Нарушение сна и болевой синдром при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника: возможности терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,738*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 23.07.2018 стр. 33-36
Рубрика: Неврология
Нарушение сна часто сопровождает болевой синдром, связанный с грыжей межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Исследования демонстрируют наличие двусторонней взаимосвязи нарушений сна и усиления болевой симптоматики.
Цель исследования: оценка эффективности комбинированной терапии габапентином и мелатонином в лечении болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Материал и методы: в исследование включено 39 пациентов с острым болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника. 1-ю группу составил 21 пациент, 2-ю — 18, которым помимо основной терапии был назначен мелатонин в дозировке 3 мг на ночь. Все пациенты с целью коррекции болевого синдрома получали габапентин в дозировке 300–900 мг/сут, а также комплекс реабилитационных мероприятий. Оценка эффективности лечения проводилась с использованием ВАШ, Питтсбургской шкалы качества сна и шкалы Освестри (ODI) через 1, 2, 3 и 4 нед. на фоне лечения и через 3 мес. после его окончания.
Результаты исследования: продемонстрированы более быстрый и выраженный регресс болевого синдрома у пациентов 2-й группы, а также улучшение качества сна на фоне лечения в остром периоде заболевания. Через 3 мес. значимых различий выявлено не было.
Заключение: добавление мелатонина к курсу лечения пациентов с болевым синдромом при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника эффективно и может быть рекомендовано для комплексного лечения данной категории больных.
Ключевые слова: болевой синдром, нарушение сна, грыжа межпозвонкового диска, поясничный отдел позвоночника, мелатонин, габапентин.

Для цитирования: Ткачев А.М., Акарачкова Е.С., Смирнова А.В., Илюшин А.В., Арчаков Д.С. Нарушение сна и болевой синдром при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника: возможности терапии // РМЖ. 2018. №7. С. 33-36
Sleep disturbance and pain syndrome in herniated intervertebral discs: treatment opportunities
Tkachev A.M.1, Akarachkova E.S.2, Smirnova A.V.1, Ilyushin A. V.1, Archakov D.S.3

1 Dr.Berezin Medical Institute, Volgograd
2 International society of stress «Stress under control», Moscow
3 LLC «TMM-Klinik», Volgograd

Sleep disturbance often accompanies pain syndrome associated with herniated intervertebral disc (HIVD). Studies demonstrate a two-way relationship between sleep disorders and pain intensification.
Aim: to evaluate the efficacy of combined gabapentin and melatonin therapy of pain syndrome in patients with HIVD.
Patients and Methods: the study included 39 patients with acute low back pain. The first group included 21 patients who received conventional therapy, the second group — 18 patients who received additionally 3 mg of melatonin before sleep. 
All patients received gabapentin 300–900 mg/day and rehabilitation. Treatment efficacy was assessed using VAS, Pittsburgh Sleep Quality Index and Oswestry Disability Index on 1, 2, 3 and 4 weeks of the treatment and 3 months after the treatment.
Results: patients in the second group had a faster and more pronounced regression of pain syndrome with improved sleep quality during the acute period. No significant differences between groups at 3 months after treatment were observed.
Conclusion: inclusion of melatonin into the treatment plan of patients with pain syndrome associated with HIVD increases the treatment efficacy and can be recommended as a part of multimodal treatment of these patients.

Key words: pain syndrome, sleep disturbance, herniated intervertebral disc, lumbar spine, melatonin, gabapentin.
For citation: Tkachev A.M., Akarachkova E.S., Smirnova A.V. et al. Sleep disturbance and pain syndrome in herniated intervertebral discs: treatment opportunities // RMJ. 2018. № 7. P. 33–36.

Освещены возможности терапии нарушений сна и болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Показано, что добавление мелатонина к курсу лечения эффективно и может быть рекомендовано для комплексного лечения данной категории больных.

