Ожоги представляют собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Cовершенствование методов лечения ожогов и ожоговой болезни привело к уменьшению частоты развития сепсиса и улучшило результаты оказания медицинской помощи при обширных ожогах [1,8]. Раннее иссечение ожогового струпа и применение современных антибактериальных препаратов значительно снизили вероятность развития раневой инфекции и смертность от ожогов в течение последних двух десятков лет [7]. Тем не менее инфекция и в настоящее время остается основной причиной осложнений ожоговой болезни и летальных исходов у обожженных [5,11].
Одними из факторов развития тяжелой инфекции являются послеожоговая иммунная гиперактивация и иммуносупрессия, сопряженная с воспалительной реакцией, вызывающие выраженные изменения иммунной системы организма [1,10]. Нормализация или коррекция иммунной функции становится тем более привлекательной из–за появления антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Особенно важной представляется иммунозаместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами, которые включены в международные рекомендации по лечению сепсиса [2,4,12]. В связи с этим мы изучили эффективность применения отечественного иммуноглобулина габриглобин, содержащего более 99% мономерного IgG с нерасщепленной структурой [6].
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных, пострадавших от ожогов, на основе применения иммунозаместительной терапии габриглобином в комплексном лечении.
Материалы и методы исследования
В проспективное контролируемое исследование вошли 50 пациентов с диагнозом «ожоговая болезнь в стадии ожоговой токсемии и ожоговой септикотоксемии». Из них 30 больных с включением в комплексную терапию габриглобина для внутривенного введения составили основную группу – 15 пациентов с общей площадью ожогов свыше 30% площади тела с развившимся сепсисом, и 15 пациентов с общей площадью ожогов более 30% поверхности тела для профилактики генерализации инфекции. Другие 20 больных из этой общей группы составили контрольную группу без включения в комплексную терапию габриглобина. Они были разделены на две подгруппы по 10 пациентов в каждой, причем первая подгруппа являлась контрольной для основной группы с установленным диагнозом сепсиса, а вторая – контрольной для группы с профилактикой генерализации инфекции.
Основные и контрольные группы пациентов с соответствующей патологией были сходными по диагнозу, полу и возрасту, причем 15 больных с развитием сепсиса на фоне комплексного лечения получили 10–дневный курс иммунотерапии, а другие 15 больных с риском генерализации инфекции соответственно 5–дневный курс иммунотерапии габриглобином по 50 мл ежедневно. Для оценки эффективности габриглобина применяли иммунологические методы обследования, биохимический, гематологический, бактериологический анализы, изучение острофазовых реактантов, проводилось клиническое обследование больных.
Об эффективности препарата судили, оценивая динамику клинической картины ожоговой болезни, изменения лабораторных параметров и иммунограммы, частоту развития осложнений, уровень летальности.
Габриглобин – нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения, содержит в 50 мл раствора 2,5 г иммуноглобулина G. Курс лечения составлял 5–10 инфузий через 24 ч. Иммунологическое исследование выполняли в исходный период до применения габриглобина, через 6 и 11 сут. от начала лечения. Клинико–лабораторные исследования у тяжелообожженных выполняли чаще.
Анализировали кислородный метаболизм нейтрофилов методом хемилюминесценции (ХЛ) на люминометре L1251 (LKB, Sweden), усиленной добавлением 1•10–6 М люминола и 25 мМ люцигенина [3], индуцированной зимозаном, опсонизированным сывороткой здоровых доноров в 10 мкл цельной крови в течение 30–40 мин, выражая ее в мВ/100 фагоцитов (в пересчете на нейтрофилы). Окисление в присутствии люминола позволяло определять внутриклеточную генерацию активных форм кислорода, в присутствии люцигенина – выявляло только внеклеточную генерацию супероксидного аниона кислорода. Концентрацию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови определяли с помощью моноспецифических антисывороток АО НПО «Синтеко» методом турбидиметрии на полуавтоматическом анализаторе Screen Master Plus фирмы «Hospitex Diagnostics S.A.» (Switzerland) при длине волны 340 нм.
