.gif)
Введение
Средняя продолжительность жизни человека растет во всем мире [1]. Независимо от социально-экономического развития страны основными причинами смерти и инвалидности лиц пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) являются неинфекционные заболевания (НИЗ), многие из которых часто встречаются вместе. Наличие2 или более хронических заболеваний у человека известно как физическая мультиморбидность (physical multimorbidity) [2]. В странах с низким и средним уровнем дохода у почти половины людей среднего и пожилого возраста отмечается физическая мультиморбидность, около 25% из них имеют по меньшей мере 3 хронических заболевания одновременно, около 10% — 4 или более [3]. Физическая мультиморбидность связана с более низким качеством жизни, увеличением затрат на медицинское обслуживание и, в конечном счете, повышенным риском преждевременной смертности [4].
У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), а большинство таких пациентов — пожилые люди, актуальна проблема коморбидности. Известно, что число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Коморбидность повышается с 10% среди 19-летних до 80% у лиц 80 лет и старше [5]. Анализ 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, показал, что распространенность коморбидности составляет 69% у больных молодого возраста, 93% — среди лиц средних лет, 98% — у пациентов старшей возрастной группы. При этом среднее число хронических заболеваний у молодых пациентов составляет 2,8, у стариков — 6,4 [6].
Самые распространенные психоневрологические проблемы у пожилых людей, чаще являющиеся коморбидными состояниями:
деменция;
депрессия и тревожные расстройства;
десинхронозы;
проблемы, вызванные использованием психоактивных веществ, которые нередко остаются незамеченными или неверно диагностируются.
Коморбидность ССЗ у пожилых пациентов с тревогой и депрессией
Психическое здоровье и эмоциональное благополучие столь же важны в пожилом возрасте, как и на любом другом этапе жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 20% взрослых в возрасте 60 лет и старше страдают психоневрологическими расстройствами [1], что требует совместного ведения пожилых пациентов неврологом и психиатром.Врачи «соматических специальностей» должны понимать и принимать тот факт, что психическое здоровье оказывает воздействие на физическое здоровье, и наоборот. Например, у пожилых людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) выше частота встречаемости депрессии по сравнению с теми, у кого хорошее здоровье. В то же время если не лечить депрессию у пожилого человека с болезнью сердца, то это может негативно воздействовать на исход ССЗ. Депрессия является независимым фактором риска развития сахарного диабета типа 2 (СД2), очень частого сопутствующего заболевания у пациентов старшего возраста. С другой стороны, у пациентов с СД2 коморбидные психические расстройства (и тревога, и депрессия) встречаются более чем на 60% чаще, чем в популяции. И сам по себе диагноз СД, в свою очередь, удваивает риск развития депрессии [7].
Развитию тревоги и депрессии у пожилых пациентов способствует наличие хронического стресса, во многом специфичного для лиц старшего возраста. По данным ВОЗ, каждый десятый пожилой человек имеет проблемы, связанные с физическим и психологическим состоянием, а также с материальным положением, часто бывает оставлен без внимания, ощущает по отношению к себе неуважение.
Очень часто неблагополучные попытки преодолеть стресс или психотравму проявляются нарушениями поведения, которые, в свою очередь, могут маскировать наличие тревоги и депрессии:
злоупотребление психоактивными веществами (табак, алкоголь, лекарственные средства, наркотики);
насилие, непредумышленное убийство и суицид;
повышенная восприимчивость к несчастным случаям;
продолжительное время восстановления от несчастных случаев и травм;
расстройства пищевого поведения: переедание, приводящее к ожирению, которое, в свою очередь, ассоциировано с кардиоваскулярными и мышечно-скелетными проблемами; недоедание, также имеющее ассоциации с CCЗ (например, ортостатическая гипотензия).
Все вышеперечисленное нарушает альянс «врач — пациент»: ухудшается соблюдение режима терапии, снижается мотивация на выполнение задания, уменьшается концентрация внимания, нарушается социальная адаптация, ухудшается качество жизни.
Многие исследователи обнаруживают ассоциацию между сердечными и метаболическими заболеваниями и психическими расстройствами. В одном из исследований, посвященных данной проблеме, в которое был включен 4181 человек в возрасте 18–65 лет со следующей патологией: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, АГ, дислипидемия, СД и ожирение (данные взяты из национального репрезентативного обследования здоровья населения Германии), исследовалась взаимосвязь между наличием у пациента сердечного / метаболического заболевания и депрессии / тревожных расстройств. Было выявлено, что наличие тревожного расстройства ассоциировалось с повышенными шансами сердечных заболеваний и метаболических факторов риска с коэффициентом шансов от 1,3 до 3,3.
