string(5) "21087"

Частота ОНМК в различных регионах мира колеблется от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год [5,12].
Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать (70–85% случаев) в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по–прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг (25–30% случаев) [4,7].
В последние годы в России ежегодно регистрируется более 450 тыс. инсультов [2,11]. При этом наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста [1].
В Москве еженедельно регистрируется 600–800 слу­чаев острого инсульта [5]. Доля ОНМК в структуре общей смертности в России составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта – 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. В стране насчитывается свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них имеется инвалидность разной степени тяжести. У выживших пациентов вероятность повторного инсульта составляет 30%, причем максимум приходится на первый год [7], а к труду возвращаются не более 20% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших – это люди трудоспособного возраста [3]. Максимально раннее и патогенетически обоснованное дифференцированное лечение ишемического инсульта в сочетании с целенаправленной профилактикой повторных ОНМК позволят приблизиться к выполнению задач, определенных Евро­пейским регионарным бюро ВОЗ, которые заключаются в снижении летальности в течение первого месяца заболевания до 20% и обеспечении независимости в повседневной жизни через 3 месяца от его начала не менее чем у 70% выживших пациентов [10].
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) – прогрессирующее состояние, ха­рактеризующееся мелкоочаговым поражением нервной системы с клиникой нарастающих нейропсихологических расстройств (снижение интеллекта, нарастающие расстройства когнитивных функций, астенические со­стояния, тревожно–депрессивные расстройства, рас­стройства адаптации). Психопатологические и когнитивные нарушения возникают рано и являются факторами, затрудняющими социальную адаптацию пациентов, препятствующими продолжению трудовой деятельности в полном объеме, снижению качества жизни. Одной из частых жалоб особенно у молодых больных при очаговых поражениях головного мозга является синдром хронической утомляемости, эмоционально–лабильные расстройства [6]. Несвоевременная диагностика и лечение этих расстройств у неврологических больных может ухудшать течение основного заболевания, снижать эффективность основного курса лечения, удлинять сроки госпитализации и нетрудоспособности больных [21]. Важ­ней­шими этапами в ведении этой категории пациентов являются диагностика нейропсихологических нарушений, установление их причин и подбор индивидуальной терапии. Клинически очевидный вариант депрессивных расстройств наблюдается не более чем у трети больных ХНМК. В остальных случаях депрессия скрывается под маской самых разных вегетативных, соматических и многочисленных алгических проявлений («скрытая» или «соматизированная» депрессия). В ряде случаев де­прес­сия не достигает «больших» эпизодов, остается «субклинической» и без адекватного лечения, что отражается на качестве специализированного лечения [7,11].
Известно, что, при ХНМК происходит снижение церебральных нейротрансмиттерных систем, что во многом объясняет причинно–следственные связи изменения когнитивного статуса пациента (табл. 1).
В этой связи применение в комплексной терапии пациентов с ХНМК нейропротективной терапии яв­ляется патогенетически оправданным. Нейропро­текторы пептидной структуры обладают тканенеспецифическим действием, стимулируют репаративные процессы, регулируют соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, оказывают антиоксидантное и ноотропное действие. В основе этих эффектов лежит их способность изменять уровень нейромедиаторов в функционально значимых структурах головного мозга [7].
Особый интерес для практической неврологии представляет отечественный пептидный препарат Кортексин®, выделенный из коры головного мозга телят, разработанный в Военно–медицинской академии.
В связи с актуальностью проблемы нейропсихологических расстройств у неврологических больных в 9 окружных неврологических отделениях Управ­лений здравоохранения административных округов (ОНО УЗ АО) города Москвы (ЗАО, САО, СВАО, ЦАО, ЮАО, ЮВАО, СЗАО, ЮЗАО и Зеленоградском округе) в рамках развития специализированной и стационар–заме­щающей помощи [4,5], максимально приближенной к пациентам, созданы кабинеты клинической нейропсихологии. Эти кабинеты являются лечебно–профи­лак­тическими структурными подразделениями ОНО УЗ АО, обеспечивающими консультативную, диагностическую и лечебную нейропсихологическую помощь пациентам административного округа (табл. 2).