Фенотипический анализ иммунокомпетентных и фагоцитарных клеток выполняли методом проточной цитофлуориметрии с помощью моноклональных АТ (монАТ) фирмы «BD Biosciences, Becton, Discкinson and Co.» (USA) по прописи этой фирмы, на проточном цитофлуориметре BD FACSCalibur, используя 50 мкл цельной крови с последующей ее обработкой монАТ (CD3, CD4, CD8, CD16, CD21, CD11b, CD25, CD4+CD25+, CD3HLA–DR+, CD64, CD70), меченными FITC (флуоресцеин изотиоцианат) или двойной меткой FITC/PE (фикоэритрин), определением иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 и удалением эритроцитов лизирующим буфером. Дополнительно для идентификации субпопуляции клеток гранулоцитов или моноцитов, экспрессирующих различные маркеры, меченные FITC, «окрашивали» их соответствующими монАТ CD66B или CD14, меченными РЕ.
При проведении фенотипического анализа оценивали формулу крови и определяли индексы сдвига (ИС) лейкоцитов крови (ИСЛК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).
Результаты исследования
Группа с ожоговым сепсисом
При анализе иммунного статуса в исходный период у всех больных с ожоговым сепсисом наблюдались резкий лейкоцитоз от 13,2 до 23,8 млрд/л (х=15,5 млрд/л) и палочкоядерный (п/я) сдвиг формулы крови влево до 22,5%, повышение ЛИИ в 3–8 раз выше нормы. В основной группе с лечением сепсиса габриглобином происходило быстрое уменьшение сдвига формулы крови влево и ЛИИ, т.е. препарат вызывал снижение гиперактивации иммунной системы (рис. 1, 2).
На рисунке 1 видно четкое снижение сдвига формулы крови влево по показателям нормализованного анализа содержания палочкоядерных гранулоцитов, отражающего отсутствие в исходный период больных с нормальным значением палочкоядерных гранулоцитов и их неуклонное нарастание после проведенной терапии габриглобином, тогда как в контрольной группе кинетика была обратной – в исходном периоде отмечалось небольшое число пациентов с нормальным содержанием палочкоядерных клеток, но далее больные с нормальным значением этих клеток не осталось, т.к. у всех отмечался их повышенный уровень.
Снижение гиперактивации иммунной системы под влиянием терапии габриглобином выявлено и на примере содержания трех типов клеток с экспрессией активационного маркера CD70+, входящего в суперсемейство факторов некроза опухоли – оно резко снижалось в основной группе и было намного выше в контрольной группе пациентов с сепсисом, не получающих габриглобин (рис. 3).
Снижение гиперактивации иммунной системы (рис. 4а) отмечено и при анализе содержания гранулоцитов с экспрессией активационного маркера CD64+: у всех больных с ожоговым сепсисом происходило нарастание CD64+–гранулоцитов в среднем (среднее содержание (%) этих клеток в группе больных – х=94,2%), причем в основной группе после лечения наблюдалась тенденция к снижению этого маркера (х=75%), тогда как в контрольной он был выше (х=88,7%; содержание CD64+–гранулоцитов у здоровых людей составляет <16%).
Очень важно, что применение габриглобина устраняло или нивелировало глубокий дефицит ряда иммунных параметров в сравнении с пациентами контрольной группы. У 70% общей группы больных с сепсисом наблюдалась глубокая относительная лимфопения (среднее значение х=8% общих лимфоцитов), которая у 30% больных сочеталась с абсолютной. После лечения габриглобином у 61,5% пациентов произошла нормализация содержания лимфоцитов в отличие от контрольной группы, не получавшей габриглобин, – у 75% пациентов из этой группы сохранялась глубокая лимфопения (рис. 5а).
В основной группе на фоне лечения с применением габриглобина происходило резкое снижение числа пациентов с дефицитом естественных киллеров (рис. 5в), которых в контрольной группе было в 3,6 раза больше. Более того, после применения габриглобина резко снижалось число пациентов с глубоким дефицитом киллерных цитотоксических Т–лимфоцитов вплоть до их полного исчезновения к 11 сут. после начала лечения, тогда как в контрольной группе таких больных было намного больше (рис. 5г).
У ряда больных, у которых сохранялся дефицит Т–клеточного звена (Т–лимфоциты, Т–хелперы, цитотоксические Т–лимфоциты), отмечался летальный исход.
