С такими больными сталкиваются врачи разных специальностей как в условиях стационара, так и на амбулаторном приеме.
К сожалению, количество таких пациентов продолжает увеличиваться во всем мире и наша страна не является исключением. В развитых странах Европы и Северной Америки до 25% трудоспособного населения страдает ХВН. Корреляция между возрастом и распространенностью варикозного расширения вен прослеживается у обоих полов. У мужчин она возрастает с 3% в возрасте 30 лет до 40% в возрасте старше 70 лет, а у женщин эти показатели соответственно равны 20 и 50%.
В третьем Базельском исследовании Widner показал, что возраст является важным фактором риска, т.к. среди лиц старше 70 лет эта патология встречается в 6–10 раз чаще, чем у лиц моложе 30 лет. Этот факт вносит еще один важный аспект в вопрос диагностики ХВН у пожилых людей, у которых очень часто встречаются заболевания сердца, артериальной системы, опорно–двигательного аппарата и т.д. Практически всем врачам известно, что появление отека является классическим симптомом, указывающим в первую очередь на патологию венозной системы и естественно возникает потребность в консультации хирурга–ангиолога–флеболога.
Жалобы на отек конечности занимают 4–е место среди всех жалоб, с которыми больные обращаются за консультативной помощью в медицинские учреждения. В этой ситуации врач первого контакта порой упускает из своего поля зрения простую задачу – попытаться дать правильную трактовку причинам возникновения отека, а не сразу направлять пациента на какие–либо инструментальные методы исследования или консультацию хирурга–ангиолога.
Практическая классификация причин отеков конечностей прекрасно представлена в монографии Р.Б. Тейлора «Трудный диагноз». Учитывая небольшой тираж и вытекающую из этого относительную малодоступность этой книги для широкого круга, считаем необходимым привести ее полностью, т.к. в этой классификации есть разделы, хорошо известные врачам, но есть и формы отека, затруднительные для первичной диагностики.
Классификация отеков
I. Общие отеки:
А. Заболевания сердца.
Б. Заболевания почек.
В. Заболевания печени.
Г. Отеки гипопротеинемические.
Д. Идиопатические отеки.
II. Местные отеки:
А. Венозные отеки.
1. Острый тромбоз глубоких вен
2. Хроническая венозная недостаточность
3. Венозная обструкция
Б. Лимфатические отеки.
1. Идиопатические лимфатические отеки
а) Врожденные идиопатические лимфатические отеки
б) Ранние лимфатические отеки
2. Воспалительные лимфатические отеки
3. Обструктивные лимфатические отеки
В. Жировые отеки.
Г. Другие типы отеков.
1. Ортостатические отеки.
2. Артерио–венозные аномалии,
3. Отеки после сосудистых операций,
4. Отеки, обусловленные поражением
костно–мышечной системы:
а) Мышечная патология
б) Воспаления сухожильного влагалища
в) Перелом костей плюсны
г) Киста Бейкера
5. Рефлекторная симпатическая дистрофия
III. Отеки, обусловленные
приемом лекарственных препаратов:
А. Гормоны (кортикостероиды, эстрогены, прогестерон)
Б. Гипотензивные препараты (метилдофа, b–адреноблокаторы, клонидин, антагонисты кальция).
В. Антивоспалительные препараты (бруфен, индометацин и т.д.)
Г. Лекарственные препараты (антидепрессанты – ингибиторы МАО)
Встречающиеся в литературе значительные различия частоты заболеваемости ХВН объясняются, по–видимому, разными взглядами и пониманием сути этой патологии. В значительной степени долгие годы это объяснялось отсутствием единой классификации ХВН, что затрудняло проведение адекватного сравнительного анализа как распространенности заболевания, так и результатов его лечения.
Долгое время считалось, что врачебный осмотр пациента является наиболее точным методом диагностики. Однако представляет определенный интерес следующий факт: 12 врачей осмотрели 200 парижских полицейских, и оказалось, что распространенность варикозной болезни среди них колебалась в очень широких пределах – от 14 до 40% [Татаренко Е.В. Симпозиум Ростов–на–Дону, 2001 г.].
Исходя из вышеперечисленного, самым важным в практическом и научном плане должно быть внедрение единой классификации ХВН в клиническую практику, что позволит проводить адекватное сравнение клинических наблюдений и самое главное – дать объективную оценку консервативных и оперативных методов лечения равнозначных по тяжести клинических проявлений групп пациентов, страдающих ХВН.
По словам председателя Российского Общества ангиологов и Сосудистых хирургов, академика РАМН, профессора А.В. Покровского, «потребность сегодняшнего дня все более остро ставит вопрос о стандартизации клинических данных, полученных разными исследователями. Для этих целей больше всего подходит международная классификация CEAP, жизнеспособность которой подтверждена международными научными форумами последнего десятилетия» (журнал «Ангиология сегодня», № 6).
Классификация эта достаточно велика по объему в подробном ее изложении и полностью приведена в монографии академика В.С. Савельева «Флебология» (2001 г.).
В данной статье хотелось лишь обратить внимание читателя на основные положения данной классификации, приведя ее в несколько сокращенном варианте.
