В связи с этим во всех изданных за последние годы рекомендациях (американских, европейских, российских) среди задач, которые ставят при проведении ги­по­тензивной терапии, на первом месте стоит достижение целевых (оптимальных) значений АД. В настоящее время именно степень снижения АД является абсолютно доказанной в отношении предотвращения ослож­не­ний сердечно–сосудистой системы. Более вы­ра­женное снижение АД обеспечивает и большее снижение риска развития осложнений артериальной гипертонии.
Антигипертензивная терапия позволяет снизить риск развития тяжелой гипертонии на 90%, возникновение случаев сердечной недостаточности – на 53%, смерть от инсульта – на 40%, смерть от сердечно–со­су­ди­стых заболеваний и самое главное – общую смертность на 13%.
Особое значение достаточное снижение АД имеет для пациентов с сахарным диабетом. В исследовании UKPDS было отчетливо продемонстрировано, что у больных сахарным диабетом 2 типа более жесткий контроль АД приводит к снижению риска развития микрососудистых осложнений на 37%, инсультов – на 44%, сердечной недостаточности – на 66%, смерти от диабета – на 32%. Более интенсивный контроль АД в существенно большей степени снижает прогресс диабетической нефропатии, ретинопатии и вегетативной нейропатии. По данным исследования НОТ, в группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа, достигших диастолического АД менее 80 мм рт.ст. риск развития сердечно–сосудистых осложнений был на 51% меньше, чем в группе с диастолическим АД от 90 до 85 мм рт.ст. Таким образом, совершенно очевидно, что именно достижение целевых значений является важнейшей задачей лечения и бороться имеет смысл за каждый 1 мм рт.ст. АД.
Значения АД, которых следует добиваться (целевые уровни) в общей популяции пациентов с артериальной гипертонией – менее 140 и 90 мм рт.ст., а у пациентов, относящихся к группам высокого риска (ИБС и ее эквиваленты, лица перенесшие инсульт), а также у пациентов с сахарным диабетом, протеинурией, хронической почечной недостаточностью – менее 130 и 80 мм рт.ст.
Одной из причин неэффективного лечения АГ (табл. 1) является непонимание пациентами необходимости приема лекарственных препаратов, несоблюдение режима лечения, особенно при назначении нескольких препаратов, и правильного разумного образа жизни, в том числе в отношении диеты и адекватных физических нагрузок.
Однако существенную роль играет и так называемая «терапевтическая инертность» врачей – недостаточное упорство в титровании доз назначаемых препаратов и неоправданно редкое использование комбинированной антигипертензивной терапии.
По данным большинства исследований, в том чис­ле проведенных и в нашей стране (НОТ, UKPDS, ABCD, LIFE, ALLHAT, INVEST, STRATHE, ПОЛОНЕЗ, РОСА, КЛИП–АККОРД, ЭТАЛОН и др.), практически 2/3–3/4 боль­ных с артериальной гипертензией для достижения целевых значений АД нуждаются в проведении комбинированной терапии 2–3 и большим числом препаратов.
Полагают, что одна из причин недостаточной эф­фек­тивности монотерапии может заключаться в компенсаторном увеличении других прессорных (контррегуляторных) механизмов в ответ на снижение АД, которые нивелируют начальный антигипертензивный эф­фект. Например, при использовании диуретиков и вазодилататоров за счет натрийуреза происходит повышение активности ренин–ангиотензиновой системы. При со­четании диуретиков с ингибиторами ангиотензинпре­вращающего фермента этот неблагоприятный эф­фект диуретиков устраняется и терапия длительно остается эффективной. Возможность воздействия при комбинированной терапии на различные звенья патогенеза артериальной гипертензии можно отнести к несомненным преимуществам.