Разработка и оптимизация патогенетического лечения хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний головного мозга по–прежнему остается актуальным направлением современной неврологии.
В связи с изложенным на базе кабинета клинической нейропсихологии ОНО ЦАО проведено клиническое исследование эффективности и переносимости Кортексина® у пациентов с ХНМК.
Целью данного исследования явилась оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости препарата Кортексин® в амбулаторных условиях у пациентов с хроническими прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга с синдромом умеренных когнитивных расстройств.
Материалы и методы
Дизайн исследования: открытое рандомизированное несравнительное.
В исследование было включено 120 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет с хроническими прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга при наличии синдрома умеренных когнитивных расстройств (табл. 3).
Кортексин® назначался в дозе 20 мг 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 20 дней.
Критерии включения:
• пациенты от 45 до 75 лет;
• подтвержденный диагноз цереброваскулярного заболевания (КТ или МРТ головного мозга);
• наличие очаговой неврологической симптоматики;
• наличие синдрома умеренных когнитивных расстройств (количество баллов по шкале MMSE не менее 25);
• неизменность привычных для больного окружения и обстановки в течение периода исследования;
• согласие пациента участвовать в клиническом исследовании.
Критерии исключения:
• болезнь Альцгеймера;
• нарушения когнитивных функций вследствие травмы головного мозга;
• эпилепсия;
• болезнь Паркинсона, сосудистый паркинсонизм;
• тяжелые психические заболевания (шизофрения), олигофрения;
• тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания (любые заболевания или состояния, которые угрожают жизни больного или ухудшают прогноз больного);
• опухоли различной локализации;
• лица, имеющие серьезные отклонения в значениях лабораторных показателей, характеризующих состояние системы гемокоагуляции;
• одновременный прием ноотропных и метаболических препаратов, а также препаратов, влияющих на системный кровоток (винпоцетин, инстенон, церебролизин, глиатилин, энцефабол, пикамилон, аминалон, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, лецитин, акатинол мемантин, селегилин, препараты и пищевые добавки, содержащие экстракт Гинкго Билоба, пентоксифиллин и др.); если пациент уже получает курс вышеуказанных препаратов, то следует либо отменить их, либо закончить курс и только через 2 недели включать пациента в исследование;
• алкоголизм или наркозависимость;
• беременные или кормящие женщины, а также женщины, у которых нельзя исключить возможность беременности;
• неспособность пациентов принимать таблетки или ориентироваться в целях исследования;
• участие в других клинико–фармакологических исследованиях;
• прием других препаратов, регулирующих обмен веществ.
Длительность исследования – 2 месяца. Результаты лечения оценивались через месяц (сразу после завершения курса терапии) и проспективно – через месяц после окончания лечения.
Все пациенты проходили полное соматическое и неврологическое обследование, ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов головного мозга.
Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие методы:
1) балльная оценка субъективной выраженности неврологических симптомов;
2) краткая шкала оценки высших психических функций MMSE – MiniMental State Examination;
3) шкала депрессии Бека;
4) Векслеровская шкала памяти (на логическую и зрительную память);
5) оценка активности пациента в повседневной жизни (индекс Бартела);
6) шкала общего клинического впечатления (CGI–C);
7) балльная оценка переносимости и эффективности препарата (0–5 баллов).
Для оценки безопасности регистрировались все побочные эффекты проводимой терапии, установленные как по жалобам, так и при целенаправленном расспросе и анализе динамики стандартных инструментальных (продолжительность ЭКГ–интервалов) и лабораторных параметров.
Результаты исследований заносились в индивидуальную регистрационную карту и в дальнейшем подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием стандартизованных функций программ Excel, Epi. Достоверность различий средних величин определяли с помощью параметрического метода (t–тест Стьюдента). Различия считались статистически достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Исследование показало – Кортексин® вызывает улучшение функций у 83% больных ХНМК, что связано с его благоприятным влиянием на когнитивную и двигательную сферы, отмечен постепенный регресс двигательных, чувствительных расстройств и координаторных нарушений. На фоне лечения отмечено достоверное улучшение (по сравнению с исходным уровнем) показателей выполнения нейропсихологических тестов, отражающих нейродинамические и регуляторные когнитивные функции, которые преимущественно связаны с деятельностью лобно–подкорковых систем. Обращает на себя внимание улучшение зрительно–простран­ствен­ных функций и сенсомоторных реакций. Это может быть связано с улучшением взаимодействия лобной и те­менной коры, связь между которыми в значительной степени опосредована подкорковыми структурами. Ак­ти­визация нейродинамических процессов может быть связана с нормализующим действием Кортексина® на обмен серотонина.