Депрессия не была связана ни с одним из вышеперечисленных заболеваний, но была связана (так же, как и тревога) с низким уровнем приверженности соблюдению здорового образа жизни [8].
В литературе доминирует мнение о наличии связи между отрицательными эмоциями / наличием депрессии у пациента и основными сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО) (например, инфарктом миокарда, инсультом) у пациентов с ИБС [9]. Однако, несмотря на лечение депрессии психотерапией и антидепрессантами [10], снижение уровня ССО остается недостаточным в популяции пациентов с депрессией и сопутствующей ИБС [11]. Связано это с тем, что депрессия — это одно из возможных психических расстройств, которые могут негативно сказываться на течении ССЗ, и с тем, что депрессия зачастую течет параллельно с тревожными расстройствами, такими как посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство и др. [12]. Фактически большинство негативных эмоциональных факторов риска неблагоприятных ССО способствуют общей предрасположенности к отрицательной аффективности, которую можно подтвердить с помощью измерений, используя соответствующие шкалы [13, 14].
Негативная аффективность является самой распространенной общей особенностью депрессии и тревожных расстройств. Помимо этого, недавние исследования также показывают, что некоторые депрессии и тревожные расстройства значимо связаны между собой, необязательно попадают под диагностические категории тревоги и/или депрессии и имеют скрытый, маскированный, неклассический характер течения [15, 16]. Это подтверждается и тем, что ангедония является маркером таких расстройств, как большая депрессия, дистимия, посттравматическое стрессовое расстройство и генерализованное тревожное расстройство, а не только симптомом большой депрессии [17].
Медикаментозное лечение тревоги и депрессии у пожилых пациентов с ССЗ
В пожилом возрасте, когда у пациентов возрастает риск и число коморбидных состояний, очень важно своевременно выявить расстройства соматического и психоневрологического характера, определить прогноз их течения, а также назначить адекватное лечение, но при этом избежать ятрогении и помочь пациенту сохранить привычный образ жизни. Безусловно, если врачебные мероприятия будут оказывать положительное влияние на социальную жизнь пациента, то качество жизни пожилого человека будет улучшаться, что, в свою очередь, будет благоприятно влиять на приверженность терапии и ее эффективность.К основным группам препаратов, которые могут применяться (преимущественно в комбинациях) при тревоге и депрессии у пожилых пациентов, относятся:
Анксиолитики:
бензодиазепины;
атипичные бензодиазепины;
ГАМК-ергические препараты;
анксиолитики с другими механизмами действия.
Антидепрессанты.
Малые нейролептики.
Препараты, определяющие работу NMDA-рецепторов.
С учетом высокого риска полипрагмазии и ятрогении у лиц пожилого возраста основными критериями выбора медикаментозной терапии являются следующие:
отсутствие побочного действия на центральную нервную систему и внутренние органы;
отсутствие привыкания и риска передозировки;
отсутствие соматических противопоказаний к назначению;
совместимость с препаратами базисной терапии [18].
К таким препаратам можно отнести Тенотен (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг», Россия). В его состав входят аффинно очищенные антитела в релиз-активной форме к мозгоспецифическому белку S100 (Р-А АТ S100), концентрация которого значительно изменяется при психопатологии.
Важную роль в патогенезе психических расстройств, связанных с отрицательной аффективностью (тревога и депрессия), играют глутаматергическая система и NMDA-рецепторы головного мозга (рецепторы глутамата, селективно связывающие N-метил-D-аспартат), которые возбуждаются при данной патологии. Препарат Тенотен эффективно воздействует на работу NMDA-рецепторов. Помимо этого, Тенотен воздействует на:
ГАМК-ергическую систему;
серотонинергическую систему;
сигма-1 рецепторную систему.