Можно привести еще несколько примеров положительных эффектов, которые в первую очередь позволяет получить комбинированная терапия:
• увеличивается число больных, у которых уровень АД достигает целевых значений. Так, при комбинации диуретического препарата (гидрохлортиазид 6,25 мг) с b–адреноблокатором бисопрололом (10 мг) эф­фект был достигнут у 85% больных, в то время как мо­нотерапия вчетверо большими дозами гидрохлортиазида (25 мг) давала эффект у 52% больных, а бисопролола (40 мг) у 75% больных. Близкие данные были получены и при других видах комбинированной терапии;
• больший процент пациентов продолжает терапию длительный период времени. Так, в Канаде при анализе 19501 истории болезни пациентов с артериальной гипертензией 40–79 лет было показано, что если врачи выбирают комбинированную терапию в качестве первого шага лечения пациентов, то к концу первого года на этой терапии остается около 50% пациентов, к концу 7 года – около 20%, а если, например, монотерапию b–адре­ноблокаторами – соответственно лишь 25% и 7% пациентов. При этом и срок до первого изменения терапии был наиболее длительным, если терапию начинали с иАПФ или с комбинации нескольких препаратов (соответственно 208 и 202 дня), а наиболее коротким (в среднем около 75 дней) – при начале терапии с b–адренобло­като­ров. Следует помнить, что затраты на лече­ние больных, сменивших терапию, на 20% превышают стоимость лечения больных, получающих ее непрерывно;
• можно добиться большего снижения АД, чем при монотерапии каждым из компонентов. Так, например, использование верапамила в медленно вы­сво­бождающейся форме (доза 180 мг) снижало сис­то­ли­ческое АД на 6,7%, трандолаприла (в дозе 2 мг) – на 6,4%, а их комбинация в тех же дозировках – на 11,1%, и эти различия были высоко достоверны;
• можно добиться необходимого снижения АД, используя меньшие дозировки каждого из компонентов. Так, назначение лизиноприла в дозе 10 мг или амлодипина в дозе 5 мг снижает систолическое АД на 9%, а комбинация вдвое меньших дозировок (5 мг лизиноприла + 2,5 мг амлодипина) снижает систолическое АД на 13%;
• можно снизить частоту возникновения нежелательных или побочных эффектов. Ясно, что снижение доз каждого из компонентов может снизить частоту дозозависимых проявлений – степень брадикардии при использовании более низких доз b–адреноблокаторов или степень гипокалиемии при уменьшении доз диуретиков и т.д. Но очень важно, что комбинированная терапия может уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов, не связанных с дозой – например, снижение частоты отеков ног, возникающих при применении антагонистов кальция в сочетании с иАПФ.
Таким образом, комбинированная терапия может быть выбрана сразу в качестве первого шага для лечения или, во всяком случае, в качестве очень ранней стратегии лечения у очень многих пациентов. Это соответствует нашим национальным рекомендациям и рекомендациям национального комитета США по оценке и контролю артериальной гипертензии (JNC7). Комбинированное назначение препаратов является терапией выбора у больных с повышением АД более 160/90 мм рт.ст. К такой категории можно с уверенностью отнести также пациентов с сахарным диабетом и имеющих поражение органов–мишеней, в частности, гипертрофию левого желудочка.
По–видимому, следует отойти от «порочной практики» постепенного титрования доз и последовательной замены препаратов одной группы на другую, а начинать лечение с монотерапии (лишь для оценки безопасности) в дальнейшем с быстрым переходом на комбинированную терапию и далее идти по пути увеличения доз или комбинируемых компонентов (рис. 1).
При подборе препаратов для комбинированной терапии следует учитывать возможные благоприятные и неблагоприятные эффекты, которые могут возникать при различных типах комбинаций.
Рациональными считаются те комбинации, в которых препарат одной группы, усиливая гипотензивный эффект, не увеличивает, а возможно, даже уменьшает побочное действие препарата другой группы.
Обычно тиазидные и тиазидоподобные диуретики хорошо сочетаются с иАПФ, антагонистами к рецептору АТ II, антагонистами кальция, b–блокаторами, усиливая их действие. Следует отметить обычно высокую частоту использования диуретических препаратов при назначении комбинированной терапии в различных исследованиях. Например, по данным исследования UKPDS, при необходимости проведения комбинированной терапии диуретики были использованы у 60% больных, по данным исследования LIFE – у 90% больных.
В соответствии с современными представлениями говорить о резистентной к терапии артериальной гипертензии можно лишь в тех случаях, когда больной принимает комбинацию не менее чем из 3 препаратов, один из которых обязательно является диуретиком.
