Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
1281
27 апреля 2024
Use of polytetrafluoroethylene setons in glaucoma surgery. Technique and results of surgical treatment of primary end-stage open-angle glaucoma.
V.P. Nikolajenko, Yu.S. Astakhov
The aim of this study is the assessment of clinical outcomes in 93 patients with primary end-stage open-angle glaucoma who were treated with the polytetrafluoroethylene setons. Follow-up of 68 men ranged from 6 to 48 months. ґComplete successї (at the last postoperative visit) was achieved in 32 patients (47.1 %), ґqualified successї Ц in 25 patients (36.8 %), ґqualified failureї Ц in 2 patients (2.9 %), ґcomplete failureї Ц in 9 patients (13.2 %). Thus, a successful outcome of glaucoma surgery (intraocular pressure less than 26 mm Hg with or without adjunctive medical therapy) was achieved in 83.9 % of the patients.
he most common early postoperative complication was serous choroidal detachment (15.1 %), late Ц loss of filtration (19.1 %) and seton exposure (11.8 %).
Терминальная стадия первичной глаукомы считается одной из трудно поддающихся лечению («рефрактерных») форм данного заболевания. Причиной является грубое рубцевание, приводящее к облитерации сформированных в ходе гипотензивной операции путей оттока внутриглазной жидкости. Одним из немногих способов поддержания тока камерной влаги у этих пациентов является использование дренажей – монолитных (неполых) линейных имплантатов, предотвращающих адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и тем самым поддерживающих интрасклеральное щелевидное пространство, по которому осуществляется отток внутриглазной жидкости.
Данная работа посвящена итогам применения разработанных нами дренажей из политетрафторэтиленовой пленки при хирургическом лечении первичной терминальной глаукомы.
Материалы и методы. Исследуемую группу составили 93 человека (37 женщин и 56 мужчин), находившихся в период с мая 2001 г. по май 2004 г. на стационарном лечении в городской многопрофильной больнице № 2 Санкт-Петербурга по поводу данной разновидности рефрактерной глаукомы.
Дооперационное обследование включало в себя биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, аппланационную тонометрию по Маклакову, гониоскопию, при необходимости В-сканирование.
Операции предшествовало письменное информированное согласие пациента на вмешательство с использованием политетрафторэтиленового пленчатого дренажа.
Глубокая склерэктомия с эксплантодренированием выполнялась следующим образом.
За 1 час до начала операции осуществлялась 4-кратная инстилляция 1 % раствора пилокарпина, обеспечивавшая снижение ВГД и поддержание миоза даже после выполнения ретробульбарной анестезии.
Операционное поле обрабатывалось 1 % водным раствором йодопирона. Ретробульбарная анестезия достигалась введением 2,0 мл 2 % раствора лидокаина, акинезия по Ван-Линту – наднадкостничным введением 8,0 мл 2 % раствора лидокаина. Эпибульбарная анестезия осуществлялась трехкратной инстилляцией препарата «Инокаин», десятиминутная дозированная окулокомпрессия с помощью резинового мячика на эластичной ленте «Super Pinkie».
На верхнюю прямую мышцу накладывался уздечный шов из шелка 4/0. В нижне-наружном или нижне-внутреннем квадранте в 4 мм от лимба выполнялась задняя склерэктомия.
В 9 – 10 мм от лимба в меридиане 11 – 1 часа производился разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, из которых формировался лоскут основанием к лимбу.
В стороне от места выполнения антиглаукоматозного вмешательства формировался парацентез.
Выкраиванию поверхностного склерального лоскута предшествовал тщательный гемостаз путем диатермокоагуляции сосудов склеры в местах предполагаемых надрезов. В меридиане 12 часов формировался четырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу величиной 4 x 4 мм на половину ее толщины [2]. Расслоение фиброзной капсулы заканчивалось только тогда, когда обнажалась не только вся голубовато-серая зона лимба, но и примерно 1 мм роговицы [16]. В результате становились видны все основные опознавательные точки лимба.
Далее из средних слоев склеры резецировался радиально ориентированный прямоугольный лоскут 4 x 2 мм, толщина которого равнялась трети фиброзной капсулы глаза. Затем в глубоких слоях склеры и лимба выкраивалось отверстие величиной 2 x 2 мм. Передний разрез проходил по десцеметовой оболочке, идущие назад радиальные инцизии достигали склеральной шпоры, а задний разрез проходил непосредственно перед ней параллельно лимбу и переднему разрезу. Если при этом возникало кровотечение, то передняя камера заполнялась большим пузырьком воздуха, а кровоточащие сосуды аккуратно коагулировались [16]. При выполнении базальной иридэктомии ножницы обязательно располагались параллельно лимбу. В результате формировалась широкая округлая колобома, что препятствовало блокаде ее просвета эксплантатом или волокнами радужки.
