Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Кисть, имеющая высокую степень дифференциации, многоуровневую систему интеграции, обширную представленность моторных функций в головном мозге, является предметом многих исследований. Выявление признаков несостоятельности функции кисти у секретарей машинописного бюро анкетным методом стало предметом настоящего исследования. Актуальность обусловлена несколькими факторами: 1) нарушения тонких движений кистью, которые возникают при ежедневном монотонном выполнении определенных действий (в данном случае печатание) и могут проявляться симптомами фокальной дистонии кисти – спазма машинисток (keyboarder’s cramp, typists syndrome) [1], – или синдромом перетруживания (overuse syndrome) [2], или профессиональными спазмами кисти (occupational hand cramp) [3], или туннельными нейропатиями (синдром карпального или кубитального канала) [4]; 2) увеличение числа пользователей персональных компьютеров – в настоящее время на Земле проживает около 6741737500 человек и на каждого 5–6–го землянина приходится по одному персональному компьютеру (по данным на 2008 г.) [5]; 3) отсутствие четкого нозологического определения данного вида страданий; 4) проблема (клиника, терапия, профилактика) болезни машинисток недостаточно освещена в литературе.
В Отделе патологии вегетативной нервной системы был разработан «Опросник для лиц, много печатающих на компьютере» [Шавловская О.А., Шварков С.Б., 2009] с целью выявления несостоятельности двигательной функции кисти и других нарушений вследствие профессиональных нагрузок и разработки рекомендаций по профилактике выявленных нарушений.
Методом анкетного опроса были обследованы 239 машинисток машинописного бюро: 113 женщин – сотрудниц компании (1–я группа) и 126 учащихся колледжа машинописи (2–я группа). Средний возраст женщин по группе составил 20,1±7,8 лет. Достоверные различия между группами были получены по следующим параметрам: возрасту на момент заполнения анкеты (1–я гр.– 22,9 г., 2–я гр. – 17,8 лет), возрасту на момент начала работы на печатном устройстве (1–я гр. – 15,3 лет, 2–я гр. – 13,7 лет), количеству печатных листов в день (1–я гр. – 8,6 лист., 2–я гр. – 5,2 лист.), количеству рабочих часов в день (1–я гр. – 3,7 ч., 2–я гр. – 2,9 ч.), длительности лет на данной работе (1–я гр. – 5,3 лет, 2–я гр. – 2,8 лет). Преимущественное большинство (97,7%) женщин в обеих группах обучались машинописи. При сравнении женщин по параметру «обучались – не обучались машинописи» достоверных различий получено не было.
Результаты исследования
Признаки моторного и сенсорного дискомфорта в области кисти в виде изменений чувствительности и слабости в большом пальце в анкете отметили 18 из 239 опрошенных, в указательном пальце – 23, в среднем пальце – 24, в безымянном пальце – 42, в мизинце – 49 (рис. 1). Слабость в отдельных пальцах, чувствительные изменения в них могут быть косвенными признаками нейропатий, преимущественно локтевого нерва. Данные признаки преобладали у женщин во 2–й группе. Машинистки 1–й группы имеют достоверно большую степень нагрузки в течение дня (количество печатных листов, время печати в течение дня) и стаж работы, и очевидно то, что слабость в кисти и онемение пальцев беспокоят их в конце дня больше, чем женщин во 2–й группе. Однако машинистки, обучающиеся в колледже машинописи (2–я группа), предъявили большее количество симптомов дискомфорта, и в течение рабочего дня, и в конце.
Количество отмеченных в анкете симптомов в области кисти и пальцев на одну опрошенную составило в среднем 2,7±2,1 (от 1 до 14). 82 женщины из 239 (34,3%) не указали никаких признаков дискомфорта в области кисти, ни в момент печати, ни в конце рабочего дня. Скованность в кисти и пальцах в момент печати отметили 42 (17,6%) опрошенных, одинаково в обеих группах (1–я гр. – 17,7%, 2–я гр. – 17,5%). Данный признак можно рассматривать как аналог дистонического симптома – спазма машинисток [6,7].
Многосторонняя оценка состояния мелкой моторики кисти включала в себя также наличие признаков нарушения акта письма, количество симптомов составило от 1 до 4. Количество признаков нарушения акта письма в 1–й группе в 1,5 раза больше, чем во 2–й (рис. 2А, 2В). Совокупность отдельных признаков нарушения акта письма, указанных в опроснике, является критериями фокальной дистонии кисти – писчего спазма [8,9]. 145 женщин (60,7%) не отметили никаких трудностей при письме.
Особого внимания заслуживают 9 (3,8%) испытуемых, которые имели сочетание 3–4 симптомов, что может быть расценено как косвенные признаки фокальной дистонии кисти – писчего спазма. К таким признакам относятся: снижение скорости письма, изменение характерных черт почерка, неправильное удержание ручки (часто меняют, подбирают ручки), непроизвольная неестественная установка пальцев при письме («пальцы не слушаются», иногда сами подгибаются). Пациенты с фокальными дистониями кисти испытывают неловкость, нарушение координации в пальцах рук при выполнении определенных заданий, напряжение мышц или непроизвольное скручивание кисти при попытке инициировать действие [10,11]. Одной из основных характеристик писчего спазма является этапность развития, когда первые симптомы кажутся не столь очевидными, а зачастую попросту игнорируются [9].