    Введение

    Боль в спине — очень распространенная проблема, возникающая в течение жизни не менее чем у 80% людей. Чаще всего боль возникает после ходьбы или специфических движений, например, ношения тяжестей, резких наклонов, длительного сидения или резкого вставания [1]. Боль обычно усиливается при движении и напряжении мышц поясницы. В последние годы результаты исследований демонстрируют высокую распространенность нарушений сна у пациентов с болями в спине — у 50–60% таких больных [2, 3]. 
    Несмотря на высокую распространенность нарушений сна в данной популяции, объем опубликованных исследований является ограниченным.
Нарушение сна может вызывать серьезные последствия [4]. Исследования демонстрируют, что сон может влиять на интенсивность болевого синдрома [5]. Экспериментальные исследования у здоровых добровольцев продемонстрировали, что депривация сна за счет укорочения его продолжительности или нарушения архитектуры приводит к возникновению скелетно-мышечной боли и повышению чувствительности к болевым стимулам [6, 7]. 
Лонгитудинальные исследования указывают на двустороннюю взаимосвязь сна и болевого синдрома: так, нарушение сна в течение ночи сопровождается усилением болевого синдрома в течение дня, а более выраженный болевой синдром в течение дня ухудшает качество сна последующей ночью [8, 9]. Восстановление сна после периода депривации сна у здоровых добровольцев обеспечивает анальгетический эффект, сходный по характеру с действием нестероидных противовоспалительных препаратов [10]. Кроме того, улучшение качества сна у пациентов с болевым синдромом вследствие таких заболеваний, как остеоартрит [11] и хроническая скелетно-мышечная боль [12] было связано со значимым снижением интенсивности болевого синдрома.
    Наконец, ранее проведенные исследования также указывают на тесную взаимосвязь нарушений сна и развития скелетно-мышечной боли. Исследование, проведенное в Финляндии, продемонстрировало, что нарушение сна является мощным предиктором развития боли в спине у подростков [13]. Сходным образом недавно проведенное исследование показало, что у женщин в возрасте 45 лет и старше, сообщавших о нарушении сна, вероятность развития фибромиалгии была в 5 раз выше, чем у женщин с нормальным качеством сна [14]. Таким образом, имеющиеся результаты указывают на то, что нарушения сна оказывают значимое влияние на болевой синдром и могут снижать эффективность лечения.
    Исследования влияния нарушений сна на интенсивность боли в спине продемонстрировали наличие значимой взаимосвязи между качеством сна и интенсивностью болевого синдрома, утомляемостью, функционированием на следующий день и психологическим дистрессом [15]. Также сообщается о том, что у пациентов с болью в спине и нарушениями сна болевой синдром более выражен и повышен риск госпитализации вследствие болей в спине, по сравнению с пациентами с хорошим качеством сна [16]. Эти результаты указывают на то, что низкое качество сна может быть связано с обострением боли в спине, однако в настоящее время не продемонстрировано прямой взаимосвязи болевого синдрома и нарушений сна при болях в спине.
    В связи с этим целью исследования явилась оценка эффективности комбинированной терапии габапентином и мелатонином в лечении болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков (МПД) поясничного отдела позвоночника.

    Материал и методы

   