К сожалению, частота использования диуретических препаратов и в моно–, и в комбинированной терапии в нашей стране очень низка: по данным разных исследований не превышает 5–30% (исследования РОСА, ПОЛОНЕЗ, ПИФАГОР, КЛИПП–АККОРД и др.). В то же время при проведении мета–анализа (по 42 исследованиям и практически 200 тыс. больным) получены дан­ные, о том, что диуретики превосходят по степени сни­жения риска развития сердечно–со­су­ди­стых событий все другие группы антигипертензивных препаратов, по степени снижения риска инсульта – иАПФ, риска развития сердечной недостаточности – a–адре­но­блока­то­ры, антагонисты кальция и иАПФ. Особенно важно бо­лее широкое использование диуретиков при лечении по­жилых пациентов, так как именно у этой категории больных получены основные данные о положительном влиянии антигипертензивной терапии и на сердечно–сосудистую заболеваемость, и на смертность (иссле­дования EWPHE, STOP, MRC, SHEP, Syst–Eur). В апреле 2008 года опубликованы результаты рандомизированного исследования HYVET, в котором показано, что на­значение индапамид–ретарда при не­об­ходимости в ком­бинации с периндоприлом улучшает прогноз у людей старше 80 лет. По сравнению с плацебо эта терапия приводила к 30%–му снижению риска фатальных и нефатальных инсультов (р=0,06), 39%–му снижению смерти от инсультов (р=0,046), риска развития сердечной недостаточности на 64% (р<0,001). Активная гипотензивная терапия снижала смерть от любых причин на 21% (р=0,02) и на 23% (р=0,06) – смерть от сердечно–сосудистых заболеваний.
Не следует, однако, забывать о том, что при длительном использовании тиазидных диуретиков отмечают достоверное увеличение уровня холестерина, глюкозы и снижение уровня калия в крови. Это четко продемонстрировано в исследовании ALLHAT, в котором оценивали эффект постоянного приема препаратов в течение примерно 4 лет. Было показано, что в группе получавших диуретик хлорталидон по сравнению с группой получавших ингибитор АПФ лизиноприл достоверно боль­шим было число людей с повышенным уровнем глюкозы (32 и 28,7%, р<0,001) и людей с вновь зарегистрированным сахарным диабетом (соответственно 11,6 и 8,1%, р<0,001), достоверно большим было и число людей с повышенным уровнем холестерина (14,4 и 12,8%, р=0,005). Учитывая, что, по нашим данным, среди московской популяции пациентов с артериальной гипертензией число больных с гиперхолестеринемией достигает 81%, по–видимому, имеет смысл у больных с высоким метаболическим риском выбирать для терапии метаболически более нейтральный диуретик – индапамид, особенно в форме замедленного высвобождения – индапамид–ретард. Известно, что при назначении тиазидных диуретиков степень увеличения уровня глюкозы в крови существенным образом связана с выраженностью гипокалиемии, а ретардная форма индапамида, которая содержит малую дозу препарата, гипокалиемию вызывает реже, чем обычно высвобождающаяся форма или гипотиазид. Ниже, обсуждая новые рекомендованные комбинации препаратов, мы еще вернемся к теме провокации новых случаев сахарного диабета у пациентов с артериальной гипертонией.
В то же время во избежание возникновения побочного действия не следует комбинировать препараты, которые могут усиливать некоторые нежелательные эффекты каждого из компонентов. Например, не следует сочетать:
– калийсберегающие диуретики с иАПФ и антагонистами к рецептору ангиотензина II из–за возможного развития гиперкалиемии;
– b–адреноблокаторы с антагонистами кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) из–за возможной чрезмерной брадикардии, развития блокады атрио–вентрикулярного проведения и снижения сократительной способности миокарда;
– a–адреноблокаторы с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, в связи с возможной чрезмерной активацией ренин–ангиотензиновой системы и вследствие этого быстрым возникновением толерантности к проводимой терапии, а также с развитием рефлекторной (в ответ на вазодилатацию) тахикардии, увеличением потребности миокарда в кислороде, усилением и учащением приступов стенокардии (особенно у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом).
Таким образом, к рациональным комбинациям следует отнести:
• сочетание диуретиков с иАПФ, антагонистами к рецептору к ангиотензина II, антагонистами кальция;
• сочетание антагонистов кальция с иАПФ, антагонистами к рецептору АТ II и дигидропиридиновых производных с b–адреноблокаторами.
Графическое изображение возможных комбинаций препаратов различных групп гипотензивных препаратов, предлагаемое в европейских рекомендациях по лечению больных с артериальной гипертензией, представлено на рисунке 2.
Следует обратить внимание на то, что ранее широко использовавшаяся комбинация диуретиков с b–адре­но­блокаторами в настоящее время не рассматривается как рациональная в связи с тем, что обе группы препаратов являются диабетогенными и могут провоцировать развитие новых случаев сахарного диабета.