Помимо оценки функции кисти при машинописи и письме оценивалось наличие дополнительной моторной нагрузкой на мелкую моторику кисти в домашних условиях (рукоделие) в 1–й и 2–й группах (рис. 3А, 3В) и игру на музыкальных инструментах (рис. 4А, 4В). Неожиданным было то, что, имея достаточную нагрузку на кисти и пальцы на работе, 13 (5,4%) из опрошенных указали, что регулярно играют на 2 музыкальных инструментах (12 – фортепиано и гитаре, 1 – на фортепиано и скрипке), 43 (18%) занимаются несколькими видами рукоделия (вязание на спицах или крючком, бисероплетение, вышивание, шитье, макраме), из них 20 (8,4%) – 3–4 видами рукоделия. На одну женщину в среднем приходится около 2 разных видов рукоделия. Кроме того, 41 (17,2%) из опрошенных женщин отметили одновременно и игру на музыкальных инструментах, и рукоделие.
При оценке косвенных признаков недостаточности периферического (дистальные отделы рук) вегетативного обеспечения (рис. 5А, 5В) было получено, что 162 из 239 опрошенных женщин (67,8%) имели в среднем по 2 симптома, свидетельствующих о недостаточности периферического вегетативного обеспечения дистальных отделов рук в виде «холодных» (влажных или сухих) ладоней.
Анализ данных по уходу за руками после работы показал, что только 230 (96,2%) женщин активно ухаживали (массаж пальцев, теплые ванночки для рук и др.) за своими руками, а 9 (3,8%) женщин никак не ухаживали. Преобладание того или иного признака в группах не отмечено (рис. 6А, 6В). Массаж кисти регулярно после рабочего дня делали 110 (46%) опрошенных, но 35 (14,6%) из них не отметили никакого дискомфорта ни в момент печати, ни в конце рабочего дня. Полученный факт свидетельствует о наличии симптомов в области кисти, о которых испытуемые не стали сообщать.
Анализ данных по уходу за руками в холодное время года показал, что подавляющее большинство, 223 (93,3%) из 239 опрошенных женщин, активно защищают свои руки в холодное время года, используя теплые перчатки и варежки (рис. 7А, 7В).
Кроме признаков нарушения функции кисти некоторые женщины самостоятельно внесли в анкету наличие других симптомов – например болит спина (тянет, немеет, затекает поясница) – 26 (10,9%), в конце рабочего дня устают, болят, краснеют глаза – 15 (6,3%), болит шея – 8 (3,3%), болит голова – 5 (2,1%), испытывают чувство сонливости, вялости, разбитости в течение рабочего дня – 5 (2,1%), болит плечо – 4 (1,7%).
Обсуждение
Анализ анкетного опроса большого числа женщин–машинисток показал, что в 27,2% случаев имеются косвенные признаки нейропатии локтевого нерва, в 21,4% случаев – признаки фокальной дистонии кисти (3,8% писчий спазм, 17,6% спазм машинисток), в 14,2% случаев – мышечно–тонический синдром (10,9% боли в спине, 3,3% боли в шее) вследствие длительного пребывания в вынужденном положении в течение всего рабочего дня, в 6,3% случаев выявлены признаки зрительных нарушений к концу рабочего дня. Вышеуказанные проявления в основном касаются женщин из 2–й группы (учащиеся колледжа машинописи). В 67,8% случаев были отмечены признаки, свидетельствующие о недостаточности периферического вегетативного обеспечения дистальных отделов рук («холодные» руки).
Дополнительная нагрузка на кисть и пальцы в домашних условиях выявлена у 53,6%, женщин, увлекающихся рукоделием, и у 30,1% женщин, постоянно играющих на музыкальных инструментах. В 18% случаев отмечено существенное возрастание нагрузки на мелкую моторику дома в виде сочетания нескольких видов рукоделия и в 17,2% – сочетание игры на музыкальных инструментах и рукоделия.
В большинстве своем женщины активно ухаживают за своими руками: 96,2% использует разные виды ухода за руками, из них 46% регулярно после рабочего дня делают массаж кисти и пальцев, 93,3% защищают руки в холодное время года.
Выявленные косвенные признаки туннельной нейропатии, как на уровне запястного канала, так и на уровне кубитального канала, и мышечно–тонических синдромов являются результатом не только монотонной деятельности, но и нарушения эргономики (неправильная поза, неудобное положение конечности во время работы) [12], хронической микротравматизации вследствие часто повторяющихся движений (как у машинисток). Таким образом, женщины–машинистки, у которых существенно возрастает нагрузка на мелкую моторику кисти, как на работе, так и дома, представляют собой группу риска по развитию дисфункции мелкой моторики кисти. Следовательно, для данной группы обследованных, имеющих высокую профессиональную нагрузку, требуется разработка мер профилактики и / или коррекции выявленных факторов.
