С начала XXI в. серьезной проблемой для мирового общественного здравоохранения является увеличение числа лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). По оценкам экспертов ВОЗ и ЮНЕЙДС, на конец 2011 г. во всем мире проживало примерно 34 млн ВИЧ-инфицированных, а глобальный показатель распространенности ВИЧ-инфекции составил 0,8% [9]. Несмотря на то, что 70% ВИЧ-инфицированных проживают на Африканском континенте, в странах Восточной Европы и Центральной Азии масштабы распространения ВИЧ также достаточно широки: там зарегистрировано 0,9 млн ВИЧ-инфицированных, что составляет 1% населения [9].

Российская Федерация относится к странам, где эпидемическое распространение ВИЧ-инфекции продолжает прогрессировать. В течение 2012 г. кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации увеличилось на 10,7%. Общее число ВИЧ-инфицированных россиян, зарегистрированных в Российской Федерации до 31 декабря 2012 г., увеличилось более чем в 2 раза с 2005 г. и составило 720 014 человек [10].

С начала 2000-х гг. наблюдается феминизация эпидемии ВИЧ на территории Российской Федерации, обусловленная активизацией гетеросексуального пути передачи инфекции [6, 11]. Подавляющее большинство женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией, находятся в активном репродуктивном возрасте (1,2% – в возрасте 25–34 года), что объясняет нарастание частоты выявления ВИЧ-инфекции у беременных женщин [10]. Удельный вес беременных женщин с ВИЧ-инфекцией за последние 10 лет увеличился в 2 раза [6, 10], а в некоторых регионах РФ – и более [10]. В связи с этим ежегодно возрастает число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными беременными [5, 11]. Это влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку. В настоящее время таких детей насчитывается свыше 80 тыс., из них с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции – 5280 детей [5]. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактики составляет 20–40% [3]. Современные методы профилактики позволяют значительно снизить риск заражения ребенка. В экономически развитых странах и странах со средним достатком благодаря превентивным мероприятиям (профилактика в период беременности, родов и новорожденному) удалось снизить процент вертикальной трансмиссии ВИЧ до 2% [3, 13].

Наибольший риск заражения ребенка регистрируется у женщин без дородового наблюдения, поступающих на роды с неустановленным ВИЧ-статусом, в связи с наличием высокой вирусной нагрузки ВИЧ, являющимся наиболее важным фактором риска [3]. Это определяет актуальность выявления факторов, влияющих на отсутствие антенатальной помощи и риск передачи ВИЧ вертикальным путем.

Материалы и методы

Проведен метаанализ данных о 82 756 ВИЧ-инфицированных беременных, родивших детей на территории РФ в период с 1996 по 2012 г. Анализ проводился по учетным формам № 309, регламентированным приказом Минздрава России от 16.09.2003 № 442 «Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями», поступивших в ФКУ «Республиканская клиническая инфекционная больница» Минздрава РФ (Федеральный научно-практический центр по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей) из регионов Российской Федерации. Оценка медицинской документации производилась по следующим разделам: медико-социальные характеристики ВИЧ-инфицированных беременных в РФ, охват диспансерным наблюдением беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, сроки постановки на учет в женские консультации, диагностика заболевания у ВИЧ-инфицированных женщин, охват химиопрофилактикой, сроки начала приема антиретровирусных препаратов. Сравнительные данные по вышеперечисленным разделам анализировались за период с 2006 по 2012 г. В связи с тем, что оценивались данные из поступивших учетных форм, при отсутствии заполнения какого-либо показателя это учитывалось в категории «нет данных».

Результаты и их анализ

В сфере профилактики ВИЧ-инфекции в России за последние годы достигнуты значительные позитивные результаты и созданы предпосылки для того, чтобы свести к минимуму возможность передачи ВИЧ-инфекции. Количество новых случаев ВИЧ среди детей уменьшается, но, несмотря на многочисленные успехи, такие случаи продолжают регистрироваться.

Использование антиретровирусной терапии для снижения передачи ВИЧ от матери к ребенку обусловило существенный прогресс в предотвращении инфицирования детей ВИЧ.

По современным стандартам антиретровирусные препараты для профилактики должны быть назначены ВИЧ-инфицированной беременной сразу после окончания первого триместра, если у женщины отсутствуют показания для лечения заболевания [3].

В РФ достигнуты значительные успехи в увеличении охвата диспансерным наблюдением и профилактикой беременных женщин и рожденных ими детей.