Отметим, что в группе больных с сепсисом в исходный период у 53% отмечался глубокий дефицит HLA–DR+ моноцитов, который после иммунозаместительной терапии габриглобином восстановился у 75% пациентов. В то же время оказалось, что сниженный уровень моноцитов c экспрессией HLA–DR наблюдался у всех больных с термоингаляционной травмой, что, естественно, усугубляло тяжесть состояния, причем сниженный уровень этого маркера был у 60 и 50% больных, умерших соответственно в опытной и контрольной группах, что подтвердило их крайне тяжелое состояние и неблагоприятный прогноз.
В основной группе до начала введения габриглобина у 80% пациентов отмечался глубокий дефицит IgG (х=3,98 г/л), причем более глубокий у больных с сочетанным термоингаляционным поражением, то же отмечалось и у погибших пациентов (рис. 5б). В то же время в контрольной группе подавление исходного уровня IgG отмечалось лишь у 14%, а к концу наблюдения оно регистрировалось уже у 43% пациентов, причем очень низкий уровень IgG отмечался у 75% умерших больных. Кинетика содержания IgG была совершенно разной у пациентов основной и контрольной групп. Так, если в группе пациентов, не получавших габриглобин, процент больных с дефицитом IgG неуклонно повышался, то в основной группе с применением иммуноглобулина он резко снижался, и это несмотря на то, что в исходный период у пациентов основной группы число больных с дефицитом IgG было намного выше, чем в контрольной (в 5,6 раза). Это свидетельствует о том, что в основной группе у пациентов было изначально более тяжелое поражение иммунной системы, чем в группе контроля.
Группа профилактики генерализации инфекции
Критериями включения в терапию габриглобина у этих пациентов служили: появление лейкоцитоза со сдвигом лейкоформулы влево до палочкоядерных нейтрофилов, относительная лимфопения (х=11,3%), повышение маркера CD64 от 34 до 99,8% (х=72,4%) у 93,2% больных, резкое снижение уровня IgG (х=3,2 г/л), активация кислородного метаболизма у подавляющего числа больных до 19,35 – 40 мВ/100фагоцитов (х=24,65 Мв/100 фагоцитов), что позволяет предполагать возможность присоединения инфекционного осложнения.
В группе профилактики генерализации инфекции происходило снижение лейкоцитов со средним значением в группе с 11,83 до 8,38 млрд/л, а в контрольной группе (среднее значение в группе) профилактики сохранялся более выраженный лейкоцитоз (соответственно х=12,87 и 10,42 млрд/л), причем в основной группе к 10 сут. среди всех больных было лишь 10% пациентов с лейкоцитозом, тогда как в контрольной в тот же срок – 43% (рис. 6а). Габриглобин вызвал более быстрое купирование нейтрофильного сдвига влево с 9,6 до 5,8%, в контроле он практически не изменился, составляя соответственно х=12,27 и 10,83%, причем в основной группе больных на 10–е сут. с резким сдвигом было 40%, в контрольной – 87% пациентов (рис. 6б). В основной группе больных, получавших габриглобин 5 сут. подряд, снижение среднего значения гранулоцитов по группе с маркером CD64+ отмечалось с исходного срока до 10 сут. после начала лечения с 72,74 до 49,33% CD64+– гранулоцитов, а в группе без применения габриглобина их среднее значение (по группе больных) оставалось в эти же сроки высоким (соответственно х=50,02 и 60,02%), в то время как число больных с повышенным содержанием CD64+–гранулоцитов на 5–е сут. профилактики сепсиса составило в основной и контрольной группах соответственно 57 и 100% (рис. 4б).
В группе с профилактикой генерализации инфекции при применении габриглобина также отмечено значительное снижение гиперактивации иммунной системы в сравнении с группой контроля, в которой пациенты не получали иммунозаместительную терапию габриглобином. На 5–е сут. после окончания курса габриглобина (10–е сут. от начала терапии) в опытной группе было 40% больных с повышенным содержанием HLA–DR+ Т–лимфоцитов, тогда как в группе без габриглобина их оказалось 76%, в отношении пациентов с повышенными значениями CD70+–нейтрофилов эти цифры составили соответственно 33 и 88% пациентов (рис. 6 в, г).
Вместе с тем содержание лимфоцитов с экспрессией рецепторов ИЛ–2 (CD25+ клетки), которые отражают активацию иммунной системы по Тх1–клеточному типу и, по–видимому, могут рассматриваться как позитивная компенсаторная реакция противобактериальной защиты в условиях дефицита гуморальной системы, также оказалось повышенным у 39% больных, получавших габриглобин, в сравнении с контрольной группой больных без иммунотерапии, где таких пациентов было лишь 12% (рис. 4в).