В нормальных физиологических условиях роль мозгоспецифического белка S100 огромна. Он синтезируется клетками нейроглии для облегчения проникновения ионов Са2+ внутрь нейронов, что способствует повышению их производительности. Однако в состоянии хронического или экстремального стресса клетки глии «выбрасывают» измененное количество белка-модулятора, что в итоге запускает механизмы эксайтотоксичности. Поэтому нормализация активности данного белка при патологии очень важна. Стоит отметить, что влияние и эффективность Тенотена доказаны большим количеством экспериментальных и клинических исследований [19–21]. За счет модуляции функциональной активности белка S100 реализуется нейропротекторное и антигипоксантное действие. В частности, в экспериментальных исследованиях были продемонстрированы выживание нейронов и стимуляция их дифференцировки в условиях депривации кислорода и глюкозы. Также препарат обладает выраженным анксиолитическим действием (преимущественно за счет активации ГАМК-А рецептора и CL-канала ГАМК, а также стимуляции 5HT1A, 5-HT2A серотониновых рецепторов) и вегетостабилизирующим эффектом. При этом отсутствует побочное влияние на когнитивную сферу, нет привыкания (как, например, при приеме бензодиазепинов). Тенотен — это в первую очередь модулятор, а не блокатор или активатор. Воздействие Р-А АТ S100 приводит к восстановлению естественного баланса между процессами торможения и возбуждения в центральной нервной системе, поэтому клетка продолжает работать в естественных комфортных условиях, а не при повышенном уровне возбуждения.
Было показано, что применение Р-А АТ S100 при ранних формах АГ способствует более быстрому достижению целевых цифр АД, их стабилизации и повышает приверженность больных проводимой терапии. В одном из таких исследований продемонстрировано, что у всех больных АГ, включенных в исследование, определяются симптомы тревоги различной степени выраженности, которые утяжеляют течение болезни, способствуя более высоким подъемам уровня как систолического, так и диастолического АД. Показано, что включение современного «дневного» анксиолитика Тенотена в комплексную терапию пациентов с АГ повышало эффективность проводимого лечения, снижало уровень тревоги и нормализовало вегетативный гомеостаз, что способствовало более быстрому наступлению гипотензивного эффекта. Тенотен хорошо переносился больными, не вызывал ортостатической гипотензии и каких-либо других нежелательных побочных эффектов [22].
Применение Р-А АТ S100 также положительно влияет на профиль АД у женщин с АГ в постменопаузе [23], а у больных с острым инфарктом миокарда приводит к статистически значимому улучшению их клинического состояния [24].
Курируя пациента с ССЗ и тревогой/депрессией, следует помнить, что в данных ситуациях необходима помощь врача-психиатра или психотерапевта [25].
Немедикаментозные методы лечения тревоги и депрессии у пациентов с ССЗ
Изменение образа жизни пациента, включая правильное питание, физические упражнения, отдых и развитие позитивных навыков преодоления трудностей, может существенно повысить комплаентность и качество жизни пациента с CCЗ и тревогой/депрессией.Пропаганда физической активности является важной стратегией профилактики и лечения хронических заболеваний и физической мультиморбидности у людей среднего возраста и пожилых людей [26]. Регулярная физическая активность способствует первичной и вторичной профилактике широкого спектра хронических заболеваний (в т. ч. ССЗ), улучшает качество жизни и связана с уменьшением риска преждевременной смерти [27]. Сидячий образ жизни (СОЖ) широко распространен в обществе по всему миру [28]. Недавний систематический обзор показал, что 65–80% времени бодрствования люди среднего возраста и пожилые проводят в положении сидя [29].
В исследование SAGE (The Study on Global Ageing and Adult Health — Исследование глобального старения и здоровья взрослых) было включено 34 129 взрослых в возрасте ≥50 лет (Китай — 13 175, Гана — 4305, Индия — 6560, Мексика — 2313, Россия — 3938, Южная Африка — 3838). Средний возраст составил 62 (55–70) года, мужчин было 47,9%. Распространенность физической мультиморбидности и преимущественно СОЖ (≥8 ч/день) составила 45,5% (43,7%; –47,4%), а СОЖ <8 ч/день — 10,8% (9,7%; –12,1%). В этом исследовании авторы сосредоточились на физической сфере (мобильность, инвалидность, боль и дискомфорт) и ментальной сфере (когнитивная сфера, сон и энергия, тревога и депрессия), поскольку эти переменные наиболее сильно связаны с СОЖ и наличием хронических заболеваний. СОЖ определялся по сообщениям участников исследования и выражался как категориальная переменная: <8 и ≥8 ч/день (что определялось как повышенный показатель). Для оценки были взяты 11 хронических заболеваний (стенокардия, артрит, астма, хроническая боль в спине, хронические заболевания легких, СД, адентия, нарушения слуха, АГ, инсульт, нарушения зрения). Распространенность СОЖ ≥8 ч/день линейно возрастала с 7,1% у людей без хронических заболеваний до 24,1% у пациентов с хроническими заболеваниями ≥4. Авторами был сделан вывод, что больные с физической мультиморбидностью наиболее часто ведут преимущественно СОЖ [3].