Многие женщины, желая иметь здоровых детей, обращаются в медицинские учреждения для дородового наблюдения. Мы видим ощутимый рост обращаемости в женские консультации за последние годы. Так, в 2012 г. уже 88% ВИЧ-инфицированных беременных обратились за медицинской помощью в женские консультации. Процент беременных без антенатальной помощи снизился с 21% в 2006 г. до 12% в 2012 г. Несмотря на то, что доля этих женщин за 6 лет сократилась почти в 2 раза, она остается неизменной уже в течение 3-х лет. Это означает, что в течение последних 3-х лет ежегодно возрастает абсолютное число ВИЧ-инфицированных беременных, не встающих на диспансерный учет. В 2012 г. в РФ таких женщин насчитывалось около 1500.

Для выявления причин отсутствия обращаемости в женские консультации проанализированы группы беременных женщин с ВИЧ-инфекцией:

Проблемы с диспансеризацией по беременности, своевременным взятием женщины на учет в женскую консультацию, назначением профилактики в адекватные сроки в большей степени связаны с последней группой ВИЧ-инфицированных беременных.

Работа со второй группой беременных также достаточно сложна и требует быстрых и оперативных действий медицинского персонала, а также их пристального внимания и контроля выполнения рекомендаций. Но, несмотря на имеющиеся сложности, за последние годы выявляется положительная динамика показателей. Доля беременных с ВИЧ-инфекцией, поступивших на роды без диспансерного наблюдения в женских консультациях, в 2012 г. снизилась в 1,9 раза по сравнению с 2006 г. (21%) и регистрировалась на уровне 11%.

Известно, в РФ, так же как и во всем мире, в основном инфицируются дети у матерей, не состоявших на диспансерном учете или не получающих химиопрофилактику. По данным нашего анализа, за период с 2009 по 2011 г. риск инфицирования у женщин без дородового наблюдения оказывается в 4 раза выше, чем у детей женщин с антенатальной помощью (12% и 2,9% соответственно).

Установлено, что в РФ в 2012 г. среди всех беременных женщин с ВИЧ-инфекцией в 1/3 случаев заражение произошло при употреблении наркотических препаратов. Данные за последние 5 лет по РФ свидетельствуют, что среди женщин без дородового наблюдения употребление наркотиков было в 5 раз более распространено (60% и 12%). Женщины без дородового наблюдения в 65% случаев являлись активными наркопотребителями в 2009 г., в 2012 г. доля таких женщин несколько снизилась, но остается по-прежнему высокой – 51%. Как правило, провести полноценную профилактику в этих случаях практически невозможно, что неизменно сказывается на риске инфицирования ребенка.

Неблагоприятный социальный статус ВИЧ-позитивной матери и отсутствие у нее дородового наблюдения снижают охват перинатальной профилактикой, способствуя поддержанию высокого уровня вируса в крови, и являются основными факторами риска передачи ВИЧ от матери ребенку, формируют низкую приверженность последующему наблюдению.

Нами проведен анализ социальных характеристик женщин без антенатальной помощи. Все ВИЧ-инфицированные беременные были разделены на 6 групп в зависимости от возраста. Проводилась оценка обращаемости в женскую консультацию в каждой возрастной группе. Выявлено, что беременные более старшего возраста реже встают на диспансерный учет. Женщины старше 40 лет в 2,8 раза реже обращаются в консультацию по сравнению с 18–21-летними (табл. 1).

Если рассмотреть обращаемость в женские консультации в зависимости от давности инфицирования женщин, то выявляется, что чаще всего встают на учет женщины с недавно, в течение 1–3-х лет, выявленной инфекцией (табл. 2). За последние 3 года реже обращались в женские консультации женщины со сроками инфицирования от 10 до 15 лет (10,3%).

Данные факты могут свидетельствовать, что не только наркозависимость может служит причиной отсутствия обращения за медицинской помощью. У женщин старшего возраста с длительным ВИЧ-анамнезом мы нередко можем наблюдать формирование психологических проблем, связанных как с продолжительным течением заболевания и формированием ВИЧ-энцефалопатии, особенно при отсутствии антиретровирусной терапии, так и с гормональным дисбалансом [14].

Кроме того, для своевременного начала приема антиретровирусных препаратов важно обращение женщины в женскую консультацию в ранние сроки беременности.

Анализ полученных учетных форм показал, что в 2012 г. в течение первого триместра беременности в женские консультации обратились 56% ВИЧ-инфицированных беременных (табл. 3). Этот показатель за последние 6 лет вырос в 1,6 раза. Более 1/3 беременных с ВИЧ встают на диспансерный учет с 12 до 24 нед. беременности. Доля женщин с ВИЧ-инфекцией, вставших на диспансерный учет в поздние сроки беременности после 36 нед., не превышает 1% на протяжении последних 5 лет.