Как и в группе с сепсисом, в группе больных с профилактикой генерализации инфекции применение габриглобина сопровождалось нормализацией или нивелированием дефицита ряда иммунных параметров (рис. 7).
Низкий уровень IgG у пациентов в контрольной группе профилактики генерализации инфекции в исходный период и в конце наблюдения отмечался у 36 и 30% больных, тогда как в исходный период у больных основной группы он регистрировался у 93%, а после лечения габриглобином полностью восстановился у всех больных (рис. 7а). Более того, если дефицит естественных киллеров в группе профилактики, получавшей габриглобин, в исходный период отмечался у 18% пациентов, то после лечения их осталось лишь 6,7%, тогда как в контрольной группе без иммунотерапии эти же цифры в те же сроки составили 39 и 35% пациентов (рис. 7в). В группе больных с использованием габриглобина происходило также снижение дефицита В–лимфоцитов в сравнении с группой контроля без применения препарата (рис. 7б).
Клиническая эффективность габриглобина
При оценке клинической эффективности габриглобина мы пользовались модификацией шкалы, разработанной для сепсиса и гнойных осложнений [9] (табл. 1).
Учитывали суммарную эффективность (хороший и удовлетворительный эффект) и отсутствие эффекта. Результаты представлены на рисунке 8. Он свидетельствует (рис. 8а), что по всем 11 клинико–лабораторным показателям по суммарной «хорошей и удовлетворительной эффективности» (изменения температуры, лейкоцитоза, пульса и частоты дыхания, АД, общего белка, прокальцитонина и тромбоцитов, протеинурии, СОЭ и позитивных изменений клинического состояния) (табл. 1) была существенная разница между группами пациентов, получивших габриглобин и не получивших его. В первом случае 79% больных с сепсисом на иммунотерапию габриглобином отреагировали положительно, тогда как во втором на традиционное лечение без иммуноглобулина – лишь 32%; вовсе не ответили на лечение 21% больных в первой группе и 68% во второй, т.е. эффективность иммунозаместительной терапии габриглобином при сепсисе составила 79%. Если отобрать 8 наиболее четко изменяющихся показателей (кроме артериального давления, тромбоцитов и прокальцитонина), то разница окажется еще более внушительной – эффективность габриглобина в таком случае составляет 75%, а при традиционной терапии – лишь 25%, отсутствие эффекта отмечено соответственно у 25 и 81% пациентов. И далее, если еще уменьшить число показателей до 6 (температура, лейкоцитоз, частота дыхания, общий белок, протеинурия и общее клиническое состояние), эффективность габриглобина в этом случае составит 77%, а эффективность традиционной терапии – лишь 9%.
Достаточно близкие результаты получены при применении габриглобина для профилактики генерализации инфекции (рис. 8б). Общая клиническая эффективность габриглобина, оцененная по положительным изменениям (табл. 1 – «хороший эффект + удовлетворительный эффект») температуры, лейкоцитоза, пульса и частоты дыхания, общего белка, по улучшению клинического состояния и СОЭ, составила 72%, одной традиционной терапии – 37%; соответственно не отмечено эффективности лечения в первой группе у 28%, а во второй (не получавшей габриглобин) – у 63% больных.
Определение эффективности лечения в группах с габриглобином и без него при расчете положительного эффекта только по снижению лейкоцитоза и температуры выявило суммарно соответственно 83 и 20% эффективности в этих группах. Следовательно, применение габриглобина для профилактики сепсиса при оценке по всем показателям оказывается эффективным в среднем в 72% случаев (расчет процента эффективности является средним числом, вычисленным из суммы процентов больных в группах, имеющих положительные изменения (исходя из таблицы 1) – по каждому из 11 показателей в группе лечения сепсиса (рис. 8а) или из 7 показателей в группе его профилактики (рис. 8б).
