Нарушения внутрижелудочковой проводимости можно разделить по уровню поражения на две группы – проксимальные и дистальные. В группу проксимальных нарушений входят блокады, возникающие вследствие нарушения проводимости в пучке Гиса. К группе дистальных нарушений проводимости можно отнести нарушения, возникающие на уровне левой или правой ножки пучка Гиса и двух ветвей левой ножки (рис. 14).
1. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
2. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
3. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).
4. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ).
5. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БПНПГ и БПВЛНПГ).
6. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БПНПГ и БЗВЛНПГ).
7. Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БЛНПГ и БПВЛНПГ).
8. Билатеральная блокада ножек пучка Гиса (БЛНПГ и БПНПГ).
9. Трехпучковая блокада (БПНПГ + БПВЛНПГ + БЗВЛНПГ, БПНПГ + БПВЛНПГ+АВ-блокада I–II ст., БПНПГ + БЗВЛНПГ + АВ-блокада I–II ст.).
10. Арборизационная блокада.
3.4.1. Блокада правой ножки пучка Гиса (right bundle branch block, БПНПГ) – нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, в результате которого возбуждение обычным путем распространяется на левый желудочек и окольным, с опозданием, на правый желудочек (рис. 15). На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с), который в отведениях V1–V2, III, aVF имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе с QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада правой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной.
3.4.2. Блокада левой ножки пучка Гиса (left bundle branch block, БЛНПГ) – нарушение проводимости в основном стволе левой ножки пучка Гиса до его разделения на две ветви либо одновременное поражение двух ветвей левой ножки пучка Гиса. Возбуждение обычным путем распространяется на правый желудочек и окольным, с опозданием, на левый желудочек (рис. 16). На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с), который в отведениях V5–V6, I, aVL имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада правой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной
3.4.3. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ, левая передняя гемиблокада, передняя левая блокада, антеролатеральная блокада, левожелудочковая очаговая блокада, париетальная блокада, атипичная блокада левой ножки, выраженное отклонение ЭОС влево, верхнелевая внутрижелудочковая блокада, синдром qRI–rSII–rSIII, синдром S2–S3, abnormal left axis deviation, left anterior fascicular block) – нарушение проводимости, которое возникает на протяжении передней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 17, 18). Блокаду передней ветви левой ножки выявляют по отклонению электрической оси сердца: влево (ЭОС от 0 до -30˚) – неполная БПВЛНПГ, либо резко влево (ЭОС более -30˚) – полная БПВЛНПГ.
3.4.4. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ, левая задняя гемиблокада, левая задняя очаговая блокада, периинфарктная диафрагмальная блокада, выраженное отклонение ЭОС вправо, блокада левой нижней ветви, abnormal right axis deviation, left posterior fascicular block) – нарушение проводимости, которое возникает на протяжении задней ветви (рис. 19, 20). Блокаду задней ветви левой ножки выявляют по отклонению электрической оси сердца: вправо (ЭОС от +90 до +120˚) – неполная БЗВЛНПГ, либо резко вправо (ЭОС более +120˚) – полная БЗВЛНПГ.
3.4.5. Блокада септальной ветви левой ножки пучка Гиса. Септальная ветвь сформирована частью волокон обеих ветвей ЛНПГ и обеспечивает проведение импульсов к межжелудочковой перегородке. ЭКГ-признаки: отсутствие зубца Q в отведениях V5–V6.
Дифференциальный диагноз
1. Внутрижелудочковые блокады (ножек пучка Гиса, трехпучковая).
3.4.6. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (блокада правой ножки с левой передней гемиблокадой, блокада правой ножки с сильным отклонение ЭОС влево, блокада правой ножки типа Бейли) – это двухпучковая блокада с одновременным поражением правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 21, 22). На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V1–V2, III, aVF) в сочетании с признаками БПВЛНПГ (отклонение ЭОС влево либо резко влево).
3.4.7. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки (блокада правой ножки с левой задней гемиблокадой, классическая блокада правой ножки, редкий тип блокады правой ножки) – это двухпучковая блокада с одновременным поражением правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V1–V2, III, aVF) в сочетании с признаками БЗВЛНПГ (отклонение ЭОС вправо либо резко вправо) (рис. 23, 24).
3.4.8. Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки – это двухпучковая блокада с одновременным поражением основного ствола левой ножки и ее передней ветви. Аналогичная ЭКГ-картина возникает при сочетании неполной блокады задней ветви с полной блокадой передней ветви левой ножки (рис. 25).
На ЭКГ признаки БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V5–V6, I, aVL) в сочетании с признаками БПВЛНПГ (отклонение ЭОС влево либо резко влево).
3.4.9. Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки – это двухпучковая блокада с одновременным поражением основного ствола левой ножки и ее задней ветви. Аналогичная ЭКГ-картина возникает при сочетании неполной блокады передней ветви с полной блокадой задней ветви левой ножки (рис. 26).
На ЭКГ признаки БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1 с, с преобладающим зубцом R в отведениях V5–V6, I, aVL) в сочетании с признаками БЗВЛНПГ (отклонение ЭОС вправо либо резко вправо).
* Часть 1 см. РМЖ. 2013, № 4. С. 237–240.