Для сравнения нами проанализированы сроки постановки на учет женщин, которым было известно об их ВИЧ-статусе до наступления беременности. Как следует из таблицы 4, большинство этих беременных также стремились обратиться к врачу в ранние сроки – до 12 нед. Еще 1/3 женщин пришли в консультацию во втором триместре. Однако 11% женщин, даже зная о наличии ВИЧ-инфекции, обратились только в третьем триместре беременности. Кроме того, часть женщин, знающих свой диагноз (10% от всех беременных с ВИЧ), ежегодно не встают на диспансерный учет в женские консультации во время беременности.

Главной целью дородового наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных является своевременное назначение специфической профилактики. Всего в РФ в 2012 г. 80% ВИЧ-инфицированных беременных получили антиретровирусные препараты во время беременности, этот показатель значительно вырос за последние 6 лет (62% в 2006 г.). Безусловно, стабильно сохраняющийся процент женщин, не встающих на диспансерный учет по беременности, затрудняет дальнейший рост охвата первым этапом химиопрофилактики. При этом также установлено, что часть женщин, обратившихся за медицинской помощью, тоже не получили профилактику во время беременности. В основном это женщины, вставшие поздно на учет – в третьем триместре беременности. Но тем не менее 4% женщин, наблюдавшихся с первого триместра, и 7% женщин – со второго триместра, также не получили антиретровирусные препараты. В 32% случаев причиной этого является активное потребление наркотиков (табл. 5).

Нами проанализированы исходы перинатального контакта с ВИЧ у детей, рожденных за последние 5 лет. Влияние потребления наркотиков не подлежит сомнению и, если мы рассмотрим ВИЧ-позитивных детей, то у 55% из них мать имеет стаж активного потребления наркотических препаратов. В то время как у детей без ВИЧ-инфекции только в 17% (p<0,01) мать была наркозависимой.

Неблагоприятный социальный статус, наличие алкогольной и наркотической зависимости приводили не только к снижению охвата диспансерным наблюдением и химиопрофилактикой во время беременности, но и в значительной степени влияли на дальнейшую судьбу ребенка. Так, более четверти матерей (25,7%), не наблюдавшихся в женской консультации, отказались от своего ребенка сразу после рождения. Данный показатель в группе матерей с дородовым наблюдением в женской консультации был достоверно ниже – 0,2% (p<0,01). Очевидно, что у многих женщин без дородового наблюдения беременность является незапланированной и нежеланной.

Известно, что риск перинатального инфицирования будущего ребенка напрямую зависит от сроков начала приема антиретровирусных препаратов во время беременности, т. к. для успешного снижения высокого уровня вирусной нагрузки требуется не менее 24 нед. По результатам нашего анализа за последние 5 лет, установлено, что количество детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией увеличивается более чем в 2 раза при начале профилактики в конце второго триместра беременности по сравнению со стартом антиретровирусной терапии в начале первого триместра, и в 5 и более раз – при начале профилактики в третьем триместре (рис. 1).

За последние 5 лет более чем 11 тыс. женщин в РФ начали химиопрофилактику в поздние сроки, когда риск инфицирования увеличивается в 5 и более раз. Более 7 тыс. женщин вообще не получили антиретровирусные препараты во время беременности. У женщин, не получивших антиретровирусные препараты во время беременности, регистрируется наибольшая вероятность инфицирования ребенка, которая составила 12% за период с 2006 по 2012 г.

Особой проблемой следует считать тот факт, что 5429 женщин состояли на учете, но не получили антиретровирусную терапию. Все эти упущенные возможности могут иметь непоправимые последствия.

Заключение

Эпидемическое распространение ВИЧ-инфекции в Российской Федерации привело к заражению не только значительного числа взрослого населения, но и детей в связи с ростом числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин. Для снижения риска инфицирования будущих детей необходимо эффективное проведение диспансеризации беременных женщин в женских консультациях. Усилиями акушерско-гинекологической службы, специалистов центров СПИДа достигнуты значительные сдвиги в организации диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных. За последние 6 лет возросла доля женщин с ВИЧ-инфекцией, обращающихся за медицинской помощью в женские консультации, в т. ч. на ранних сроках беременности. Однако, несмотря на отмеченное улучшение, значительное число ВИЧ-инфицированных женщин еще не охвачены диспансерным наблюдением во время беременности. В этом плане большое значение имеют совместные координированные действия акушеров-гинекологов, специалистов центров СПИДа, участковых терапевтов, социальных работников.

