Введение
Рак шейки матки (РШМ) занимает 1-е место среди гинекологических опухолей, ассоциированных с беременностью: от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей, включая послеродовой период, и 1 случай на 1000–2500 родов [1].РШМ, обнаруженный в течение 6 мес. после прерывания беременности и 12–18 мес. после родов, относится к опухолям, ассоциированным с беременностью, т. к. клинико-морфологические проявления злокачественного процесса присутствуют уже во время беременности [1]. Так, средний возраст больных РШМ в сочетании с беременностью – 30 лет [2].
Также ряд авторов отмечают тенденцию к увеличению числа беременных, у которых были выявлены предрак шейки матки и РШМ, т. к. все чаще женщины откладывают решение о материнстве. Возраст первородящих в Европе увеличился за последнее десятилетие в среднем на два года [3].
Если речь идет о дисплазии шейки матки и РШМ, то стоит отметить, что факторы риска у беременных такие же, как и у небеременных пациенток. К таким факторам относятся раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, что нередко приводит к инфицированию HPV [2].
Стоит отметить, что частота хронической HPV-инфекции, которая связана с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии, самая высокая среди женщин детородного возраста (20–25 лет). Но несмотря на это, современная тактика лечения за эти годы сменилась – от агрессивного хирургического воздействия до консервативного подхода [4].
Выявление патологии шейки матки на уровне цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia (CIN)) стало возможно благодаря профилактическим осмотрам с использованием цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала на атипические клетки. Эффективность цитологического скрининга была доказана, данный метод является «золотым стандартом» профилактики и диагностики дисплазии и РШМ. С учетом факторов риска, а также среднего возраста пациенток с данными патологическими состояниями целесообразность цитологического скрининга при постановке на учет по беременности не вызывает сомнения.
Методы диагностики дисплазии во время беременности
Преобладание цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в популяции беременных женщин составляет примерно 1% [5]. По данным литературы, в последние годы рекомендуется цитологическое исследование в качестве рутинного метода обследования во время беременности, т. к. большинство поражений шейки матки встречается у молодых женщин в детородном возрасте [4].В I триместре при кольпоскопии будет отмечаться наличие белесоватых точечных возвышений, связанных с физиологической гипертрофией, обширной сети сосудов. Во II и III триместрах визуально может определяться физиологическая эктопия призматического эпителия, а кольпоскопически – белые пятна метаплазированного эпителия на фоне сосудистого рисунка. Данные изменения подвергаются обратному регрессу в послеродовом периоде в течение 2–4 нед. и могут привести к гипердиагностике во время беременности [2].
Ряд авторов отмечают, что интерпретация данных РАР-теста во время беременности может быть затруднена из-за таких факторов, как эрозия, воспаление, а также наличие децидуальных клеток, которые принимаются за атипию (так называемая реакция Ариас – Стелла) [3].
Но не менее опасной в вопросах диагностики может быть гиподиагностика в связи с неоднозначным отношением клиницистов и морфологов к возможным малигнизирующим процессам в тканях шейки матки у беременных. В настоящее время доказано, что малигнизированные внутриэпителиальные процессы не имеют связи с пролиферативными процессами во время беременности. В дополнение к этому, как показали исследования F.G. Jones, частота выявления рака in situ во время беременности равна соотношению 3:10 000. Такое же соотношение было отмечено и у небеременных [2] .
После того как при цитологическом скрининге была обнаружена аномальная цитологическая картина, следует рекомендовать беременным пациенткам ряд обследований, таких как визуальный осмотр шейки матки при помощи зеркал, цитологическое исследование, кольпоскопия. Ряд авторов считают, что диагностические процедуры не должны отличаться от таковых у небеременных женщин [3].
Наблюдение в течение беременности за группой пациенток с CIN (верифицированной цитологически) необходимо проводить с помощью регулярных гинекологических осмотров, включая PAP-мазок, кольпоскопию и прицельную биопсию (по показаниям). Была доказана безопасность данных обследований, и они рекомендуются группами экспертов [4].
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) рекомендует при обнаружении атипичных клеток плоского эпителия неопределенного значения (ASC-US) или клеток со слабой степенью плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (L–SIL/CIN 1) у беременных отложить кольпоскопию на период до 6 нед. после родов, поскольку вероятность обнаружить CIN 2–3 в этих случаях после родов составляет только 3,7% [6]. Если нет никаких доказательств, подтверждающих наличие РШМ, никакое лечение не должно осуществляться во время беременности, вся терапия может быть отложена до послеродового периода. У пациенток с cаncer in situ и с микроинвазивным процессом без каких-либо изменений рекомендуется мониторинг: кольпоскопия в любом триместре, в случае подозрения в отношении прогрессии следует выполнять модифицированную конизацию шейки матки [3].
