Все большее число разработок в области диагностики и лечения сердечно–сосудистых заболеваний и необходимость их внедрения в повседневную практику привели к тому, что важной особенностью съезда в этом году стало значительное число дискутабельных вопросов по каждой проблематике. Различные точки зрения высказывались по всем темам, начиная от эпидемиологии и заканчивая лечением заболеваний. Далее мы постараемся осветить результаты наиболее важных и интересных (с нашей точки зрения) исследований.
Значительное внимание было уделено докладу доктора С. Юсуфа, представившего результаты крупного эпидемиологического исследования PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology study (Проспективное исследование городской и сельской эпидемиологии)). В исследовании анализировались данные о проведении вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) у более чем 150 000 человек. Несмотря на относительно низкую стоимость препаратов для вторичной профилактики и экономическую целесообразность их применения, выявлена многократная разница в использовании этих препаратов в странах с разным уровнем экономического развития (табл. 1). Даже частота применения такого доступного и дешевого средства вторичной профилактики, как ацетилсалициловая кислота (АСК), семикратно различается между странами с низким и высоким уровнями доходов, частота использования статинов различается в 20 раз. Однако даже в странах с высоким уровнем доходов комбинацию АСК и статина получают от половины до 2/3 больных, перенесших инсульт или инфаркт миокарда (ИМ). Примерно такая же разница в использовании вышеуказанных препаратов отмечается между жителями городов и сел. Среди средств вторичной профилактики наибольшее распространение имеют антигипертензивные препараты [1].
Высокую практическую значимость имеют представленные на конгрессе результаты работ, посвященных новым методам ведения больных с фибрилляцией предсердий. В связи с известными трудностями с подбором и последующей коррекцией дозы варфарина, необходимостью регулярного забора венозной крови и низкой комплаентностью больных с мерцательной аритмией столь долгожданными являются препараты, способные обеспечить адекватную антикоагуляцию и не требующие регулярного мониторинга состояния свертывающей системы крови и коррекции дозы.
Результаты исследования ARISTOTLE (Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation (Апиксабан для предотвращения инсульта у больных с мерцательной аритмией)) показали, что применение апиксабана у больных с мерцательной аритмией и по меньшей мере еще одним фактором риска развития инсульта ведет к снижению частоты не только эмболий и инсультов (на 21%), но и кровотечений (на 31%), а также общей смертности (на 11%) в сравнении с таковыми при лечении варфарином (табл. 2). Существовавшие ранее опасения относительно возможного роста числа ИМ на фоне применения апиксабана не подтвердились [2].
Постоянный процесс старения населения ведет к росту распространенности такого грозного осложнения заболеваний сердца, как сердечная недостаточность. В исследовании EMPHASIS–HF (A Comparison Of Out­comes In Patients In New York Heart Association (NYHA) Class II Heart Failure When Treated With Eplerenone Or Pla­cebo In Addition To Standard Heart Failure Medicines (Срав­нение исходов у больных с сердечной недостаточностью II ФК (NYHA) при лечении эплереноном в сравнении с плацебо, в дополнение к стандартному лечению сердечной недостаточности)) изучали влияние нового селективного блокатора альдостерона – эплеренона – на сердечно–сосудистую смертность и частоту госпитализаций по поводу выраженной сердечной недостаточности у больных старше 55 лет с клинической картиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) II ФК (NYHA) и ФВ <30% или ФВ 30–35% при ширине комплекса QRS более 130 мсек. По прошествии 21 мес. сердечно–сосудистая смертность в группе эплеренона снизилась на 24%, а частота госпитализаций – на 42% в сравнении с таковыми в группе плацебо. Таким образом, еще раз подчеркнута важность применения у больных с ХСН блокаторов альдостерона (из в США, например, получают лишь 30% больных), которым эти препараты показаны [3]. На конгрессе были представлены данные о высокой эффективности эплеренона при снижении риска осложнений в таких подгруппах больных, как лица старше 75 лет, страдающие сахарным диабетом, поражением почек и т.д. (табл. 3).
При проведении исследования SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial (Лечение систолической сердечной недостаточности с применением ингибитора If ивабрадина)) осуществлялось двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо–контролируемое изучение параллельных групп лечения больных со средней и тяжелой сердечной недостаточностью и систолической дисфунцией левого желудочка. В исследование было включено 6505 больных с клинически манифестной ХСН, фракцией выброса левого желудочка ≤35% и синусовым ритмом с частотой не менее 70 ударов в минуту. Главной комбинированной конечной точкой основного исследования была сердечно–сосудистая смертность и госпитализации в связи с обострением сердечной недостаточности. Все включенные в исследование больные получали максимально возможное лечение в соответствии с рекомендациями по лечению ХСН.