Это четко видно и по индексам сдвига лейкоцитов крови (рис. 2), отражающим эндогенную интоксикацию организма. В случаях лечения сепсиса или профилактики генерализации инфекции эффект был абсолютно очевиден – применение габриглобина сопровождалось снижением значений всех индексов (ИС, ИСЛК и ЛИИ) от исходного (на рисунке даны условно отрицательные значения), тогда как в группах с традиционной терапией реализовалась иная тенденция – неизменное возрастание (на рисунке положительные значения) всех индексов (рис. 2а, б) в сравнении с исходными значениями.
Заключение
Таким образом, применение габриглобина для лечения сепсиса или профилактики генерализации инфекции у больных с ожогами в сравнении с группой контроля без включения этого препарата обеспечивает быстрое уменьшение сдвига формулы крови влево, снижение маркеров иммунной гиперактивации (02–метаболизм фагоцитов, клетки с маркерами CD70+, CD64+, HLA–DR+ Т–Лф), снижает или устраняет дефицит общих лимфоцитов, IgG, B–клеток и Т–лимфоцитов, естественных киллеров, цитотоксических Т–лимфоцитов, т.е. киллерного и цитотоксического клеточного потенциала. Эти данные свидетельствуют, что иммунозаместительная терапия габриглобином оказывает выраженное иммуномодулирующее действие, не только восстанавливая исходный дефицит IgG, но и нормализуя дефицит или гиперактивацию целого ряда ключевых иммунных показателей. Более того, терапия габриглобином оказывается также достаточно эффективной при оценке по клинико–лабораторным данным ожогового сепсиса при лечении (в среднем в 79%), а при его профилактике – в среднем в 72% наблюдений, она сопровождалась снижением эндогенной интоксикации, тогда как традиционная терапия без иммуноглобулина усиливала ее, что оценивалось по динамике значений ИСЛК, ЛИИ, ИС (рис. 2а, б).

Литература
1. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Яковлев В.П., Ожоговая инфекция. – М.: Вузовская книга, 2010.
2. Альес В. Ф. Модуляция иммунного процесса пентаглобином при синдроме системного воспалительного ответа и сепсисе у детей с тяжелой термической травмой // Тез. докл. межд. конф. «Актуальные проблемы термической травмы», посв. 70–летию НИИ скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелидзе и 55–летию ожогового центра. – СПб., 2002.– С. 316–317.
3. Земсков В. М., Барсуков А. А. и др. Изучение функционального состояния фагоцитов человека (кислородный метаболизм и подвижность клеток) // Методич. рекомендации МЗ СССР. – М.,1988. – 20 с.
4. Лебедев М. Ю., Вилков С. А., Короткова Т. В. Влияние пассивной иммунизации внутривенным введением иммуноглобулина на некоторые показатели гуморального иммунитета у тяжелообожженных // Тез. докл. науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». – Н. Новгород, 2001.– С. 200–201.
5. Пивоварова Л. П., Арискина О. Б., Асур М. В. и др. Иммунологический статус и его коррекция у пострадавших с ожоговым сепсисом // С. науч. тр. XIX cъезда хирургов Украины. – Харьков, 2000. – С. 337–338.
6. Алёшкин В. А., Лютов А. Г. Клиническое применение иммуноглобулина для внутривенного введения габриглобин / Под ред. В. А. Алёшкина, А. Г. Лютова: пособие для врачей. – М., 2006.
7. Таран В. М. Ранняя некрэктомия как метод предупреждения септических осложнений при ожогах //2–й конгр. хирургов Украины: сб. научн. тр. – Киев; Донецк, 1998.– С. 489.
8. Фёдоров В. Д., Алексеев А. А., Сологуб В. К., Лавров В. А. Основные принципы и пути улучшения интенсивного лечения тяжелообожженных // Тез. Докл. межд. конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных».– М., 1992.– С. 35–38.
9. Челябинская Горбольница №1. Отчёт по эффективности габриглобина при сепсисе и его профилактике. Internet, 2011.
10. Allgower M., Schoenenberger G. A., Sparkes B. G. Burning the largest immune organ // Burns.– 1995. – Vol.21.(Suppl.1.). – Р. 45–47.
11. Diem E. Infections in burns // 7th Eur. congr. of clinical microbiology and infectious diseases: Abstr. Vienna, 1995. –Р. 15.
12. Herek O., Ozturkk H., Ozyurt M. et al. Effects of treatment with immunoglobulin on bacterial translocation in burn wound infection // Ann. Burns Fire Disasters. – 2000. – Vol. XIII. N 1. Internet.