CEAP – классификация
Клиника
Ст. 0 – нет симптомов при осмотре
Ст. 1 – телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз
Ст. 2 – варикозно расширенные вены
Ст. 3 – отек
Ст. 4 – кожные проявления (пигментация, экзема и т.д.)
Ст. 5 – то же + зажившая язва
Ст. 6 – то же + свежая язва
Этиология:
– Врожденная, неизвестна причина (первичная)
– Вторичная (О.Т.Г.В., травма)
Анатомия 18 сегментов венозного русла
Патофизиология:
Рефлюкс (PR)
Обструкция (PO)
Рефлюкс + обструкция
Клиническая шкала – подсчет баллов по симптомам от 0 до 2 баллов.
Шкала снижения трудоспособности
0 – бессимптомное течение.
1 – симптомы есть, больной трудоспособен без лекарств.
2 – может работать 8 часов, но только на фоне приема лекарств.
3 – нетрудоспособен даже на фоне лечения.
На XIV Всемирной конференции флебологов в 2001 г. были доложены результаты международного исследования Relif, в котором участвовали 5052 пациента из 23 стран, включая Россию. Важным принципиальным открытием этого исследования явился тот факт, что у 57% больных с 0–IV клинической стадии ХВН по CEAP отсутствует рефлюкс по магистральным венам. Т.е. фактически это доказывает, что в определенных клинических ситуациях, когда риск операции достаточно высок, у соматически тяжелого больного возможно и целесообразно консервативное лечение до того момента, пока не возникли язвы. Это не является отказом или призывом к ограничению оперативных методов лечения, а говорит о существовании реальной альтернативы для проведения грамотного консервативного лечения в группе лиц пожилого и старческого возраста с повышенным операционным риском.
Реально ХВН страдают миллионы жителей нашей страны, но это вовсе не значит, что всем им потребуется оперативное лечение, для которого есть свои, четко разработанные на сегодняшний день показания, а абсолютное большинство пациентов должны получать адекватную консервативную терапию, направленную на коррекцию основных гемодинамических и патофизиологических аспектов, типичных для ХВН.
Этиопатогенез
Формирование ХВН определяется следующими факторами:
1. Наличие у больного первичного варикозного расширения вен в системах большой и малой подкожной вен.
2. Тромбоз на различных уровнях глубокой венозной системы конечности.
3. Редкие формы врожденной патологии поверхностной и глубокой венозной системы.
4. Мигрирующие тромбофлебиты поверхностных вен.
Клиническая симптоматика ХВН, с одной стороны, достаточно типична, а с другой стороны – в каждом конкретном случае имеет свои особенности максимального проявления того или иного симптома.
Наиболее важные и значимые симптомы данного заболевания отмечены в клиническом разделе 0–6 классификации CEAP. Это касается начальных форм заболевания в виде телеангиоэктазий и с быстро формирующимся варикозным расширением подкожных вен. В процессе увеличения сроков заболевания, особенно в группе больных, перенесших тромбоз глубокой венозной системы, патологические изменения отмечаются не только со стороны венозной стенки, но и распространяются на подкожную клетчатку и кожу, с развитием индуративного целлюлита, гиперпигментации, дерматита и образованием трофических язв. Причиной этих изменений является не только венозная гипертензия, но и «горизонтальный» рефлюкс крови, особенно на уровне голени.
Особо следует отметить, что на всех этапах формирования ХВН имеет место снижение тонуса венозной стенки, которое требует обязательной медикаментозной коррекции.
Методы диагностики
Кроме тщательного анализа жалоб больного и анамнеза заболевания венозной системы, большое значение имеет обязательный осмотр больного и контрлатеральной конечности для оценки разницы объемов на разных уровнях, степени выраженности и локализации варикозно измененных подкожных вен. Необходимо также определить степень выраженности индуративных изменений подкожной клетчатки и характер трофических нарушений кожных покровов.
Функциональные пробы на выявление клапанной недостаточности поверхностных вен (Броди – Троянова – Тренделенбурга, Алексеева – Багдасаряна) и проходимости глубоких вен (Дельбе – Пертеса, Мейо – Прата), а также выявление клапанной недостаточности перфорантных вен (Прата 2, трехжгутовая проба) давно и хорошо известны хирургам. С одной стороны, все они имеют интерес в историческом аспекте. Однако оснащенность ультразвуковой диагностической аппаратурой поликлинического звена и даже районных больниц остается пока явно недостаточной. Кроме того, УЗ допплерография и особенно дуплексное ангиосканирование являются достаточно дорогим исследованием. Поэтому их выполнение необходимо лишь в сложных клинических случаях, а при рутинных ситуациях вполне достаточно использовать «старые» диагностические пробы.
Рентгеноконтрастная флебография – показания к ней достаточно сужены, и, как правило, она выполняется в сложных случаях, когда данные ультразвуковых исследований не дают исчерпывающей картины характера и объема дальнейшего лечения.