Статистически достоверное улучшение прослеживалось при оценке психических функций по шкале MMSE (p<0,001), достоверно уменьшилась тяжесть инсульта к моменту окончания исследования (p<0,001) и повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности – индекс Бартела (p<0,05) (табл. 4).
Использование балльной оценки субъективной выраженности неврологических симптомов позволило констатировать достоверное уменьшение выраженности эмоциональных расстройств у пациентов. В исходных данных большинство пациентов отмечали наличие депрессии, а также жалоб астенического характера: выраженной общей слабости, быстрой утомляемости, нарушения концентрации внимания. Через 1 месяц после лечения значительная часть больных отмечала уменьшение астении, утомления (p<0,001), что объяс­нялось отчетливым психостимулирующим действием препарата (табл. 5)
Также было показано достоверное влияние Кортексина® на показатели сна – практически у всех больных улучшался процесс засыпания. Одновременно существенно уменьшалась выраженность соматовегетативных проявлений – головной боли, головокружения (p<0,001), выявлено достоверное комплексное действие на вегетативную дисфункцию, астенический синдром, тревожность и пониженный фон настроения.
Принципиально важным представляется вопрос о динамике выявленных изменений. Максимальное улучшение когнитивных и двигательных функций отмечено сразу после окончания курса лечения Кортексином®. Спустя 1 месяц достигнутое улучшение в значительной степени сохранялось.
Оценка эффективности терапии
К моменту завершения исследования терапевтический эффект разной степени выраженности при балльной оценке наблюдался у всех пациентов (100%), в том числе очень хороший терапевтический эффект – у 11 (9,13%), хороший – у 80 (66,7%) больных и удовлетворительный – у 29 (24,17%) человек. Не выявлено зависимости эффективности препарата от возраста и исходной тяжести клинических проявлений. Препарат не оказывал воздействия на уровень артериального давления и состояние внутренних органов.
Побочные эффекты и переносимость
Значимых побочных эффектов и ухудшения общесоматического состояния, психического статуса у исследованных больных не зарегистрировано. В 3,3% случаев (4 пациента: 1 больной 1–й группы, 3 больных 2–й группы) в первые 2 нед. приема препарата отмечены: тошнота и шум в ушах. Эти жалобы не потребовали дополнительного лечения или отмены препарата и проходили самостоятельно.
Заключение
Применение Кортексина® при ХНМК является патогенетически обоснованным и связано с антиапоптозным и нейропротективным действием препарата. При лечении достоверно улучшаются суммарные показатели когнитивных функций больных (по шкале MMSE). Препарат оказывает положительное влияние на память и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоциональных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде инсульта. Отмечены повышение мобильности и способности к самообслуживанию, бытовой активности, нормализация сна, снижение степени дискомфорта, депрессии и астении у пациентов, перенесших инсульт. Активизирующее влияние Кортексина® на нейродинамические процессы и регуляторные когнитивные функции улучшает повседневную активность пациентов, что обусловливает положительный терапевтический эффект. Сочетание ноотропного и антидепрессивного действия позволяет комплексно подходить к проблеме лечения пациентов с ХНМК и может в определенной степени являться мерой профилактики затяжных хронических депрессий.
Результаты исследования подтверждают эффективность Кортексина® в коррекции нарушений интегративных функций при ХНМК и позволяют рекомендовать его применение в комплексном восстановительном лечении этой категории пациентов.











Литература
1. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. и соавт. Когнитивные и эмоционально–личностные изменения при рассеянном склерозе. В кн.: «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания» под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина и А.Н. Бойко, М. Миклош 2004: 199–216.