Исследование SHIFT показало, что снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при использовании ивабрадина приводит к уменьшению сердечно–сосудистой смертности и числа госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью, на 18% в сравнении с плацебо (результаты по главному разделу исследования появились еще в 2010 г.) В исследовательских центрах, проводивших оценку качества жизни (под исследование), пациенты заполняли Канзасский опросник по кардиомиопатии (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)) в исходной точке, через 4, 12 и 24 месяца, а также во время последнего визита. Через 12 месяцев после включения больных в исследование частота клинических событий (главная конечная точка) оказалась в обратной связи с баллами по Канзасскому опроснику. Улучшение качества жизни коррелировало со степенью уменьшения ЧСС [4].
В разделе исследования по оценке ремоделирования миокарда левого желудочка приняли участие 611 больных из 89 центров в 21 стране. Главной конечной точкой данного раздела исследования была динамика индекса конечно–систолического объема левого желудочка к 8 месяцу в сравнении с исходным значением. Были получены значимое снижение индекса в группе ивабрадина и минимальные изменения в группе плацебо.
Также показана корреляция между индексом КСО ЛЖ и смертью/госпитализацией по поводу сердечной недостаточности. У больных со значениями индекса выше среднего (более 59 мл/м2) отмечено увеличение риска достижения главной конечной точки на 60%. Кроме того, в группе ивабрадина наблюдался статистически значимый рост ФВ на 3%. У 36% больных, получавших ивабрадин, и 23% больных, принимавших плацебо, фракция выброса увеличилась на 5% и более. Интересно, что, как и при оценке качества жизни, подобные изменения показали тесную связь с урежением сердечного ритма [5].
Внимание участников конгресса привлек дополнительный анализ данных исследования GISSI–HF (Ef­fects of n–3 PUFA and Rosuvastatin on Mortali­ty–Morbidity of Patients With Symptomatic CHF (Дейст­вие n–3 ПНЖК и розувастатина на заболеваемость и смертность больных с симптоматической ХСН)), который показал отсутствие влияния потребления вина на исходы ХСН у больных из итальянской популяции. Однако значительное употребление вина ассоциировалось с уменьшением уровня фибриногена (р<0,0001), маркера воспаления пентраксина 3 (р<0,05) и остеопротегерина (р=0,0002), хотя в отношении высокочувствительного СРБ и количества лейкоцитов такой тенденции не наблюдалось. В группе из 1229 исследуемых связи между количеством употребляемого вина и уровнем N–концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, маркером тяжести СН и уровнем глюкозы крови выявлено не было. Таким образом, несмотря на многочисленные свидетельства о положительном влиянии красного вина на состояние сердечно–сосудистой системы анализ данных исследования GISSI–HF не подтвердил этой закономерности, по крайней мере у итальянцев с ХСН [6].
Значительный интерес вызвало обсуждение проблемы лечения перикардитов, включая их вторичную профилактику, так как у больного, перенесшего перикардит с однократным последующим обострением, вероятность повторных приступов достигает 50%. Одним из перспективных методов лечения рецидивирующих перикардитов является терапия колхицином. В исследовании CORP (Colchicine Prevents Recurrent Pericarditis (Колхицин при реккурентном перикардите)) колхицин или плацебо назначали в дополнение к стандартному лечению перикардита (АСК/ибупрофен – средства первого ряда, преднизолон – средство второго ряда). За 18 месяцев наблюдения рецидив перикардита развился у 24% больных, получавших колхицин, и у 55% больных в группе плацебо (р<0,001). Данное исследование показало эффективность и безопасность использования колхицина для вторичной профилактики рецидивов перикардита [7].
Вопрос так называемого «резидуального риска», то есть риска сердечно–сосудистых событий, остающегося после назначения максимальной медикаментозной терапии, заставляет продолжать дальнейшее изучение препаратов, благоприятно влияющих на липидный профиль. Одним из перспективных направлений поиска является изучение эффективности и безопасности ингибиторов белков, переносящих эфиры холестерина, – веществ, повышающих уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). В исследовании dal–VESSEL показано увеличение уров­ня ХС ЛПВП у больных ИБС или с факторами ее раз­вития, принимавших дальцетрапиб, на 31% в сравнении с плацебо. Более того, в отличие от некоторых других препаратов этого класса дальцетрапиб не вызывал таких неблагоприятных явлений, как снижение эндотелиальной функции, рост маркеров воспаления и усиление окислительного стресса, а также рост артериального давления [8].