Заключение
В настоящее время недостаточно отработаны лечебно–оздоровительные мероприятия, меры профилактики и коррекции провоцирующих факторов для практически здоровых лиц на рабочем месте. Все разработанные рекомендации касаются пациентов поликлиник и отделений стационаров неврологического профиля [13–15].
С учетом выявленных признаков предлагаются следующие мероприятия для профилактики и коррекции:
1) использовать специальные вспомогательные приспособления для работы на компьютере (коврик для компьютерной мыши с гелевой подушкой; гелевая подушка под запястье для клавиатуры); мягкие гелевые валики способствуют приподниманию области сгиба запястного сустава над поверхностью стола и нивелируют влияние дополнительных провоцирующих факторов, способствующих изменению мышечного тонуса в заинтересованной области;
2) менять моторный стереотип (вид деятельности) в течение рабочего дня – каждые 30–40 мин. делать короткие (3–5 мин.) перерывы в работе за компьютером; необходимо вставать со своего рабочего места и совершать в свободном ритме вращающие движения и наклоны тела, чтобы снять нагрузку с поясничного отдела позвоночника, позволять глазам немного передохнуть, также в течение рабочего проводить самомассаж пальцев и использовать ладонный массажер – шарик с шипами для массажа ладонной поверхности кисти и эластичное пружинное колечко для массажа пальцев;
3) соблюдать здоровьесберегающий режим – «моторные каникулы» для рук в выходные дни: минимизировать нагрузку на кисть и пальцы (исключить, по возможности, рукоделие, игру на музыкальном инструменте), особенно в период повышенной нагрузки на работе; избегать ношения тяжелых сумок; надевать теплые перчатки и варежки в холодное время года;
4) правильно организовать рабочее пространство (эргономика – минимизация затрат): ставить клавиатуру на край стола прямо под экраном монитора; набирая текст, сгибать локти под прямым углом, держать руки параллельно друг другу; использовать коврик с оптимальной степенью скольжения; отрегулировать глубину установки, высоту и наклон монитора;
5) контролировать рабочую позу при выполнении заданий (положение головы, туловища, бедер, голеней, ступней, плеч, локтей, предплечий, кистей); сохранять правильную осанку; отрегулировать наклон спинки кресла и высоту сидения.
Литература
1. Pujol J., Rosen–Llobet J., Rosines–Cubells D. et al. Brain cortical activation during guitar–induced hand dystonia studied by functional MRI // Neuroimage. – 2000. – Vol. 12. – P. 257–67.
2. Joubrel I., Robineau S., Petrilli S., Gallien P. Musculoskeletal disorders in instrumental musicians: epidemiological study // Ann Readapt Med Phys.–2001.– Vol. 44. – № 2. – Р. 72–80.
3. Chana–Cuevas P., Kunstmann–Rioseco C., Rodriguez–Riquelme T. Guitarist’s cramp: management with sensory re–education // Rev Neurol. – 2003. – Vol.37. – № 7. – P. 637–40.
4. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. М., Эйдос Медиа. – 2002. – 832 с.
5. Сколько в мире компьютеров? // По данным Интернет сайта http://www.gartner.com /technology/
6. Hughes L.E., Babski–Reeves K., Smith–Jackson T. Effects of psychosocial and individual factors on physiological risk factors for upper extremity musculoskeletal disorders while typing // Ergonomics. – 2007. – Vol. 50. – № 2. – P. 261–74.
7. Keith N., Ericsson K.A. A deliberate practice account of typing proficiency in everyday typists // J Exp Psycho. – 2007. – Vol. 13. – № 3. – P. 135–45.
8. Вейн А.М., Голубев В.Л., Орлова О.Р., Шавловская О.А. Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение) // Пособие для врачей. М., МЗ РФ. – 2003. – 39 с.
9. Шавловская О.А. Клинико–физиологический анализ писчего спазма // Дисс… канд. мед. наук. – М., 2002. – 168 с.
10. Byl N.N. Nonpharmacologic therapies // In: Dystonia: etiology, clinical features, and treatment. Ed., Brin M.F., Comella C.L., Jankovic J. – Lippincott. Philadelphia, – 2004. – Chapter 5A. – P. 41–65.
11. Wilson F., Wagner C., Homberg V. Biomechanical abnormalities in musicians with occupational cramp/focal dystonia // J Hand Ther. – 1993. – Vol. 6. – P. 298–307.
12. Основы эргономики. Человек, пространство, ннтерьер: справочник по проектным номам: пер. с англ. / Панеро Дж, Зелник М. – М., АСТ: Астрель.– 2006. – 319.
13. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М., Антидор.– 2000.– 568 с.
14. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпоронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М., МЕДпресс–информ. – 2008.– 560 с.
15. Лечебная физкультура: Справочник / Под ред. проф. В.А. Епифанова . – 2–е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина.– 2001. – 592 с.