Затем под поверхностный лоскут укладывался заранее выкроенный политетрафторэтиленовый пленчатый эксплантат размерами 6 x 2 x 0,3 мм, ориентированный перпендикулярно лимбу. Проксимальный край дренажа выдавался на 1 мм в переднюю камеру, дистальный край на 0,5 мм выступал за границу лоскута. Для предупреждения гифемы передняя камера заполнялась вискоэластиком или воздухом (рис. 1 а).
Фиксация поверхностного склерального лоскута к ложу осуществлялась с помощью пяти узловых швов (шелк 8/0). Первый шов накладывался в середине поперечного разреза и одновременно фиксировал эксплантат к склере. Два шва накладывались на углы лоскута, еще два – посередине между углами лоскута и лимбом (рис. 1 б).
Операция завершалась тщательным послойным ушиванием теноновой капсулы и конъюнктивы непрерывным швом из шелка 8/0 [16, 21]. Под конъюнктиву вводились 0,05 г цефазолина и 0,002 г дексаметазона. Асептическая повязка. Постельный режим в течение 2 – 3 часов после операции.
Во время пребывания пациента в стационаре осуществлялись ежедневные субконъюнктивальные инъекции 0,05 г цефазолина и 0,002 г дексаметазона, а также инстилляции глазных капель «Макситрол». После выписки из больницы лечение ограничивалось использованием препарата «Макситрол» на протяжении двух месяцев.
Диспансерное динамическое наблюдение осуществлялось на базе ГМПБ № 2 в течение 6-48 месяцев. Контрольные осмотры проводились ежедневно на протяжении всего периода пребывания в стационаре (4-5 суток), а затем через 2 недели, 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и далее через каждые 3 месяца.
Результаты операции оценивались по принятым большинством офтальмологов критериям [5, 6, 9, 10, 14, 17].
К «полному успеху» относятся те случаи, когда истинное ВГД находится в пределах 6–21 мм рт. ст. на протяжении минимум шести месяцев послеоперационного периода без гипотензивного лечения и тяжелых (например, эндофтальмит, отслойка сетчатки, обширная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки) осложнений. Если к моменту вмешательства истинное ВГД было ниже 21 мм рт. ст., то критерием полного успеха считается снижение давления после операции минимум на 30 % [1, 5].
При истинном ВГД в пределах 6–21 мм рт. ст., но на фоне местного лечения гипотензивными препаратами (миотиками, бета-блокаторами, ингибиторами карбоангидразы и др.) результат вмешательства оценивается, как «относительный успех».
«Относительная неудача» – истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст. даже на фоне медикаментозной терапии, но при этом последующие гипотензивные вмешательства не предполагаются [13]. Подъем ВГД должен быть зафиксирован в ходе, как минимум, трех последовательных осмотров [2]. Спорадические повышения офтальмотонуса не учитываются.
«Полная неудача» предполагает наличие у пациента хотя бы одного из перечисленных ниже критериев. Среди них:
– истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст., сопровождающееся утратой светоощущения из-за прогрессирования глаукоматозного процесса;
– выполнение повторного гипотензивного вмешательства (или наличие показаний к его выполнению);
– развитие тяжелых послеоперационных осложнений (отслойка сетчатки, обширная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, эндофтальмит);
– стойкая гипотония (истинное ВГД ниже 5 мм рт. ст. при, как минимум, двух последовательных контрольных осмотрах);
– развитие субатрофии глазного яблока.
Пациенты, состояние которых по результатам очередного контрольного осмотра подпадало под понятие «полной неудачи», исключались из последующего динамического наблюдения, как лица с определившимся исходом [5], и вносились в список осложнений или неудач [14].
«Недостаточным динамическим наблюдением» считался срок менее 6 месяцев, на протяжении которого состояние пациента укладывалось в понятие «полного успеха» [1, 5, 9, 10, 17].
Результаты и обсуждение. Возраст оперированных пациентов составил от 53 до 89 лет (в среднем 70,1 ± 0,9 лет). У 30 обследованных заболевание было впервые выявлено уже в терминальной стадии.
Всего 10 пациентам ранее были выполнены гипотензивные операции, 3 человека подверглись лазерным процедурам, направленным на снижение ВГД.
