Основоположник
психоанализа испытал за свою жизнь
многие виды боли. Особенно
мучительны были головные боли (ГБ) в
период с 1880 по 1900 г., а с 1929 г. и до
смерти в 1939 г. Фрейд страдал
мигренью. Богатый личный опыт
послужил основой для создания
психоаналитической теории боли.
Теоретические
подходы Фрейда к мигрени.
Интерпретация этиологии и
патогенеза боли, особенно мигрени,
постоянно менялась. Выделяют три
этапа в развитии
психоаналитической концепции боли:
1-й - нейрофизиологический, 2-й
формируют концепции, появившиеся в
процессе изучения истерии, 3-й этап -
метапсихологические концепции.
Суть
нейрофизиологической модели
изложена в "Проекте для научной
психологии": боль порождает
неограниченный приток внешней и
внутренней энергии в нейронную
систему, которая, в свою очередь,
пытается защититься от нее; боль
означает, что нейронной системе не
удалось защитить психическую от
проникновения извне огромных
количеств энергии. В работе
используется множество чисто
механических терминов для
объяснения психологических
явлений - это ранняя попытка
утвердить психологию как
естественную науку.
Взгляды на
мигрень были опубликованы в 1895 г. в
обзоре монографии Мебиуса
"Мигрень" (1894 г.). Этот труд был
вновь "открыт" в 1983 г., он
посвящен трем аспектам:
эквивалентам мигрени, роли
генетической обусловленности и
"назальных" причин в ее
возникновении. Как и Мебиус, Фрейд
считал, что эквиваленты мигрени
отличаются от мигренозных атак по
характеру, частоте возникновения и
течению. Он различал три вида
эквивалентов - абдоминальную,
спинальную и сердечную мигрень.
Фрейд отвергал наследственную
теорию, по-видимому, по личным
причинам, полагая, что все
связанное с наследственностью
сулит плохой прогноз. Отвергая
генетическую обусловленность
мигрени, он мог надеяться на долгую
и счастливую жизнь. Много внимания
уделялось так называемому
"назальному рефлекторному
неврозу", о котором много
говорилось в 1850 - 1900 гг. (E. Kraepelin был
тоже вовлечен в исследование
проблемы интеллектуального спада,
обусловленного назальной
обструкцией). Сторонниками
назальной теории, помимо Фрейда и
Fleiss, некоторое время были ранние
психоаналитики Adler и Stekel. Дискуссии
вокруг назально-рефлекторного
невроза был положен конец во второй
и последней работе Фрейда,
посвященной мигрени ("Мигрень:
проверенные факты"). Фрейд считал
мигрень полиэтиологическим
заболеванием, при котором
чувствительность к
патогенетическим и триггерным
факторам определяется уровнем
стимуляции. Мигрень, связанную с
сексуальными проблемами (пол,
менструальная мигрень,
беременность), Фрейд рассматривал
как результат токсического
воздействия некоей стимулирующей
сексуальной субстанции, не
находящей выхода. Он полагал, что
аналогичное действие могут
оказывать и другие химические субстанции,
провоцирующие приступы мигрени
раздражением твердых мозговых
оболочек. Фрейд считал ядро
тройничного нерва (иннервация dura
mater) "центром" мигрени и не
исключал, что в сферу рефлекторного
влияния dura mater может входить и
спастическая иннервация гладких
мышц сосудистой стенки. Таким
образом, Фрейд предугадал важность
сосудистого и нейрогенного
механизмов в патогенезе мигрени,
что позднее было подтверждено в
эксперименте и включено в ныне
признанную гипотезу Moskowitz: нервные
импульсы из патологически
расширенных менингеальных артерий
раздражают сосудистые ветви
тройничного нерва .
На втором этапе
развития теории Фрейд
характеризовал боль как
"актуальный невроз"
токсического генеза (текущие
конфликты порождают разнообразную
соматическую симптоматику). Он
считал актуальные неврозы
непродуктивными с позиции
психоанализа. Фрейд выдвинул
гипотезу о том, что вызванная
сексуальными токсинами ГБ может
трансформироваться в истерическую
и стать соматическим проявлением
возбуждения либидо. Таким образом,
сексуально-токсический синдром был
ядром и I стадией развивающегося
впоследствии психоневротического
синдрома. При изучении
истерических реакций у страдающих
эдиповым комплексом боль
рассматривается как доминирующий
конверсионный симптом и
символизирует существование
какого-то конфликта в подсознании.
Истерическая ГБ, в частности,
базируется на фантазийных
аналогиях, когда верхние и нижние
части тела выступают как
эквиваленты: волосистая часть
головы - волосы лобка, щеки -
ягодицы, губы - большие срамные
губы, рот - вагина, при этом атака
мигрени может символизировать
насильственную дефлорацию или
ситуацию исполнения желаемого.