Кроме того, на ESC были представлены данные исследования dal–PLAQUE, в котором с помощью ПЭТ/КТ оценивали влияние дальцетрапиба на процессы воспаления в атеросклеротической бляшке (к 6 месяцу) и с помощью МРТ – на ее размеры/динамику размеров. Данных относительно провоспалительного действия дальцетрапиба получено не было, в то же время в группе дальцетрапиба отмечено существенно более медленное прогрессирование атеросклероза [9]. В настоящий момент ведется набор больных с ОКС в рандомизированное клиническое исследование по оценке заболеваемости и смертности 3 фазы (dal–OUTCOMES), результаты которого планируется представить в 2013 г. В это исследование планируется включить около 16 000 больных, которым к их максимальной медикаментозной терапии добавят дальцетрапиб или плацебо.
Немецкие ученые доложили результаты изучения взаимосвязи уровней триглицеридов после приема пищи и риска развития последующих сердечно–сосудистых событий у больных со стабильным течением ИБС. Им удалось показать, что у больных с нормальным уровнем гликемии натощак более высокий уровень триглицеридов после приема пищи ассоциирован с большей частотой сердечно–сосудистых событий, причем эта связь даже сильнее, чем с уровнем триглицеридов натощак. Интересно, что у больных сахарным диабетом связи уровня триглицеридов после приема пищи и сердечно–сосудистых событий выявлено не было. Таким образом, определение уровня триглицеридов после приема пищи может стать дополнительным инструментом определения степени риска у больных ИБС.
На конгрессе были представлены также результаты дополнительного 8–летнего наблюдения за больными, принимавшими 10 мг аторвастатина в исследовании ASCOT–LLA (Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes– Lipid–Lowering Arm (Англо–скандинавское исследование кардиальных исходов – группа снижения уровней липидов)). Показано, что у больных, получавших аторвастатин, общая смертность была на 14% ниже, чем при приеме плацебо, причем преимущественно вследствие не сердечно–сосудистых событий, а, в основном, болезней органов дыхания и инфекционных болезней. Участники дискуссии пришли к выводу, что в связи с появлением подобных неожиданных данных целесообразно проведение новых специально запланированных исследований [10].
Считается, что коронарное шунтирование – лечение выбора для больных ИБС с выраженным поражением коронарного русла, однако венозные шунты даже более подвержены формированию стенозов. Вопросу эффективной реваскуляризации этих шунтов посвящено исследование ISAR CABG (Efficacy Study of Drug–eluting and Bare Metal Stents in Bypass Graft Lesions (Изучение эффективности применения голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием при поражении венозных шунтов)), в котором сравнивали эффективность применения металлических стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов в измененных венозных шунтах. Частота развития конечных точек (смерть, ИМ, необходимость реваскуляризации) у больных, которым установили стент с лекарственным покрытием, оказалась на 35% ниже, причем в основном за счет уменьшения частоты повторных реваскуляризаций. Данное исследование, таким образом, представило важное доказательство того, что имплантируемые в венозный шунт металлические стенты с лекарственным покрытием требуют меньше повторных инвазивных вмешательств, чем голометаллические стенты [11].
Отдельного внимания заслуживают представленные на ESC новые рекомендации (табл. 4). Впервые выпущены рекомендации по столь важному для профилактики сердечно–сосудистых заболеваний вопросу, как диагностика и лечение дислипидемий. В руководстве обоснована необходимость оценки липидного профиля в связи с риском сердечно–сосудистых событий, приведена новая шкала оценки риска, базирующаяся на шкале SCORE, но отличающаяся от нее большим числом подгрупп, причем в оценке риска учитываются уровни ХС ЛПВП. Описаны целевые значения липидов, подчеркнута роль аро B, не–ЛПВП холестерина и триглицеридов. В рекомендациях приведены простые и четкие алгоритмы диагностики и лечения дислипидемий, в том числе у больных из разных групп (дети, женщины, пожилые лица, больные с аутоиммунными заболеваниями и др.).
Рекомендации по лечению атеросклероза периферических артерий объединяют рекомендации по атеросклерозу экстракраниального отдела сонных и позвоночных артерий, артерий почек, брыжейки верхних и нижних конечностей; отдельное внимание уделено мультифокальному атеросклерозу. Базисная терапия таких больных по–прежнему должна включать прекращение курения, применение гиполипидемических, антитромбоцитарных и антигипертензивных средств. Основным методом лечения были и остаются различные методики реваскуляризации, шунтирования и эндоваскулярной хирургии. В отношении атеросклероза сосудов нижних конечностей подчеркивается важная роль реабилитационных мероприятий. Выделены проблемные и неясные вопросы, которые требуют дальнейшего изучения. Обращено внимание врачей на необходимость использования мультидисциплинарного подхода к ведению таких больных.