Выбор препаратов для комбинированной терапии, возможно даже в большей степени, чем выбор препарата при проведении монотерапии, существенно зависит от состояния больного, наличия сопутствующей патологии (рис. 3).
Так, при лечении артериальной гипертензии у больных с сердечной недостаточностью лучше комбинировать иАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II с диуретиками и b–блокаторами (бисопролол, метопролол ЗОК, карведилол, небиволол). В исследовании CHARM показана также возможность использования тройной комбинации иАПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II и b–адреноблокаторами. Не следует забывать и о возможности добавления в этой си­туа­ции и антагонистов альдостерона в малых дозах (альдактона или верошпирона). Лишь в случае недо­ста­точного эф­фекта к этой терапии могут быть добавлены антагонисты кальция дигидропиридинового ряда либо препараты центрального действия.
У больных с ИБС рекомендуют использовать комбинацию b–адреноблокаторов (без внутренней симпатомиметической активности, лучше с доказанной эффективностью липофильные препараты – метопролол, бисопролол, бетаксолол) с антагонистами кальция, возможно добавление иАПФ. Диуретики желательно ис­поль­зовать в минимальных дозах (не превышающих 12,5 мг для гидрохлортиазида), чтобы не вызвать гипокалиемию и не спровоцировать нарушения ритма сердца.
У больных с микроальбуминурией наилучшим сочетанием является использование иАПФ или антагонистов рецепторов АТ II с антагонистами кальция не­дигидропиридинового ряда, которые снижают степень внутриклубочкового давления. Дигидро­пири­ди­но­вые антагонисты кальция не обладают нефропротективными свойствами. Опубликованы данные о том, что диуретик индапамид–ретард достоверно снижает степень микроальбуминурии у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа (исследование NESTOR). В исследовании BENEDICT показана возможность комбинации верапамила с трандолаприлом за­мед­лять появление микроальбуминурии (нефропротекторный эффект) у пациентов с сахарным диабетом.
У больных с высоким метаболическим риском (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия) целесообразно использовать для комбинации метаболически инертные препараты – иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, из группы диуретиков – индапамид, из группы b–блокаторов – карведилол, бисопролол, бетаксолол, невибилол, в случае неэффективности добавлять к терапии моксонидин, a–адреноблокаторы.
Конечно, в большей степени метаболическая ней­траль­ность выбираемых компонентов имеет значение для лиц с высоким метаболическим риском, где вероятность спровоцировать развитие новых случаев сахарного диабета велика. К группам риска по развитию СД 2 типа относят лиц старше 45 лет, имеющих ИМТ>35 кг/м2, физически неактивных людей, пациентов с АГ 140/90 мм рт.ст., людей имеющих родственников первой степени родства (особенно по женской линии), страдающих СД 2 типа, поликистозом яичников, с ЛПВП менее 35 мг/дл или ТГ более 250 мг/дл, имевших гестационный диабет или родивших ребенка весом более 4,5 кг.
У пациентов с уже существующим сахарным диабетом наиболее существенную роль играет снижение АД менее чем 130 и 80 мм рт.ст. Это реально уменьшает частоту развития неблагоприятных событий и смерти пациентов. Наиболее значимые результаты, свидетельствующие об этом, получены в исследовании UKPDS и в недавно завершившемся исследовании ADVANCE (11140 пациентов), в котором добавление комбинированного препарата нолипрел снижало риск микро– и макрососудистых осложнений на 9% (р=0,04), смерти от сердечно–сосудистых заболеваний на 18% (р=0,03), смерти по любой причине на 14% (р=0,03), коронарных событий на 14% (р=0,04) и возникновения почечных заболеваний на 21% (р<0,01).
Следует отметить, что вариант начала терапии с ком­бинации антагонистов кальция с иАПФ в настоящее время рассматривают, как наиболее выгодный не только с точки зрения метаболической нейтральности, но и с точки зрения достижения лучшей профилактики сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности. Так, в исследованиях INVEST, где использовали ком­би­нацию верапамила с трандолаприлом, и ASCOT, в котором использовалась комбинация амлодипина с периндоприлом, было показано, что назначение подобных комбинаций достоверно на 15–30% снижает вероятность развития новых случаев сахарного диабета по сравнению с пациентами, которым терапию проводили комбинацией диуретиков с b–адреноблокаторами. Кроме того, в исследовании ASCOT терапия комбинацией антагониста кальция с иАПФ по сравнению с комбинацией диуретика и b–адреноблокатора обеспечивала достоверно более низкий риск смерти от любых причин (на 11%), от сердечно–сосудистых заболеваний (на 24%), риск развития инсульта (на 23%), нестабильной стенокардии (на 32%), развития заболеваний периферических артерий (на 35%) и почечной недостаточности (на 15%). Анало­гич­ные данные получены в исследовании ACCOMPILSH, которое было досрочно остановлено по этическим соображениям, так как комбинация антагониста кальция амлодипина с иАПФ обеспечивала лучшие эффекты, чем комбинация иАПФ с диуретиком.