Выявлено, что, несмотря на возрастание доли женщин, заразившихся ВИЧ половым путем, доля социально-дезадаптированных женщин остается достаточно высокой. ВИЧ-инфицированные беременные без дородового наблюдения являются большой социальной проблемой, т. к. обусловливают наибольший риск инфицирования будущих детей, а также высокий процент отказов от новорожденных.

Неблагоприятный социальный статус ВИЧ-позитивной матери и отсутствие у нее дородового наблюдения снижают охват перинатальной профилактикой, способствуя поддержанию высокого уровня вируса в крови, и являются основными факторами риска передачи ВИЧ от матери ребенку, формируют низкую приверженность последующему наблюдению. В этой группе женщин процент перинатальной трансмиссии более чем в 4 раза превышает показатель у женщин с дородовым наблюдением (15,4% и 2,9%). Употребление наркотиков во время беременности повышает риск инфицирования ребенка в 4 раза. Отсутствие дородового наблюдения, в большинстве случаев обусловленное нежелательной беременностью, во много раз увеличивает процент отказов от детей.

Учитывая большой процент социально неблагополучных женщин, необходимо внедрять в работу центров СПИДа мобильные бригады, состоящие из педиатра, инфекциониста, психолога, социального работника, при необходимости – нарколога, для оказания помощи женщинам и детям на дому (установление психологического контакта с ними позволяет вернуть до 70% женщин в систему медицинского наблюдения). Социально-психологическое сопровождение на этапах дородового наблюдения, нахождения в родильном доме и после выписки позволит привлечь женщин к дородовому наблюдению, мотивировать на рождение здорового ребенка, обеспечит своевременную дородовую профилактику и профилактику в родах.

Проблемой является тот факт, что немалое число женщин с ВИЧ-инфекцией, которые знают о своем заболевании, встают на диспансерный учет в поздние сроки беременности. Так, каждая десятая женщина с установленным до беременности диагнозом обращается за медицинской помощью в третьем триместре беременности, что не позволяет начинать профилактику в регламентированные сроки, а 10% ВИЧ-инфицированных женщин вообще не обращаются в женские консультации, несмотря на наличие у них данного диагноза.

Кроме того, в последние годы распространение ВИЧ-инфекции вышло за рамки социально неблагополучных слоев общества, поразив многих женщин, не относящихся к группам риска. У этих женщин остаются нерешенными психологические проблемы, стигматизация в обществе, препятствующие обращению женщин за медицинской помощью. Нарастающая длительность течения ВИЧ-инфекции у женщин повышает частоту формирования ВИЧ-энцефалопатий, психологических дезадаптаций, особенно при отсутствии специфической терапии.

Высокий процент женщин, отказавшихся от своих детей при рождении, свидетельствует, что медико-социальные и психологические проблемы ВИЧ-инфицированных женщин далеки от разрешения и не могут не отразиться на качестве и эффективности проведения профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Первоочередными мероприятиями по повышению качества оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным, на наш взгляд, должны быть следующие:

• обеспечение преемственности и координации действий акушеров-гинекологов, специалистов центров СПИДа, участковых терапевтов, социальных работников для выявления ВИЧ-инфицированных беременных, в т. ч. асоциальных, с осуществлением активного патронажа на дому, с целью увеличения охвата диспансерным наблюдением женщин с ВИЧ-инфекцией. В основе всех профилактических мероприятий должен быть мультидисциплинарный подход. Необходимо усилить организационно-методическую и санитарно-просветительскую работу по выявлению ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и своевременному взятию на диспансерный учет;
• соблюдение стандартов оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, своевременное назначение антиретровирусной терапии для предотвращения негативного воздействия вируса на ЦНС;
• оказание своевременной психологической помощи ВИЧ-инфицированным женщинам с прицельной мотивацией на обращение за медицинской помощью при наступлении беременности, уменьшение стигмы и дискриминации;
• оказание качественной гинекологической помощи, включающей получение надежной контрацепции для защиты от нежелательной беременности;
• формирование единой региональной базы данных по всем ВИЧ-инфицированным беременным женщинам данного региона.

Внедрение вышеизложенных предложений позволит повысить качество диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными беременными, минимизировать отрицательное воздействие неблагоприятных вирусных и материнских факторов, будет способствовать снижению риска передачи возбудителя от матери ребенку.

Необходимо дальнейшее совершенствование системы мер обследования, профилактики и мониторинга среди социально неблагополучных женщин.