в 2010 г.
Для контроля симптомов наиболее эффективны ИПП, но они не предназначены для быстрого купирования симптомов. Первый прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, при этом у большинства из них в течение первых 2 дней лечения изжога не уменьшается [12,13]. Препаратами скорой помощи при изжоге являются антациды и альгинаты. Эффект антацидов связан с химической инактивацией агрессивных компонентов содержимого желудка, поступившего в пищевод. Альгинаты физически препятствуют возникновению гастроэзофагеального рефлюкса за счет образования гелевого барьера (рафта) на поверхности содержимого желудка, препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод, т.е. оказывают антирефлюксный эффект. Альгинат (Гевискон) приносит облегчение изжоги в среднем через 66,1 с и купирует ее в среднем через 3,6 мин. [14]. Альгинаты действуют столь же быстро, как антациды, но продолжительность их эффекта значительно больше. Структура рафта может оставаться в желудке до 4 ч при условии приема препарата через 30 мин. после еды. Быстрое наступление и значительная продолжительность антирефлюксного эффекта, а также отсутствие системного действия позволяют использовать альгинаты (Гевискон) для терапии у больных ГЭРБ в сочетании с ИБС. Таким образом, для быстрого купирования симптомов ГЭРБ следует использовать альгинаты (Гевискон). Для лечения рефлюкс–эзофагита и контроля симптомов ГЭРБ наиболее эффективны ИПП.
Однако следует отметить, что никакого существенного влияния на моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта, способствующие возникновению рефлюкса, ИПП не оказывают. В связи с этим в лечении ГЭРБ у больных ИБС актуальным является применение прокинетиков.
Широко известны прокинетики I поколения (активное вещество метоклопрамид), которые у больных ГЭРБ в сочетании с ИБС применять нецелесообразно ввиду свойственных данным препаратам побочных эффектов. Домперидон является прокинетиком II поколения и, в отличие от метоклопрамида, не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и не вызывает экстрапирамидальных расстройств, таких как спазм лицевой мускулатуры, тризм, ритмическая протрузия языка, бульбарный тип речи, спазм экстраокулярных мышц, спастическая кривошея, опистотонус, мышечный гипертонус и т.д. Также, в отличие от метоклопрамида, домперидон не является причиной паркинсонизма: гиперкинеза, мышечной ригидности. При приеме домперидона встречаются реже и в меньшей степени выражены такие побочные эффекты метоклопрамида, как сонливость, утомляемость, усталость, слабость, головные боли, повышенная тревожность, растерянность, шум в ушах.
Однако более предпочтительный прокинетик при полиморбидности – препарат с комбинированным механизмом действия (ганатон), являющийся антагонистом дофаминовых D2–рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы. Ганатон активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации. Ганатон в минимальном количестве проникает через ГЭБ, не влияет на продолжительность интервала Q–T и не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450. Ганатон оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Ганатон не влияет на сывороточные уровни гастрина.
Таким образом, в лечении ГЭРБ у больных ИБС используются все группы препаратов, применяемых при лечении изолированной ГЭРБ. Однако при выборе терапии необходимо учитывать не только достижение регресса симптоматики, но и возможные лекарственные взаимодействия препаратов, что позволяет достигнуть эффективного и безопасного результата.

Литература
1. Бельмер С.В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. 2009. № 7. С. 14–17.
2. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюкснеой болезни альгинатами // Лечащий врач. 2008. № 6. С. 93–94.
3. Видякина Н.В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2009. С. 3–24.
4. Видякина Н.В., Дулин П.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей за грудиной: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Воен.–мед. жур. 2004. Т. 325. № 4. С. 34–37.
5. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Руководство для врачей / Под ред. А.В. Калинина и А.И. Хазанова М.: Миклош, 2007. С. 17–31.
6. Завикторина Т.Г., Стрига Е.В., Соколова Ю.Б. и др. Особенности течения гастроэофагеальной рефлюксной болезни у детей // Лечащий врач. 2008. № 7. С. 88–90.
7. Клюжев В. М., Ардашев В. Н., Брюховецкий А. Г., Михеев А. А. Ишемическая болезнь сердца. М.: Медицина, 2004.
8. Таранченко Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ишемической болезнью сердца: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. 123 с.
9. Таранченко Ю.В., Шубина Е.Н. // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. № 4. С. 150.
10. Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. et al. A prospective study of esophageal function in patients with normal coronary angiograms and controls with angina // Gut. 1998. Vol. 42. Р. 323–329.
11. Бордин Д.С. Алгоритм ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Человек и лекарство. 2011. Т. 2. С. 326–338.
12. Лазебник Л.Л. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения // Тер. арх. 2008. №. 2. С. 5–11.
13. Diekman R., Fass R. The pathophysiology of GERD. F.A. Grranderath, T. Kamolz, R. Pointher (eds.) Gastroesophageal Reflux Disease. Principles of Disease, Diagnosis, and Treatment. New York: Springer Wien. 2006. Р. 13–22.
14. Бордин Д.С., Машарова А.А. Возможности альгинатов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 8. С. 5–9.