Эти данные позволяют говорить о появлении новой стратегии в выборе начальной терапии пациентов с артериальной гипертонией: начало терапии с комби­на­ции антагониста кальция и иАПФ.
Конечно, при проведении комбинированной тера­пии следует учитывать, что увеличение количества принимаемых таблеток и числа приемов препарата может снижать правильность выполнения пациентом назначений врача (комплаентности) (рис. 4).
Кроме того, при назначении комбинированной терапии обычными препаратами нельзя исключить тот факт, что разное количество таблеток в упаковках (14, 28, 30, 50 и т.д.) может повлечь за собой пропуск приема какого–либо из компонентов и соответственно снизить приверженность к лечению и ее эффективность.
Как уже указывалось, врачи не очень готовы к необходимости титрования доз и подбору терапии. В обычной клинической практике врачи до 6 раз не предпринимают попыток изменения режима лечения, несмотря на повышенные цифры артериального давления. По данным исследования CARDIOMONITOR, при недостаточной эффективности начальной терапии в 84% случаев терапию врачи не меняли и лишь в 4% случаев переходили на комбинированную терапию. Эти данные отчетливо свидетельствуют о значительном разрыве между результатами многоцентровых исследований и реальной клинической практикой.
Преодолеть эти трудности, отчасти, можно используя готовые комбинированные лекарственные формы. При создании готовых комбинированных лекарственных форм в настоящее время используют в основном 2 подхода. Один из них основан на добавлении тиазидных диуретиков к какой–либо другой группе препаратов, второй – на комбинации двух групп препаратов, не содержащих диуретики (табл. 2), что может быть важным для определенных категорий пациентов.
В последние годы проведен целый ряд исследований, доказывающих, что назначение готовых лекарственных форм пациентам с артериальной гипертонией может иметь целый ряд преимуществ перед монотерапией и комбинированной терапией обычными лекарственными формами, и (табл. 3), но и получить дополнительный положительный эффект у большего числа больных. Так, в исследовании STRATHE показано, что назначение нолипрела в качестве стартовой терапии с последующим переходом на нолипрел–форте позволяет достигнуть целевых значений АД у 61,7% пациентов, в то время как последовательный подбор или ступенчатая терапия позволяет получить результат лишь в 48,9 и 46,9% случаев соответственно. Показано, что при этом частота побочных эффектов ниже при начале терапии с комбинированного препарата, чем при подборе монотерапии.
В исследовании РОСА (начало терапии с антагониста кальция с замедленным высвобождением и последующим добавлением иАПФ, диуретика и b–адрено­бло­като­ра) было показано, что использование режима активной терапии с четким контролем за достижением целевых значений АД позволяет снизить частоту развития сердечно–сосудистых осложнений в течение 2 лет примерно в 2,5 раза по сравнению со стандартной терапией.
В исследовании КЛИП–АККОРД использование ко–ренитека в течение 3 месяцев (начало с 1/2 таблетки и последующим увеличением дозировок до 1, 1,5 и 2 таблеток) позволило достичь целевых значений АД у 82% пациентов. Важно, что у 70% пациентов была ис­поль­зована всего лишь 1 таблетка ко–ренитека, содержащая рекомендованные среднесуточные дозы обоих компонентов (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг). При этом хорошее знание состава комбинированных препаратов позволяет достаточно хорошо варьировать дозы, так как, например, в энапе–Н и энапе HL содержится эналаприла 10 мг и гидрохлортиазида соответственно 25 и 12,5 мг.