Обследовано 39 пациентов с острым болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника (20 (51,3%) мужчин и 19 (48,7%) женщин) в возрасте от 28 до 70 лет (средний возраст 48,1±11,0 лет). В 1-ю группу вошел 21 пациент, из них 
11 (52,4%) мужчин и 10 (47,6%) женщин, во 2-ю группу — 18 человек, из них 9 (50,0%) мужчин и 9 (50,0%) женщин.
    Критерии включения: возраст пациентов от 25 до 70 лет; наличие клинического диагноза грыжи МПД в соответствии с критериями диагностики по МКБ-10, подтвержденного данными компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ); длительность болевого синдрома 5–7 дней; тяжесть болевого синдрома не менее 7 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ); согласие пациента участвовать в исследовании.
    Критерии исключения: эпилепсия; тяжелые психические заболевания; выраженные когнитивные расстройства; тяжелые, декомпенсированные соматические заболевания; беременные или кормящие женщины; операции по поводу грыжи МПД в поясничном отделе позвоночника в анамнезе; участие в других клинико-фармакологических исследованиях.
    Пациентам как 1-й, так и 2-й групп в качестве обезболивающей терапии был назначен габапентин в дозировке от 300 до 900 мг/сут. Пациентам 2-й группы в дополнение к данной терапии был назначен мелатонин 3 мг на ночь (1 таблетка) за 30–40 мин до сна.
    Кроме того, всем пациентам, включенным в исследование, был проведен курс физиотерапевтических процедур (иглорефлексотерапия и лазеротерапия в проекции межпозвонковой грыжи), назначен комплекс витаминов группы В (таблетированная форма).
    Все больные проходили стандартное общеклиническое обследование, которое включало в себя оценку жалоб, анамнеза, физикальное и лабораторно-инструментальные обследования.
    Для количественной оценки выраженности психопатологической симптоматики и определения степени эффективности лечения использовали шкалу HADS, оценку интенсивности болевого синдрома в покое и при движении по ВАШ; качества сна по Питтсбургской шкале (PSQI); качества жизни по шкале Освестри (ODI). Оценку эффективности терапии проводили через 1, 2, 3 и 4 нед. на фоне лечения и через 3 мес.
    Для диагностики дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника проводилась МРТ в режиме T2 в сагиттальной и аксиальной проекциях (томограф Siemens Symphony 1,5Т, срез 3 мм, дисфактор 0).
    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения «Биостат» (издательский дом «Практика», 2006), SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows (StatSoftInc., USA). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

    Результаты исследования

    По уровню поражения в исследуемых группах дегенеративные изменения дисков диагностировались на уровне L4-L5 у 10 (47,6%) и 12 (66,7%) и L5-S1 у 11 (52,4%) 
и 6 (33,3%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно, что сопровождалось болезненностью при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек.
    Длительность основного заболевания у большинства пациентов, включенных в исследование, составила менее 6 лет (59,0%): у 13 (61,9%) человек из 1-й и 10 (55,6%) из 2-й группы; длительность заболевания 7 лет и более отмечалась у 8 (38,1%) и 8 (44,4%)  пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.
    В неврологическом статусе у большинства пациентов наблюдались резкое ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, напряжение паравертебральных мышц спины, снижение/отсутствие коленного и ахиллова рефлексов. Иррадиация болей в ногу наблюдалась у 15 (71,4%) пациентов 1-й группы и у 12 (66,7%) из 2-й. На онемение нижних конечностей предъявляли жалобы 14 (66,7%) и 15 (83,3%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Тазовые функции у всех пациентов были не нарушены.
    Степень выраженности болевого синдрома и нарушений качества сна до начала лечения была сопоставима в обеих группах. На фоне проводимого лечения наблюдался регресс болевой симптоматики, при этом у пациентов 2-й группы болевой синдром был менее выражен через 2 (в 1,39 раза; p<0,05), 3 (в 1,64 раза; p<0,05) и 4 (в 1,39 раза; p<0,05) нед. терапии по сравнению с пациентами 1-й группы.
    При оценке качества сна было выявлено, что у пациентов 2-й группы достоверные улучшения наблюдались уже через 1 нед. после начала лечения (в 1,35 раза; p<0,05), тогда как в 1-й группе достоверное улучшение сна отмечалось лишь через 3 нед. после начала лечения (в 1,5 раза; p<0,05). При этом данные шкалы PSQI у пациентов 2-й группы были достоверно лучше, чем у пациентов 1-й группы через 
2, 3 и 4 нед. после начала лечения в 1,32, 1,33 и 1,54 раза соответственно (p<0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Динамика болевого синдрома и качества сна на фоне лечения в остром периоде заболевания
    Кроме того, пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, настроения, расширение двигательной активности, тенденцию к нормализации ночного сна, повышение работоспособности, расширение двигательной активности, более выраженно проявившиеся во 2-й группе.
    Через 3 мес. после проведенного лечения не наблюдалось различий при оценке болевого синдрома, качества сна, качества жизни (табл. 2).
Таблица 2. Динамика болевого синдрома и качества сна через 3 месяца после лечения
    Важно отметить значимое уменьшение передне-
заднего размера (ПЗР) грыж в обеих группах. Так, средний ПЗР до начала лечения составил 8,76±1,55 мм и 8,59±1,76 мм в 1-й и 2-й группах соответственно, тогда как через 3 мес. после лечения наблюдалось достоверное уменьшение ПЗР до 5,43±1,54 мм и 5,06±1,35 мм соответственно (p<0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика переднезаднего размера (ПЗР) грыжи на фоне лечения
    Через 3 мес. после проведенного лечения у всех пациентов отсутствовали жалобы на чувство онемения в нижних конечностях, а иррадиация боли при движениях наблюдалась у 3 (14,3%) пациентов 1-й и 1 (5,6%) пациента 2-й группы.