2. Батышева Т.Т. Реабилитация больных с заболеваниями нервной системы в условиях специализированной поликлиники восстановительного лечения. Мед. помощь 2003, 6: 22–24.
3. Батышева Т.Т., Артемова И.Ю. и др. Хроническая ишемия мозга: механизмы развития и современное комплексное лечение //Справочник практического врача. Т.3. М., 2004. С.18–23.
4. Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Зайцев К.А. Опыт организации работы кабинетов клинической нейропсихологии в окружных неврологических отделениях амбулаторной неврологической службы Москвы Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2, 2009, Том 109, с. 55–59.
5. Бойко А.Н. Стационар–замещающие технологии и оказание специализированной помощи в условиях окружного неврологического отделения. Материалы III конференции «Здоровье столицы», 16–17 декабря 2004, Москва, 2004. C. 34–35.
6. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Матвиевская О.В. и соавт. Особенности формирования синдрома хронической усталости и подходы к его лечению у больных молодого возраста с очаговым поражением головного мозга. //Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2006, Спец. выпуск «Рассеянный склероз» №3: 122–129.
7. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Винецкий Я.Я. и др. Опыт использования кортексина в амбулаторной неврологической практике у больных с хроническими церебро–васкулярными нарушениями // Журн. неврологии и психиатрии.2006. Т.106. №5.С.25–30.
8. Булдакова НЮ, Мугутдинова БТ, Овчаров ВВ, и соавт. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при рассеянном склерозе. Consilium medicum 2007, 9, 8: 53–56.
9. Булдакова Н.В., Бойко А.Н. Депрессия у неврологических больных: использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Справочник поликлинического врача 2006, 4: 61–65.
10. Вендрова М.И., Голубев В.Л., Садеков Р.А., Вейн А.М. Двигательные, когнитивные и аффективные расстройства при болезни Паркинсона. Журн. невр. и псих. им. С.С. Корсакова 2003, 103, 3: 13–18.
11. Виленский Б.С. Инсульт. – СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. – 288 с.
12. Дамулин И.В. Актуальные аспекты нейрогериатрии в практике терапевта. Методические рекомендации для врачей общей практики. М.: РКИ Соверопресс, 2005. – 24 с.
13. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н.Яхно. – М., 2002. – 85 с.
14. 3ахаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: Геотар Мед., 2003; с.150
15. Калашникова Е. В., Батышева Т.Т. Психотерапия в комплексном лечении неврологических больных. Мед. помощь 2003, 6: 36–38.
16. Катаева Н.Г., Жукова Н.Г. Эффективность анксиолитика Афобазола в лечении тревожных расстройств у неврологических больных. Журн. невр. и псих. им. С.С.Корсакова 2005, 6: 17–20.
17. De Deyn P.P., Reuck L.D., Deberdt W. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam members of the piracetam in Acute Study (PASS) Group. Stroke 1997, 28: 2347–2352.
18. De Kosky S.T., Kaufer D.I., Lopez O.L. The dementias. In: Neurology in clinical practice. II. The neurological disorders. Eds. W.G.Bredly, R.B. Daroff, G.M. Fenichel and J.Jankovich. Butterworth–Heinemann, Boston 2004: 1901–1951.
19. Kartsounis L.D., McCarthy R.A. Neuropsyhology. In: Neurology in clinical practice. I. Principles of diagnosis and management. Eds. W.G.Bredly, R.B. Daroff, G.M. Fenichel and C.D.Marsden. Butterworth–Heinemann, Boston 2000: 677–697.
20. Sachdev P. S., Brodaty H., Valenzuela M.J., Lorentz L. Progression of cognitive impairment in stroke patients. Neurology 2004; 63: 1618–1623.
21. Strine T.W., Chapman D.J., Kobau R. et al. Assoc of self–reported anxiety symptoms with health–I quality of life and health behaviors. Soc Psychiatr Epidemiol 2005, 40: 432–438.
22. Tatemichi T., Desmond D., Mayeux R. et al. Cognitive impairement after stroke: frequency, pattern and relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994, 57: 202–207.
23. Zimmer R., Lauter H. Diagnosis, differential diagnosis and classification of the dementia syndrome. Pharmacopsychiatr. 1988, 21: 1–7.