У женщин, страдающих болезнями системы кровообращения, нередко развиваются осложнения беременности, в том числе состояния, угрожающие жизни матери и ребенка. Обновленные рекомендации по ведению болезней системы кровообращения во время беременности содержат наиболее свежие и полные данные об оптимальных алгоритмах ведения беременных женщин с болезнями сердца. Коллектив авторов подчеркивает низкий уровень доказательности представленных рекомендаций, что связано с малым числом исследований в данной области.
Значительное число изменений, отражающих новейшие научные данные, нашли свое место в обновленных рекомендациях по ведению больных с ОКС без подъема сегмента ST. Так, введена шкала оценки риска кровотечения CRUSADE, позволяющая оптимизировать принятие решений в области назначения антикоагулянтной/антитромбоцитарной терапии. Новый протокол ведения больных описывает, как в течение 3 часов на основании результата определения высокочувствительного тропонина следует принять решение о дальнейшем ведении больного с ОКС.
Одним из важных нововведений стало появление в рекомендациях новых антитромбоцитарных препаратов тикагрелора и прасугреля (табл. 5 и 6). Следует отметить, что, согласно данным рекомендациям, использование клопидогрела показано при невозможности назначения этих двух новых препаратов. Больным, получающим двойную антитромбоцитарную терапию, с язвенной болезнью или желудочно–кишечным кровотечением в анамнезе показан прием ингибитора протонной помпы, однако приема омепразола предпочтительно избегать. Значительно укрепились позиции антикоагулянта фондопаринукса в лечении больных с ОКС. Кроме того, рекомендовано повсеместное внедрение средств оценки степени выполнения рекомендаций кардиологами.
В заключение краткого отчета о прошедшем конгрессе важно отметить, что на нем был обозначен целый ряд интересных тенденций в развитии европейской кардиологии. Сегодня проведение регистров становится одним из наиболее востребованных инструментов научных исследований. Важнейшим вектором развития кардиологии является углубление представлений о природе и лечении сердечно–сосудистых заболеваний, что все больше находит свое закономерное воплощение в совершенствовании стандартов оказания медицинской помощи этим больным, в сочетании с оценкой динамики качества помощи после внедрения рекомендаций, а также их непрерывным пересмотром и уточнением по результатам новейших клинических исследований.

Литература
1. Yusuf S., Islam S., Chow C.K. et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high–income, middle–income, and low–income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. // Lancet 2011; DOI:10.1016/ S0140–6736(11)61215–4.
2. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J.V. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. // N Eng J Med 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1107039; Mega JL. A new era for anticoagulation in atrial fibrillation. // N Eng J Med 2011; DOI: 10.1056/NEJMe1109748.
3. McMurray J.J., Krum H. et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. Zannad F. // N Engl J Med. 2011; 364:11–21.
4. Ekman I., Chassany O., Komajda M. et al. Heart rate reduction with ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart failure: results from the SHIFT study. // Eur Heart J 2011; DOI:10.1093/eurheartj/ehr343.
5. Tardif J.C., O'Meara E., Komajda M. et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: Results from the SHIFT echocardiography substudy. // Eur Heart J 2011; DOI:10.1093/eurheartj/ehr311.
6. Cosmi F., Marchioli R., Latini R. et al. Wine consumption in chronic heart failure: Biohumoral correlates and impact on outcomes. European Society of Cardiology 2011 Congress; August 28, 2011; Paris, France. Abstract 118.
7. Imazio M., Brucato A., Cemin R. et al. Colchicine for recurrent pericarditis (CORP). A randomized trial. // Ann Intern Med 2011.
8. Stroes E.S., van Wijk D.F. Dalcetrapib: turning the tide for CETP inhibition? // Lancet. 2011 Sep 9. [Epub ahead of print].
9. Lim G.B. Coronary artery disease: Dalcetrapib safely raises HDL–cholesterol level in the phase IIb dal–PLAQUE trial. Nat Rev Cardiol. 2011 Sep 27. doi: 10.1038/nrcardio. 2011.150.
10. Sever P.S., Chang C.L., Gupta A.K. et al. The Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 11–year mortality follow–up of the lipid–lowering arm in the UK. // Eur Heart J 2011; DOI: 10.1093/eurheartj/ehr333. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org.
11. Mehilli J. et al. Drug–eluting versus bare–metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR–CABG): a randomised controlled superiority trial. // Lancet. 2011 Sep 17;378(9796):1071–8. Epub 2011 Aug 26.