    Обсуждение

    Проведенное исследование показало, что мелатонин, являющийся безрецептурной биологической активной добавкой с доказанным профилем безопасности, перспективен в отношении уменьшения острого болевого синдрома и улучшения качества сна.
    Точный механизм анальгетического механизма мелатонина неизвестен. Обезболивающее действие мелатонина может осуществляться за счет взаимодействия с опиоидными, бензодиазепиновыми, мускариновыми, никотиновыми, серотонинергическими и адренергическими α1- и α2-рецепторами, расположенными в центральной нервной системе и в задних рогах спинного мозга [17]. Кроме того, учитывая тот факт, что долгосрочная анальгезия в результате действия мелатонина может быть устранена налоксоном, можно сделать вывод о вероятной роли опиоидных рецепторов в механизме действия мелатонина [18].
    Продемонстрирована эффективность мелатонина в отношении уменьшения болевого синдрома при некоторых заболеваниях, сопровождающихся хроническим болевым синдромом, включая фибромиалгию, синдром раздраженного кишечника и мигрень [19, 20]. Несмотря на предположение о потенциальной эффективности мелатонина в качестве анальгетика и анксиолитика у пациентов с грыжами МПД поясничного отдела позвоночника, имеющиеся данные противоречивы.
    Мелатонин — гормон, синтезируемый из триптофана в эпифизе и участвующий в регуляции циркадных и биологических ритмов, а также таких физиологических реакций, как сон, тревога и боль. Антиноцицептивный и антиаллодинический эффекты мелатонина продемонстрированы не только на животных моделях восприятия болевых стимулов, но и у пациентов с различными заболеваниями.

