В докладе «Терапия артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом» С.В. Недогода подчеркнул, что метаболический синдром (МС) оказывается вновь в центре внимания кардиологического сообщества, т. к. мы живем в век синдемии метаболических заболеваний. МС включает в себя ожирение, нарушение липидного и углеводного обмена, артериальную гипертензию (АГ) и неалкогольную жировую болезнь печени. В последнее время все чаще встречается сочетание МС с АГ. Основной компонент МС – инсулинорезистентность, которая затрудняет лечение АГ в силу наличия гиперактивации симпатоадреналовой системы (САС). При этом наличие АГ с повышением уровня артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. сопровождается увеличением частоты возникновения сахарного диабета на 50 %.
АГ сопровождается ростом риска общей смертности, также у лиц с АГ чаще развивается МС, а при сочетании АГ и МС всегда имеется более выраженное поражение органов мишеней. Ключевые механизмы патогенеза АГ – это активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и САС. При МС формируется низкоинтенсивное неинфекционное воспаление. В связи с вышеизложенным специфическими целями антигипертензивной терапии, помимо стандартных, становятся:
- снижение активации РААС и САС;
- уменьшение инсулинорезистентности;
- положительное влияние на адипоциты;
- стабилизация/снижение массы тела;
- коррекция метаболических нарушений;
- положительное влияние на протромботический статус и воспаление;
- снижение эпизодов синдрома ночного обструктивного апноэ;
- снижение риска развития хронической сердечной недостаточности.
Блокаторы РААС – основной класс препаратов для лечения АГ, включая пациентов с ожирением, т. к. жировая ткань имеет локальную РААС. С активацией РААС также связаны наличие инсулинорезистентности и повышение уровня провоспалительных цитокинов. В российских клинических рекомендациях по ведению пациентов с АГ отражено, что при лечении данной группы пациентов в основе должна лежать блокада РААС.
Данные исследований свидетельствуют о том, что среди различных классов антигипертензивных препаратов по влиянию на основные гормоны ожирения и другие биомаркеры МС лидирующие позиции занимают азилсартан и телмисартан. При этом наличие на фармацевтическом рынке фиксированной комбинации азилсартана с хлорталидоном является положительным моментом, т. к. пациентам с АГ и ожирением могут назначаться диуретики, которые обладают длительным периодом полувыведения, и к таким диуретикам относится хлорталидон. При выборе диуретиков при лечении АГ стоит учитывать тот факт, что гидрохлортиазид менее предпочтителен, чем индапамид и хлорталидон, в силу короткой продолжительности действия.
Выбор препарата при МС зачастую происходит внутри одного класса – блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) – и азилсартан в данной случае является несомненным лидером, который дает врачам преференции в лечении, в том числе и коморбидных состояний. Ключевую роль здесь играет увеличение экспрессии генов PPARγ рецепторов, которые являются универсальными регуляторами, что связано с наличием плейотропных эффектов азилсартана, усилением противовоспалительной активности за счет стимуляции дифференцировки адипоцитов и уменьшением инсулинорезистентности. Азилсартан способствовал достижению целевого уровня АД у подавляющего большинства пациентов с АГ и ожирением в нескольких исследованиях. Регистрировалось достижение контрольных цифр АД менее чем за 6 мес., 2/3 пациентов при этом оставались на исходной дозе препарата в 40 мг/сут., которую не приходилось увеличивать. В сравнении с другими БРА азилсартан более эффективно снижает артериальное давление.
Азилсартан обладает положительными плейотропными эффектами на кардиометаболические показатели и при переводе пациентов с других сартанов. Через 6 месяцев терапии азилсартаном было показано снижение степени гипертрофии левого желудочка. Азилсартан также обладает модулирующим эффектом – чем больше уровень АД, тем больше оно снижается. Доза препарата в 20 мг/сут. эффективна в группе пациентов с первой степенью артериальной гипертензии как оптимальный вариант упреждающей терапии.
Появление азилсартана в комбинации с хлорталидоном расширяет возможности в лечении пациентов с АГ и хроническими заболеваниями почек. Азилсартан + хлорталидон является оптимальным препаратом с полиморфным действием, снижающим риск развития сердечной недостаточности.
С докладом «Оптимальное решение для старта терапии артериальной гипертензии: фокус на сартаны» выступил Ю.А. Карпов. Были освещены актуальные для практического врача вопросы особенностей стартовой терапии АГ.
