string(5) "19197"

Тестостерон играет ключевую роль в формировании и поддержании полового влечения. Поэтому, если нет других причин, приводящих к снижению полового влечения, нормализация содержания тестостерона путем назначения андрогенных препаратов во всех случаях должна приводить к восстановлению полового влечения.
Согласно наиболее современным представлениям, тестостерон также способен оказывать непосредственное влияние на структуру не только кавернозных тел, но и кавернозных нервов, так кастрация в эксперименте у животных ведет к изменению структуры кавернозных нервов [Rogers RS et al., 2003].
Кастрация у животных также ведет к изменению структуры тканей, что наглядно было продемонстрировано на примере белочной оболочки [Shen Z., 2003].
В ряде работ было продемонстрировано, что снижение концентрации тестостерона ведет к повышенному отложению жировых клеток в кавернозных телах, что препятствует нормальному механизму возникновения эрекции за счет снижения эластичности кавернозной ткани, снижения притока крови и возникновению венозной недостаточности [Traish A. et al., 2005].
Таким образом, современные достижения в изучении этиологии, патогенеза и диагностики эректильной дисфункции позволяют подойти по новому к рассмотрению вопросов лечения заболевания, где ведущая роль должна отводится патогенетическим подходам. Патогенетическим подходом к лечению эректильной дисфункции органического характера является терапия, направленная на следующие ключевые факторов, лежащие в основе патофизиологии эректильной дисфункции:
1. Нормализацию содержания тестостерона
2. Лечение нейропатии
3. Нормализацию липидного обмена
4. Нормализацию углеводного обмена
Терапия, направленная на нормализацию уровня тестостерона и лечение нейропатии способствует не только лечению, но и профилактике прогрессирования эректильной дисфункции, поскольку выделение оксида азота – основного нейромедиатора, ответственного за возникновение эрекции происходит преимущественно из кавернозных нервов, причем процесс секреции оксида азота, как уже упоминалось выше, является андрогенозависимым. Следовательно, для адекватной секреции оксида азота, без которой невозможно возникновение адекватной эрекции, необходимо нормальное содержание тестостерона.
Нервные структуры регенерируют медленно, и поэтому при уже имеющейся нейропатии, улучшение возникает не сразу, в отдельных случаях через 1–1,5 года от начала лечения.
Терапия, направленная на восстановление секреции тестостерона, оказывает влияние на все патогенетические факторы эректильной дисфункции, а именно, ведет к улучшению углеводного обмена, улучшению липидного обмена, а по данным ряда работ, также оказывает позитивное влияние на нейропатию, уменьшая ее выраженность. Таким образом, терапия, направленная на нормализацию секреции тестостерона, представляется патогенетической терапией лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин с возрастным андрогенным дефицитом (ВАД). При неэффективности гормональной терапии как монотерапии, возможно применение комбинированной терапии с вазоактивными препаратами. К сожалению, на сегодяшний день стандартом лечения эректильной дисфункции, в том числе и органического характера, является симптоматическая терапия вазоактивными препаратами, а роль гормональных факторов в большинстве случаев вообще не принимается во внимание. Применять вазоактивные препараты при органических формах эректильной дисфункции, к которой относится эректильная дисфункция у мужчин с ВАД, необходимо только при неэффективности гормонотерапии в составе комбинированной терапии. Наиболее эффективными вариантами комбинированной терапии является разработанная нами комбинация гормональной терапии, направленной на нормализацию тестостерона с вазоактивными препаратами, среди которых в настоящее время предпочтение отдается ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа.
Более того, терапия направленная на нормализацию тестостерона, оказывает позитивное влияние на все формы нарушения половой функции – снижение полового влечения, эректильную дисфункцию, нарушения эякуляции и нарушение оргазма, поскольку все формы нарушения половой функции являются андрогензависимыми.
Оценка эффективности гормональной монотерапии препаратом тестостерона АндроГель, монотерапии с использованием силденафила цитрата и их комбинации
в терапии эректильной дисфункции
у пациентов с ВАД
Силденафила цитрат (Виагра) является золотым стандартом в лечении ЭД любого генеза. Силденафила цитрат представляет собой сильнодействующий ингибитор специфической фосфодиэстеразы (ФДЭ) типа 5 и действует только в ответ на сексуальную стимуляцию. Препарат не оказывает прямого воздействия на гладкомышечные элементы кавернозных тел, а действует локально, ингибируя ФДЭ типа 5, усиливая расслабляющее влияние окиси азота повышением уровня цГМФ в кавернозной ткани, и, таким образом, способствует индуцированию и поддержанию эрекции.
Медикаментозному лечению силденафилом в максимальной дозе 100 мг подвергнуто 20 пациентов ЭД и ВАД в возрасте от 42 до 79 лет (средний возраст 59,3±7,8), не получавших донаторов окиси азота или нитратов в любой лекарственной форме. Пациенты не имели сопутствующих хронических заболеваний. В соответствии с правилами назначения препарат рекомендовали принимать внутрь не более 1 раза в сутки за 1 час до сексуальной активности. Неэффективность силденафила оценивали, по крайней мере, после шести неудачных попыток осуществления полового акта.