Основные принципы лечения
Каждый больной с любой формой ХВН должен получить от врача рекомендации, касающиеся в первую очередь необходимости строгого соблюдения повседневного труда, отдыха и питания. Упор должен быть сделан на крайне нежелательное нахождение пациента длительное время в вертикальном положении. Весьма желательны периоды отдыха для ног, когда в течение дня пациент 2–3 раза держит нижние конечности в возвышенном положении 10–15 минут.
В целях улучшения функции мышечной помпы желательны пешеходные прогулки, езда на велосипеде, занятия лыжным спортом, плавание.
Очень важной для больного с ХВН является борьба с избыточным весом, сопутствующими заболеваниями опорно–двигательного аппарата. Особенно это касается лечения плоскостопия, при котором изменения характера нагрузки на стопу сказываются на функции мышц голени.
В последнее время особое значение придается использованию компрессионного трикотажа I–II–III класса в зависимости от степени ХВН.
По мнению H. Partseh (Австрия), эффект компрессии обладает следующими положительными воздействиями:
– уменьшение отека,
– редукция липодермосклероза,
– сокращение диаметра вен,
– увеличение скорости кровотока по венам,
– улучшение центральной гемодинамики,
– уменьшение венозного рефлюкса,
– улучшение функции венозной помпы,
– влияние на артериальный кровоток,
– улучшение микроциркуляции,
– увеличение дренажной функции лимфатической системы,
– усиливает выработку тканевого активатора плазминогена, что влияет на фибринолитическую активность.
Фармакотерапия
Характер назначаемой терапии должен определяться не только состоянием венозного русла, свертывающей системы, микроциркуляции, но и учитывать общеклинический фон больного с признаками ХВН.
Любые флеботропные препараты не будут эффективными, если у больного имеется сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения, которая при таком сочетании в первую очередь требует коррекции.
Необходимо обратить внимание клинициста на тот факт, что патология органов малого таза, особенно у женщин (опухоли матки и яичников, миомы, хронический аднексит) провоцируют развитие венозной патологии. Селективное лечение венозной патологии в этих случаях малоэффективно и требует лечения патологии органов малого таза.
Перед медикаментозным лечением ХВН стоит много задач, которые решаются в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. Но самое главное внимание должно быть уделено флеботоникам на любой стадии процесса. Среди этих препаратов особенно следует отметить препарат Троксевазин (полусинтетическое производное рутина) – Балканфарма (Болгария). Он является одним из «старейших» препаратов этого класса на нашем рынке, который появился в середине 70–х годов прошлого века. Выпускается он в виде капсул и мази для локального применения. Препарат продолжает прочно занимать свою нишу среди флеботоников. Это связано не только с его « популярностью» среди врачей и пациентов из–за невысокой стоимости, а следовательно, максимальной доступностью для определенных слоев населения, но и достаточной эффективностью в лечении начальных форм ХВН.
Достаточно долго в флебологии используются такие известные препараты, как анавенол, венорутон, троксерутин. Все они также наиболее эффективны в начальных стадиях заболевания. В последние годы в клинической практике применяются препараты, содержащие группу бензопиронов – диосмин. Их применение оказалось весьма эффективным даже при лечении тяжелых форм ХВН, когда имелись грубые трофические расстройства в виде язв. Препараты улучшают венозный и лимфатический дренаж, улучшают микроциркуляцию, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие.
Большое внимание уделяется также препаратам растительного происхождения: мадекасол, производные эспина (из семян конского каштана), цикло 3–форт, гинкор–форт, эндотелон (экстракт из косточек винограда).
Продолжительность курса лечения всеми этими средствами составляет в среднем не менее 3–4 недель. В течение года обязателен прием препарата не менее 3–4 раз (в зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания).
Важное место в лечении больных с ХВН, особенно осложненной развитием отеков на стопе и голени, приобретают препараты, нормализующие проницаемость клеточных мембран, и тем самым, способствующие уменьшению объема межтканевой жидкости.
Важной задачей в лечении выраженных форм ХВН является коррекция нарушений микроциркуляции и гемореологии. С этой целью применяется ацетилсалициловая кислота, так и препараты – производные пентоксифилина (в дозах от 400 до 1200 мг в сутки). Наиболее удобны и эффективны ретардные формы препарата.
Для улучшения метаболических процессов в зоне трофических расстройств целесообразно назначение больших доз актовегина (10–15 мл на 100 мл физиологического раствора в/в), с последующим переводом на таблетированные формы в течение 1–1,5 месяцев.
В заключение следует подчеркнуть, что лечение больного ХВН не должно носить монотерапевтический характер, оно должно быть комплексным и направленным на коррекцию всех взаимосвязанных патогенетических звеньев хронического заболевания.
Успех в лечении данного контингента пациентов во многом определяется самим больным. Ранняя и квалифицированная консультативная помощь должна помочь в борьбе с прогрессированием венозной недостаточности в дальнейшей жизни больного.
Литература
1. Савельев В.С. «Флебология» Москва 2001 г.
2. Покровский А.В., Сапелкин С.В. «Ангиология сегодня» № 6
3. Татаренко Е.В. «Отеки при лимфовенозной недостаточности» Ростов на Дону 2001 г.
4. Тейлор Р.Б. «Трудный диагноз» 1998 г. #