    Заключение

    Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что добавление мелатонина в курс лечения пациентов с болевым синдромом, ассоциированным с грыжей МПД поясничного отдела позвоночника, способствует более быстрому и выраженному регрессу болевого синдрома и нарушений качества сна, что позволяет рекомендовать его в качестве дополнения к терапии в данной когорте пациентов.
Литература
1. Голубенко Е. О., Силина Е. В., Орлова А. С. Персонифицированный подход в лечении болевых синдромов // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2017. № 7–8. С. 107–112 [Golubenko Ye.O., Silina Ye.V., Orlova A. S. Personifitsirovannyy podkhod v lechenii bolevykh sindromov. Sovremennaya nauka: aktual’nyye problemy teorii i praktiki. Seriya: Yestestvennyye i tekhnicheskiye nauki. 2017. № 7–8. S. 107–112 (in Russian)].
2. Sribastav S. S., Peiheng H., Jun L. et al. Interplay among pain intensity, sleep disturbance and emotion in patients with non-specific low back pain // PeerJ. 2017. Vol. 5. P. 3282.
3. Stubbs B., Koyanagi A., Thompson T. et al. The epidemiology of back pain and its relationship with depression, psychosis, anxiety, sleep disturbances, and stress sensitivity: Data from 43 low- and middle-income countries // Gen Hosp Psychiatry. 2016. Vol. 43. P. 63–70.
4. Orzel-Gryglewska J. Consequences of sleep deprivation // Int J Occup Med Environ Health. 2010. Vol. 23. P. 95–114.
5. Haack M., Scott-Sutherland J., Santangelo G. et al. Pain sensitivity and modulation in primary insomnia // Eur J Pain. 2012. Vol. 16. P. 522–533.
6. Tiede W., Magerl W., Baumgartner U. et al. Sleep restriction attenuates amplitudes and attentional modulation of pain-related evoked potentials, but augments pain ratings in healthy volunteers // Pain. 2010. Vol. 148. P. 36–42.
7. Kundermann B., Spernal J., Huber M. T. et al. Sleep deprivation affects thermal pain thresholds but not somatosensory thresholds in healthy volunteers // Psychosom Med. 2004. Vol. 66. P. 932–937.
8. O’Brien E.M., Waxenberg L. B., Atchison J. W. et al. Intraindividual variability in daily sleep and pain ratings among chronic pain patients: bidirectional association and the role of negative mood // Clin J Pain. 2011. Vol. 27. P. 425–433.
9. Keskindag B., Karaaziz M. The association between pain and sleep in fibromyalgia // Saudi Med J. 2017. Vol. 38 (5). P. 465–475.
10. Onen S. H., Alloui A., Gross A. et al. The effects of total sleep deprivation, selective sleep interruption and sleep recovery on pain tolerance thresholds in healthy subjects // J Sleep Res. 2001. Vol. 10. P. 35–42.
11. Vitiello M. V., Rybarczyk B., von Korff M., Stepanski E. J. Cognitive behavioral therapy for insomnia improves sleep and decreases pain in older adults with comorbid insomnia and osteoarthritis // J Clin Sleep Med. 2009. Vol. 5. P. 355–362.
12. Currie S. R., Wilson K. G., Pontefract A. J., DeLaplante L. Cognitivebehavioral treatment of insomnia secondary to chronic pain // Consult Clin Psychol. 2000. Vol. 68. P. 407–416.
13. Auvinen J. P., Tammelin T. H., Taimela S. P. et al. Is insufficient quantity and quality of sleep a risk factor for neck, shoulder and low back pain? A longitudinal study among adolescents // Eur Spine J. 2010. Vol. 19. P. 641–649.
14. Mork P. J., Nilsen T. I. Sleep problems and risk of fibromyalgia: longitudinal data on an adult female population in Norway // Arthritis Rheum. 2012. Vol. 64. P. 281–284.
15. Kelly G. A., Blake C., Power C. K. et al. The association between chronic low back pain and sleep: a systematic review // Clin J Pain. 2011. Vol. 27. P. 169–181.
16. Kaila-Kangas L., Kivimaki M., Harma M. et al. Sleep disturbances as predictors of hospitalization for back disorders: a 28-year follow-up of industrial employees // Spine. 2006. Vol. 31. P. 51–56.
17. Srinivasan V., Lauterbach E. C., Ho K. Y. et al. Melatonin in antinociception: Its therapeutic applications // Curr Neuropharmacol. 2012. Vol. 10. P. 167–178.
18. Shavali S., Ho B., Govitrapong P. et al. Melatonin exerts its analgesic actions not by binding to opioid receptor subtypes but by increasing the release of beta-endorphin an endogenous opioid // Brain Res Bull. 2005. Vol. 64 (6). P. 471–479.
19. Reiter R. J., Acuna Castroviejo D., Tan D. X. Melatonin therapy in fibromyalgia // Curr Pain Headache Rep. 2007. Vol. 11. P. 339–342.
20. Siah K. T., Wong R. K., Ho K. Y. et al. Melatonin for the treatment of irritable bowel syndrome // World J Gastroenterol. 2014. Vol. 20 (10). P. 2492–2498.
21. Курганова Ю. М., Данилов А. Б. Роль мелатонина в терапии хронической боли в спине // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2015. Т. 115. № 4–1. С. 30–35 [Kurganova Yu.M., Danilov A. B. Rol’ melatonina v terapii khronicheskoy boli v spine // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2015. T. 115. № 4–1. S. 30–35 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?