В июне 2023 г. представлены европейские рекомендации по лечению АГ, в которых имеется ряд новшеств. В данном документе приведены новые подходы к измерению возрастных диапазонов: до 50 лет; 51–64 года; 65–79 лет; ³80 лет, что связано с ростом продолжительности жизни. В чем же особенности лечения АГ у лиц из более молодых возрастных групп? По данным эпидемиологических исследований было показано, что отсутствие эффективного лечения АГ в молодом возрасте резко увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний впоследствии. Всего за 4 года высокое нормальное АД (систолическое в диапазоне 130–139 мм рт. ст.) прогрессирует в АГ с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Среди пациентов молодого возраста имеется высокая распространенность нелеченной АГ. Наличие АГ у молодых лиц повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 8 раз в сравнении с лицами с нормотензией.
Во всех случаях при инициировании терапии АГ необходимо рекомендовать пациентам изменение образа жизни: значимость таких мероприятий, в особенности в когорте молодых пациентов, крайне важна. В этой когорте в ряде случаев немедикаментозные мероприятия могут быть единственными. Среди молодых пациентов в России более половины принимают антигипертензивные препараты и лишь 45,8 % достигают целевого АД.
При выборе препарата для длительного лечения необходимо учитывать следующее:
1. Быстрый и надежный контроль АД на протяжении 24 часов 7 дней в неделю. При однократном приеме в сутки.
2. Благоприятный профиль переносимости, обеспечивающий оптимальную приверженность на протяжении длительного времени.
3. Предупреждение развития или прогрессирования поражения органов-мишеней и доказанное снижение сердечно-сосудистого риска.
Согласно действующим клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии как сартаны, так и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) могут применяться в качестве основного компонента стартовой терапии АГ. Разница между иАПФ и БРА заключается в их переносимости, при этом частота побочных эффектов у БРА аналогична плацебо. Применение БРА ассоциируется с самой низкой частотой прекращения лечения по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Они одинаково эффективны в качестве первой линии терапии АГ. Побочные эффекты, в основном кашель, – это основная причина для переключения с иАПФ на БРА. Если у пациента уже имеется хронический кашель, следует предпочесть назначение БРА.
По результатам сравнительных исследований с другими БРА по анализу суточного мониторирования АД азилсартан продемонстрировал более выраженную гипотензивную активность. Также азилсартан превосходит по антигипертензивной эффективности и некоторые иАПФ. Азилсартан обладает хорошей переносимостью в сравнении с эталонным иАПФ рамиприлом. В последние годы появились новые данные по органопротективным свойствам азилсартана: положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) сердца и уменьшение массы миокарда ЛЖ; нефропротективные свойства и, в частности, уменьшение микроальбуминурии; вазопротективный эффект.
Азилсартан включен в «Стандарты медицинской помощи взрослым по АГ и сахарному диабету 2-го типа» Минздрава России.
С заключительным докладом «Высокая приверженность к терапии АГ. Миф или реальность»выступил С.Т. Мацкеплишивили. Порядка 50 % пациентов не соблюдают рекомендации по лечению АГ и, соответственно, имеют низкую приверженность к лечению. При этом 53,5 % имеют неконтролируемую АГ. Во многих странах мира сохраняется низкая частота контроля АГ, и только 23 % пациентов эффективно контролируют свое АД. Во всем мире сохраняется высокая частота несоблюдения рекомендаций врача по приему антигипертензивной терапии пациентами, которая составляет 27–40 %, что повышает риск развития сердечно-сосудистых событий: смертность от ишемической болезни сердца повышается на 64 %, риск развития ишемического инсульта возрастает на 92 %, а геморрагического – на 119 %. Зачастую пациенты самостоятельно отменяют лечение из-за нежелательных явлений.
Важно помнить о том, что приверженность к фиксированным комбинациям лучше. Сартаны обладают лучшей переносимостью среди других антигипертензивных препаратов и характеризуются высокой приверженностью пациентов. По результатам проведенных исследований было показано, что азилсартан превосходит другие сартаны в снижении среднесуточного АД, причем даже в дозе 20 мг/сут. Терапия азилсартаном обеспечивает 24-часовой контроль АД и высокую приверженность пациентов с АГ, сопровождается увеличением качества жизни на 31 % по визуально-аналоговой шкале и снижением уровня тревоги по шкале Гамильтона на 28 %. Приверженность терапии азилсартаном (по шкале Мориски) в течение 3 месяцев составляет 99 %.
В заключение Симон Теймуразович подчеркнул, что грамотно выстроенные отношения между пациентом и врачом, а также активный стиль принятия решений сопровождаются повышением приверженности к терапии АГ.
Материал подготовлен редакцией «РМЖ»