Естественно, что в готовых лекарственных формах сочетание препаратов и их компонентов обычно хорошо сбалансировано. Основное действие одного из компонентов может нивелировать нежелательные эффекты другого компонента. Так, препарат логимакс за счет комбинированного действия b–адрено­блока­то­ра и антагониста кальция не оказывает существенного влияния на частоту пульса, не имеет выраженного отрицательного инотропного эффекта, что позволяет расширить круг пациентов, которым можно назначить этот препарат и проводить терапию более безопасно. Однако следует учитывать, что, например, в капозиде доза каптоприла всего 50 мг и следует, по–видимому, добавлять каптоприл в вечерние часы для поддержания эффекта в течение 24 часов, что сразу же будет снижать выполняемость назначений пациентами. Лучше использовать комбинации, в состав которых входят препараты с более длительным эффектом. Препараты, содержащие индапамид, могут иметь дополнительные преимущества, т.к. индапамид имеет более выраженные органопротективные свойства (уменьшает степень гипертрофии левого желудочка, степень микроальбуминурии, жесткость сосудов, улучшает эндотелиальную функцию и соотношение толщины сосудистой стенки к его просвету) по сравнению с гидрохлортиазидом, входящим в состав других комбинированных форм. Конечно, не следует использовать комбинированные лекарственные формы для купирования острых гипертензивных состояний и тем более разжевывать или рассасывать такие таблетки. Они созданы для длительного постоянного лечения пациентов с артериальной гипертонией. При необходимости уменьшить дозировки используемых лекарств их можно делить при наличии специальной риски на таблетке.
К сожалению, до сих пор многие врачи и пациенты продолжают использовать комбинированный препарат адельфан. Действительно, этот препарат оказывает достаточно выраженный гипотензивный эффект, но если рассмотреть его составляющие, то вряд ли эту комбинацию можно отнести к рациональной. Факти­че­ски действующим началом этого препарата является ги­по­тиазид. Резерпин не имеет достаточной доказательной базы для того, чтобы быть рекомендованным к использованию. Кроме того, следует учитывать его возможное депрессивное действие, особенно у пожилых людей, ощущение заложенности носа. Третий компонент, входящий в эту комбинированную форму – апрес­син, является прямым вазодилататором, и его не следует применять у пациентов с ишемической болезнью сердца. Не следует забывать, что длительного использование апрессина может приводить к развитию волчаночно–подобного синдрома, к ортостатическим нарушениям, особенно у пожилых. Врачи должны разъяснять пациентам, которые привержены к такому типу лечения, все возможные нежелательные аспекты и отсутствие рациональности в комбинации такого рода.
Особое внимание, с учетом полученных в последние годы данных, следует обратить на готовые лекарственные формы, не содержащие в своем составе диуретик.
Как видно из таблицы 2, в клинической практике имеются две готовые лекарственные формы, содержащие антагонист кальция и иАПФ. Препарат тарка содержит недигидропиридиновый антагонист кальция верапамил и липофильный длительнодействующий иАПФ трандолаприл, препарат Экватор – дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин и гидрофильный, не подвергающийся метаболизму в печени длительно действующий иАПФ лизиноприл. Наличие двух длительнодействующих компонентов обеспечивает гипотензивный эффект в течение суток, тем самым перекрывая так называемые опасные для пациентов временные промежутки (например, снижая скорость раннего утреннего подъема АД). Следует отметить также весьма широкий профиль пациентов, у которых может быть использована подобная комбинация препаратов – люди разного возраста, с ожирением, курящие, с сахарным диабетом, с ИБС и перенесенным инфарктом миокарда, с высоким риском развития инсульта и др.
Конечно, каждая из этих готовых форм имеет свои преимущества. Так, например, препарат тарка может быть с успехом использован у пациентов, которым по тем или иным причинам невозможно назначить b–адре­но­блокаторы, однако в случаях снижения сократительной способности миокарда, низкой частоты пульса ее использование ограничено.
В то же время препарат Экватор может быть назначен и пациентам со сниженной функцией сердца и с брадикардией, и самое главное – при необходимости этот препарат может использоваться в сочетании с b–адреноблокаторами, которые должны получать практически все пациенты с ИБС.
В пользу применения готовых лекарственных форм свидетельствует также и тот факт, что обычно стоимость таких препаратов ниже, чем стоимость двух разных ле­кар­ственных форм. В связи с тем, что антигипертензивная терапия назначается на длительный срок, следует учитывать и это для повышения комплаентности пациентов.
В заключение нужно еще раз подчеркнуть, что комбинированная гипотензивная терапия, настроенность врачей на оптимальное снижение артериального давления и контакт между врачом и пациентом являются за­логом успеха в контроле артериальной гипертонии – несомненно, социально значимого заболевания.