Лишь 40 пациентов непосредственно перед операцией получали максимальную переносимую консервативную терапию, зачастую в сочетании с пероральным приемом ингибиторов карбоангидразы. Количество инстилляций миотиков и бета-блокаторов на протяжении суток составило до операции от 0 (у 30 пациентов) до шести (у 49), в среднем 3,2 ± 0,28. Поэтому при поступлении в стационар 47 человек закономерно предъявляли жалобы на боли в глазу. Среднее ВГД до операции составило 36,6 ± 0,78 (18 – 58) мм рт. ст.
Из 93 прооперированных пациентов 25 человек посещали врачебные осмотры менее 6 месяцев и составили группу «недостаточного динамического наблюдения». В итоге под контролем на протяжении 6-42 месяцев после операции (в среднем 13,1 ± 0,65 месяцев) остались 68 человек.
В результате хирургического лечения пациентов (по данным последнего осмотра) «полный успех» достигнут в 32 случаях (47,1 %), «частичный успех» в 25 случаях (36,8 %) «частичная неудача» в 2 (2,9 %), «полная неудача» в 9 (13,2 %) случаях.
В отдаленном послеоперационном периоде у 50 человек (73,5 %) в зоне гипотензивного вмешательства сформировалась плоская локализованная аваскулярная фильтрационная подушка (ФП). Второе место по частоте встречаемости (15 чел., 22,1 %) заняла такая классификационная категория, как отсутствие явной ФП (рис. 1, в, г). По-видимому, в этих случаях стойкий гипотензивный эффект обусловлен оттоком жидкости по расположенным рядом с зоной вмешательства лимфатическим путям и водяным венам [16], а не только по щелевидным пространствам вдоль имплантата. Плоские разлитые фильтрационные подушки были отмечены всего у двух пациентов (что объясняется выраженной фибробластической активностью тканей глаза), локализованная кистозная – у одного человека.
Глубина передней камеры оставалась неизменной на протяжении всего отдаленного послеоперационного периода у 66 наблюдавшихся (97,1 %). Отсутствие патологических включений в камерной влаге при всех контрольных осмотрах зафиксировано у 68 пациентов. Хрусталик сохранил имевшуюся до операции степень прозрачности в 100 % случаев.
По данным последнего контрольного осмотра офтальмотонус находился в полосе нормы без медикаментозной поддержки у 32 пациентов (47,1 %). В 25 случаях (36,8 %) для нормализации внутриглазного давления (ВГД) требовались инстилляции бета-блокаторов и холиномиметиков. ВГД по данным последнего осмотра составило в среднем 16,5 ± 0,45 мм рт. ст.
Осложнения, сопутствовавшие выполнению операций, подразделялись в зависимости от сроков их возникновения на: интраоперационные, ранние (развившиеся в течение первого месяца) и поздние [12, 13, 16, 21].
Интраоперационное кровотечение в переднюю камеру встречалось относительно редко (6 чел., 6,5 %). Еще у 5 человек (5,4 %) внезапное исчезновение передней камеры и повышение офтальмотонуса, выпадение стекловидного тела в склеростому (3 чел., 3,2 %) были расценены, как начинающаяся экспульсивная геморрагия, в связи с чем полость глазного яблока герметизировалась с максимальной скоростью. Предотвратить завершение экспульсивной геморрагии удалось во всех случаях, однако фистула оказалась блокированной волокнами стекловидного тела, а в позднем послеоперационном периоде у двух пациентов развилась отслойка сетчатки.
Интраоперационное развитие злокачественной глаукомы отмечено у 1 пациента (1,1 %) с подвывихом хрусталика. Для купирования данного осложнения пришлось выполнить субтотальную витрэктомию.
В раннем послеоперационном периоде у 7 человек (7,5 %) зафиксирована гифема1, рассасывание которой сопровождалось кратковременным подъемом ВГД. Еще у 3 пациентов (3,2 %) офтальмогипертензия была обусловлена нахождением в передней камере воздуха или вискоэластика.
Серозная отслойка сосудистой оболочки (ОСО) считалась осложнением, если она требовала хирургического лечения [17]. Подобная ситуация развилась у 10 пациентов (10,8 %) и послужила основанием для выполнения задней склерэктомии.
Еще в 4 случаях (4,3 %) высокая ОСО сочеталась с чрезмерной фильтрационной подушкой, выраженной гипотонией, что свидетельствовало об избыточной фильтрации. В этой ситуации дренирование супрахороидального пространства дополнялось наложением узловых швов на склеральный лоскут, восстановлением передней камеры воздухом, перфторпропаном (С3F8) или вискоэластиком.
Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, обнаруженная у 1 человека (1,1 %), явилась абсолютным показанием к безотлагательному выполнению задней склерэктомии [19].
Отмечен один случай (1,1 %) развития злокачественной глаукомы на третьи сутки послеоперационного периода, успешно излеченной при помощи субтотальной витрэктомии. Таким образом, у двух оперированных удаление стекловидного тела явилось самостоятельным хирургическим пособием, направленным на лечение злокачественной глаукомы, развившейся в 1-3 сутки после эксплантодренирования.
Из поздних послеоперационных осложнений чаще всего встречалась блокада лимбальной фистулы (13 чел., 19,1 %), причины которой можно разделить на три группы [20].
Внутриглазные причины обтурации сформированных путей оттока обнаружены у 6 пациентов (8,7 %). Из них в 2 случаях (2,9 %) отмечалось подтягивание радужки к имплантату, еще в двух (2,9 %) ущемление волокон стекловидного тела в фистуле. Интрасклеральные факторы (2 чел., 2,9 %) заключались в обтурации относительно небольшой фистулы сравнительно крупным эксплантатом.
Экстраокулярные причины (рубцевание зоны фильтрации на уровне эписклеры, теноновой капсулы или конъюнктивы, обусловленное геморрагическими осложнениями и выраженным послеоперационным воспалением) выявлены у 7 человек (10,4 %) и сопровождались значительным подъемом ВГД.
Так как у 2 из 7 пациентов с блокадой фильтрации на экстрасклеральном уровне стойкое повышение давления в слепом глазу не сопровождалось болями, то дальнейшие попытки нормализации офтальмотонуса не предпринимались, и пациенты были отнесены к категории «частичной неудачи».
Гипертензия и упорный болевой синдром явились показанием для выполнения диод-лазерной транссклеральной коагуляции цилиарного тела (ДЛТКЦ) остальным 5 пациентам с потерей фильтрации, обусловленной субконъюнктивальным рубцеванием. Выполнение циклодеструктивной процедуры означало «полную неудачу» гипотензивной операции.
Обнажение имплантата в позднем послеоперационном периоде зафиксировано в 8 случаях (11,8 %). Отмечено, что если над конъюнктивой появлялся хотя бы край дренажа, то в течение 3-6 месяцев он обнажался практически полностью. Отторгающаяся пленка достаточно легко извлекалась пинцетом. Отсутствие врастания соединительной ткани в толщу полимера подтверждено гистологическими исследованиями семи образцов. Примечательно, что несмотря на удаление эксплантатов, ВГД оставалось в норме на протяжении всего последующего периода наблюдения, (по-видимому, благодаря сохранению в зоне операции интрасклеральной щели).
Инкапсулированная фильтрационная подушка (так называемая киста теноновой капсулы) возникла через 1 – 3 месяца после операции у трех пациентов (4,4 %). Лечение включало инстилляции бета-блокаторов и глюкокортикоидов до тех пор, пока не наступал спонтанный регресс «высокой фильтрационной подушки» [15]. Ее эволюция не сопровождалась ни существенным повышением ВГД, ни подсыханием и лизисом роговицы рядом с высокой подушкой, которые иногда возникают из-за нестабильности слезной пленки в этой зоне.
Поздняя ОСО зафиксирована после 5 гипотензивных операций (7,4 %).
Заключение. Эксплантодренирование с послеоперационным консервативным лечением привело к нормализации ВГД у 83,9 % пациентов исследуемой группы, что не уступает отдаленным результатам использования наиболее распространенных устройств – шунтов Baerveldt [7, 8, 18] и Molteno [1, 4, 5], клапанов Krupin-Denver [11] и Ahmed [3].
Таким образом, применение политетрафторэтиленовых дренажей в ходе гипотензивных операций, несомненно, сопровождается усилением оттока внутриглазной жидкости, что очень важно, без особого риска избыточной фильтрации. Однако небольшая вероятность чрезмерной фильтрации (и связанных с ней ОСО и отсутствия передней камеры) в ранние сроки после вмешательства оборачивается достаточно высокой частотой блокады вновь сформированных путей оттока водянистой влаги в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому основным поздним осложнением ГСЭ с эксплантодренированием явился подъем ВГД, потребовавший выполнения циклодеструктивной процедуры.
Новости/Конференции
Все новости
23 апреля 2024
XIII Съезд Общества офтальмологов России
Ближайшие конференции
Читать дальше