У всех пациентов, как результат снижения содержания тестостерона, отмечалось:
– снижение полового влечения (частота половых контактов в среднем составила 1,1 раз в 2 недели)
– уменьшение объема эякулята
– снижение интенсивности оргазма
– различной степени нарушения половой функции (средний бал шкалы МИЭФ составил 14 баллов, что соответствует умеренной степени эректильной дисфункции)
– снижение физической силы, работоспособности, слабость, сонливость, утомляемость, депрессивное состояние, т.е. имелась клиническая картина андрогенного дефицита, подтвержденная опросником AMS
У 10 пациентов (50%) отмечалось абдоминальное ожирение. Окружность талии составила 116±5 см.
Учитывая, наличие у пациентов возрастного андрогенного дефицита, диагностированного на основании клинической симптоматики, заполнении опросника по выявлению андрогенного дефицита (сумма баллов у всех пациентов по опроснику превышала 27) и подтвержденного данными гормонального обследования (уровень общего тестостерона у всех пациентов был ниже 8,0 нмоль/л) всем пациентам была назначена гормональная терапия, направленная на нормализацию уровня тестостерона.
В настоящее время наиболее популярной терапией гипогонадизма любого генеза является заместительная терапия тестостероном. Арсенал средств для заместительной терапии постоянно расширяется и в последнее время для лечения ВАД в России имеются пероральные формы – Андриол, внутримышечные формы – Небидо, трансдермальные формы – АндроГель.
На протяжении двух последних десятилетий большое внимание уделяется исследованию преимуществ трансдермальных препаратов тестостерона. В Европейских странах в последнее время достаточно широкое применения нашли пластыри (пленки), содержащие кристаллический тестостерон в количестве 10 или 15 мг. В нашем исследовании все пациенты получали препарат тестостерона в виде геля – АндроГель.
АндроГель – первое лекарственное средство для наружного применения, не являющееся пластырем, содержащее тестостерон и позволяющее индивидуально подбирать дозу для каждого пациента. Препарат обладает удобной фармакокинетекой, обеспечивает поступление тестостерона в течении 24 часов. Пациенты получали препарат АндроГель в дозе 5 г геля (50 мг тестостерона) ежедневно, наружно. Оценка эффективности лечения проводилась на 15 и 30 день от начала терапии.
У всех пациентов, включенных в исследование, как отмечено выше, помимо нарушение эрекции, отмечалось снижение полового влечения, уменьшение объема эякулята и снижение яркости оргазма. Ни у одного пациента на фоне приема силденафила не отмечалось усиления полового влечения, увеличения объема эякулята и усиления оргазма, что еще раз демонстсрирует, что силденафила цитрат оказывает действие исключительно на одну составляющую полового акта – эректильную составляющую, в связи с чем ее назначение целесообразно только в случаях моноформы нарушения половой функции – эректильной дисфункции, в то время как у мужчин старшего и зрелого возраста преимущественно имеют место комбинированные формы нарушения половой функции. Улучшение эрекции при приеме силденафила цитрата, согласно опроснику МИЭФ, отмечалось только у 20% пациентов, в то время как монотерапия препаратом АндроГель, направленная на нормализацию тестостерона приводила к полной нормализации половой функции у 80% пациентов (табл. 1). Только 20% пациентов нуждались в комбинированной терапии препаратами АндроГель и силденафила цитрат для поддержания и сохранения достаточной для проведения полового акта эрекции.
Как видно из результатов анкетирования (табл. 2), улучшение эрекции наблюдалось уже через 2 недели приема препарата, однако, значительное улучшение эрекции отмечалось только к 30 дню приема препарата. Это наглядно демонстрирует, что в отличии от вазоактивных препаратов, оказывающих быстрое действие за счет «принудительного» расширение сосудов полового члена, для развития эффекта андрогенов требуется время. Если до начала приема препарата все пациенты имели тяжелую эректильную дисфункцию согласно опроснику (тяжелая ЭД – 5–10 баллов), то к окончанию исследования эректильная дисфункция оценивалось как легкая (легкая ЭД 16–20 баллов).
Клинически повышение уровня тестостерона подтверждалось следующими изменениями, отмечаемыми у всех пациентов на фоне приема препарата АндроГель:
– нормализация полового влечения,
– улучшение эрекции,
– повышение работоспособности и физической активности,
– улучшение общего самочувствия,
– улучшение настроения,
– уменьшение количество жировой ткани, что проявлялось уменьшением окружности талии в среднем на 4.1 см за 1 месяц (дополнительно пациенты соблюдали рекомендованную диету)
Заключение
Терапия, направленная на нормализацию уровня тестостерона у пациентов с нарушением половой функции, обусловленной возрастным андрогенным дефицитом является патогенетической терапией, оказывающий позитивное влияние на все звенья полового акта (половое влечение, эрекция, эякуляция, оргазм). Эффективность андрогенотерапии при применении трансдермальной формы тестостерона – препарата АндроГель – составляет 80%. Использовании комбинированной терапии андрогенами и вазоактивными препарата целесообразно начать не ранее чем через 1 мес. От начала приема андрогенов, в случае недостаточной их эффективности.