Фрейд рассматривал боль как компас
в процессе психоанализа и пришел к
заключению, что "первичное
обнаружение" скрытых в
подсознании конфликтов
провоцировало боль, а
аналитическое "лечение" этих
конфликтов ее устраняло.
Суть третьей
метапсихологической фазы изложена
в приложении к работе "Inhibitions,
Symptoms and Anxiety", где боль
рассматривается как ключ в
осознании своего тела. Боль
помогает получить
пространственные представления о
частях своего тела
(репрезентативное знание). В
метафизическом плане скорбь и
переживание потерь приобретают
особое значение в понимании боли.
Физическая боль порождает сильный
нарциссический катексис
"болящей части тела", что
является причиной концентрации
энергии в психической
репрезентации этой части тела.
Переключение с физической боли на
психическую соответствует
трансформации нарциссического
катексиса в объективный.
Развитие
фрейдовской психоаналитической
теории боли, начатое в "Проекте
для научной психологии" в 1895 г.,
завершилось этой
метапсихологической концепцией,
опубликованной в 1926 г. Теории
конверсии и метапсихологии
оказывали длительное влияние на
психодинамическое понимание боли,
ГБ и психосоматических
расстройств.
Дальнейшее
развитие психодинамической теории
ГБ. Постфрейдовские
психоаналитические исследования
породили несколько новых концепций
боли. Вплоть до 50-х годов оставалась
популярной концепция конверсии
эдиповых комплексов. С 60-х годов в
понимании природы мигрени ключевые
позиции последовательно
отводились: динамическим аспектам
в теории инстинктов, роли
депрессии, механизмам конверсии,
личностным качествам и
нарциссическим механизмам.
Ассоциированная с депрессией или
возбуждением мигрень была выделена
в свое время в отдельный синдром.
Личностными особенностями
страдающих мигренью занимались
многие ученые. Wolff выделял такие
качества, как навязчивые идеи,
перфекционизм, выраженные
социальные амбиции. Alexander, Fromm-Reichmann и Shafer ввели понятие
typus migraenicus. Shafer полагал, что присущие
этим людям личностные качества typus
melancholicus обеспечивают им защиту от
экзистенциальных страхов. Alexander
считал, что мигрень является
следствием блокировки выражения
агрессивных эмоций, а значит,
мигрень можно рассматривать как
вегетативный невроз, вариант
аффективного эквивалента.
Haas и Beck отметили у
страдающих мигренью повышенную
чувствитвительность к
нарциссическим "травмам" и
нарциссическую уязвимость. Они
интерпретировали мигрень как
попытку восстановить
нарциссически раненое эго, с тем
чтобы уберечь его от
фрагментизации или психотической
декомпенсации.
Egle и Hoffmann пришли к
выводу, что для понимания
психогенной боли важны следующие
факторы: нарциссические и
конверсионные механизмы,
ресоматизация и познавательные
механизмы. Эти ученые сделали
попытку интегрировать
психодинамические концепции в
современные исследования боли,
считая, что они необходимы для
корректировки текущих
психологических исследований ГБ, в
которых в настоящее время
доминирует бихевиоральная терапия.
Egle выделял эмпирическую значимость
биографических данных
(внутрисемейные конфликты в
детстве) и их психодинамических
последствий в рамках различных
теорий боли. Он выдвинул гипотезу о
существовании специфических
личностных качеств (возбудимость) у
страдающих от боли и считал боль
первично психическим явлением.
Заключение.
Некоторые идеи Фрейда и концепции
раннего психоанализа представляют
исторический интерес, но на
сегодняшний день явно устарели
(назально-рефлекторный невроз,
отрицание генетических механизмов,
исключительно психогенная
интерпретация мигрени). Другие идеи
- конверсионные механизмы,
вегетативный невроз,
нарциссические аспекты, роль
психосоциальных факторов - должны
быть интегрированы в современные
исследования по ГБ.
Бихевиоральная
ориентация современной психологии
ослабила позиции
психоаналитических теорий боли и
ГБ. В последних исследованиях
психоаналитики пытаются получить
эмпирические доказательства
значения биологических,
психологических и психосоциальных
факторов в патогенезе боли.
Психодинамический подход к ГБ и
мигрени позволяет лучше понять их
суть, но психодинамические
концепции отнюдь не должны
противоречить бихевиоральным. Они
должны дополнять друг друга и стать
частью современного
биологического подхода к ГБ.
Литература:
Karwautz А, Wober-Bingol С, Wober С. Freud and migraine: the beginning of psychodinamically oriented view of headache a hundred years ago. Cephalalgia 1996;16:22-6.