Для уточнения предполагаемого диагноза при выявлении дисплазии эпителия шейки матки умеренной или тяжелой степени без признаков воспаления, а также при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки по данным цитологического исследования как этап углубленной диагностики целесообразно выполнение морфологического исследования ткани шейки матки. Вопрос о методе забора материала для гистологического исследования во время беременности остается дискутабельным. На данный момент рассматриваются несколько методов забора материала для гистологического исследования, такие как прицельная биопсия под контролем кольпоскопии, множественная квадрантная биопсия и модифицированная конизация шейки матки [7].
Часть авторов предлагают использовать множественную пункционную биопсию, учитывая то, что данный метод – наиболее щадящий и практически не вызывает осложнений. Но, по данным литературы, при таком способе забора материала была отмечена значительная частота ошибочных заключений – от 6 до 25% [7].
Ряд авторов придерживаются мнения о необходимости выполнения модифицированной конизации шейки матки, т. к. значительное число отклонений в репаративных процессах шейки матки возникает на стыке двух видов эпителия: плоского и цилиндрического, считают достаточной глубину конуса от 1,5 до 2,0 см вместо 3–3,5 см [7]. Используя метод модифицированной конизации, врач получает более точную информацию о патологическом процессе за счет большего числа срезов, выполненных гистологом, что дает преимущество в диагностике по сравнению с прицельной биопсией, даже выполненной из нескольких участков.
При подозрении на РШМ прицельная биопсия или модифицированная конизация может быть выполнена на любом сроке беременности, но следует помнить, что выполнение конусовидной биопсии на раннем сроке беременности и после 34 нед. может сопровождаться тяжелыми осложнениями: обильными кровотечениями, выкидышами, преждевременными родами [7].
При обследовании беременных сохраняется принцип двухэтапности диагностики ранних форм РШМ. Основным методом первичного выявления преклинического РШМ является цитологическое исследование (I этап). При сомнительных и позитивных цитологических данных применяется комплекс диагностических методов: кольпоскопия, повторное цитологическое исследование и прицельная биопсия как во время беременности, так и после (II этап). Как исключение – при подозрении на инвазивный рост опухоли и при нежелании женщины прервать беременность возможно выполнение атипичной конизации (меньшего объема по сравнению с общепринятым) или клиновидной биопсии во время беременности [2].
Лечение предрака шейки матки, ассоциированного с беременностью
Тактика ведения беременных с CIN в настоящее время выжидательная, поскольку риск прогрессирования в инвазивный рак за столь короткий промежуток времени крайне низкий – 0,0–0,4% [2]. Конизация шейки матки может быть выполнена через 6–8 нед. после завершения беременности, а именно после срочных влагалищных родов [2]. На способ родоразрешения при наличии дисплазии шейки матки разной степени тяжести могут влиять только акушерские показания.Изменения, характерные для CIN 1, подвергаются регрессу после родов примерно в 60% случаев и остаются неизменными примерно в 30%. Прогрессирование к более сложным изменениям (CIN 3) отмечается редко – максимум у 6% пациенток. При CIN 3 процент регрессии после родов низок – около 30%, и прогрессирование наблюдается приблизительно у 10% пациенток.
Из-за низких темпов прогрессирования во время беременности в настоящее время принято считать, что для большинства пациенток будет безопасна выжидательная тактика в течение всего срока гестации, если инвазивный процесс был исключен [4].
Ряд иностранных исследователей в своих работах сообщают о значительно более высокой скорости послеродовой регрессии CIN в группе беременных, чем в группах небеременных пациенток. Некоторые авторы предположили, что у женщин с ВПЧ-инфекцией типичный гормональный фон во время беременности индуцирует активацию вируса, что впоследствии приводит к увеличению скорости спонтанной регрессии после родов [8]. В исследовании Ahdoot et al. показано, что скорость регрессии была выше у женщин, которые не подвергались биопсии шейки матки как части дородовой оценки, по сравнению с женщинами, которые подверглись биопсии (70% по сравнению с 52%) [9]. Другие исследования свидетельствуют о корреляции между CIN и способом родоразрешения, обнаружив более высокую скорость регрессии дисплазии шейки матки после влагалищных родов по сравнению с кесаревым сечением (67% по сравнению с 13%) [4]. Возможный механизм этого может быть связан с потерей диспластического эпителия шейки матки во время созревания, открытия шейки матки и прохождения плода через родовые пути [4]. Другие исследования не сообщали о каких-либо различиях в частоте регрессии среди пациенток с влагалищными родами и кесаревым сечением [4]. У беременных пациенток с диагнозом CIN 2 – CIN 3 скорость прогрессирования в инвазивный РШМ, по данным различных авторов, разная. В своих работах Ackermann et al. и Everson et al. сообщили о скорости прогрессирования 2,4% [10] и 3% [11], в то время как Coppola et al. – о более высоком уровне в 8% [4].
