string(5) "18765"

Осложнения со стороны нервной системы, связанные с алкоголизмом, известны на протяжении столетий. Однако несмотря на интенсивное исследование алкогольных поражений нервной системы, до настоящего времени многие аспекты этих расстройств остаются недостаточно изученными [1]. К особенностям действия этанола следует отнести поражение практически всех отделов нервной системы и мышц, а также значительное многообразие патогенетических механизмов, обусловливающих его токсическое действие.
Алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим энцефалопатию [11]. При этом прогрессирующее нарушение интеллектуальных функций является характерной особенностью алкоголизма [1,6,14,15]. Когнитивные нарушения у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, выявляются в 50–70% случаев, в 10% случаев они носят выраженный характер, достигающий степени деменции [1,10,18]. Считается, что деменция, связанная с алкоголизмом, составляет от 5 до 10% всех случаев деменции, особенно у лиц молодого возраста [1,20].
Имеется несколько патогенетических механизмов, способных вызывать когнитивные нарушения у больных алкоголизмом. Причиной возникновения когнитивных нарушений у лиц, злоупотребляющих алкоголем, помимо токсического действия алкоголя и энцефалопатии Вернике–Корсакова (в основе которой лежит дефицит тиамина), могут быть другие дефицитарные расстройства (в частности, пеллагра, обусловленная дефицитом никотиновой кислоты), болезнь Маркиафава–Биньями, токсическая лейкоэнцефалопатия, а также печеночная энцефалопатия, повторные черепно–мозговые травмы, хронический менингит, синдром апноэ во сне, сопутствующие алкоголизму болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция (табл. 1) [1,2,6,8,10,15,18,19]. Также может отмечаться дефицит витамина В12, обусловленный несколькими возможными причинами – наличием хронического гастрита, дефицитом фолатов из–за нарушений всасывания, неполноценным питанием, патологией поджелудочной железы и непосредственным неблагоприятным действием алкоголя на всасывание витамина В12 в кишечнике. Любопытно заметить, что не все виды алкогольных напитков связаны с риском развития деменции: употребление пива увеличивает риск возникновения деменции (болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, деменции неутонченного генеза), а употребление красного вина – снижает этот риск [22]. Авторы крайне осторожно трактуют полученные данные и подчеркивают, что они свидетельствуют лишь о возможном протективном действии флавоноидов, содержащихся в красном вине, на оксидантный стресс, который имеет значение в патогенезе деменций различного генеза [22]. Впрочем, протективный эффект алкоголя в плане снижения риска возникновения деменции подтверждается не всеми авторами [4].
Алкогольная деменция характеризуется доминированием нарушений исполнительных функций, обусловленных поражением передних отделов головного мозга [1]. Среди клинических особенностей этого состояния следует также упомянуть зрительно–пространственные и перцептивные расстройства, нарушение памяти на события собственной жизни. Часто когнитивные расстройства сочетаются с эмоционально–личностными нарушениями, почти у 80% больных имеется депрессия различной степени выраженности [14].
Одной из причин когнитивных нарушений при алкоголизме является дефицит никотиновой кислоты или ниацина (последний термин был предложен для того, чтобы подчеркнуть отличие никотиновой кислоты от алколоида никотина). Клинически это состояние проявляется пеллагрой (от итал. pelle agra – грубая или шершавая кожа). К пеллагре также может приводить дефицит предшественника ниацина триптофана. В патогенезе пеллагры, помимо дефицита никотиновой кислоты, возможно, играет роль дефицит витамина В6 [18].
Для пеллагры характерно поражение преимущественно трех систем – желудочно–кишечного тракта, кожи и нервной системы (синдром «3Д» – диарея, дерматит, деменция). При алкоголизме дефицит никотиновой кислоты может протекать без клинически явных желудочно–кишечных и кожных проявлений – у этих больных отмечаются только нервно–психические расстройства [10,16]. Клиническая картина пеллагры не ограничивается «3Д». У больных, помимо диареи, могут отмечаться такие явления, как стоматит, глоссит, боли в брюшной полости, анемия и анорексия. Кожные проявления пеллагры варьируют от эритемы до развития красновато–бурых участков гиперкератоза, наиболее часто на лице, грудной клетке и тыльной поверхности кистей и стоп. Отмечается, что поскольку дерматит при пеллагре носит фотосенситивный характер, то он может не проявляться, если пациент постоянно находится в помещении. На начальных этапах заболевания у больных могут отмечаться флюктуирующие по своей выраженности нарушения памяти, внимания, возбуждение или апатия, депрессия, которые при прогрессировании процесса могут сменяться психотическими расстройствами с галлюцинациями, делирием и возникновением комы. Кроме того, в неврологическом статусе могут выявляться диплопия, дизартрия, дисфагия, ретробульбарный неврит и поражение других черепных нервов (периферический парез VII пары, поражение VIII пары), паркинсонизм, тремор, атаксия, пирамидная симптоматика (положительный рефлекс Бабинского, спастика), миоклонии (в основном в мышцах лица и верхних конечностей) и аксиальные рефлексы. Довольно характерны для энцефалопатии при пеллагре паратонии, минимально выраженные в шее и максимально – в конечностях [16].
Состояние больных алкоголизмом может осложниться при возникновении печеночной энцефалопатии (табл. 2). Течение печеночной энцефалопатии, также как других энцефалопатий дисметаболического генеза, носит флюктуирующий характер. Для развернутых стадий печеночной энцефалопатии характерно возникновение выраженных нарушений внимания и памяти, конструктивной апраксии, акалькулии, психомоторных расстройств, дизартрии и дисфазии, дезориентировки, спутанности, нарушений поведения, апатии, эпилептических припадков, в неблагоприятных случаях возможно развитие коматозного состояния [8,10,19]. Ухудшение состояния больных может быть обусловлено назначением лекарственных препаратов, утяжеляющих печеночную энцефалопатию (транквилизаторы, тиазидные диуретики, барбитураты и др.). Возможность возникновения экстрапирамидных нарушений отличает печеночную энцефалопатию от большинства других вариантов дисметаболических энцефалопатий. Важно заметить, что довольно характерные для печеночной энцефалопатии двигательные феномены (астериксис, миоклонии) в момент осмотра могут у пациента отсутствовать.
Существует несколько гипотез, объясняющих феноменологию нейропсихологического дефекта при алкоголизме: «правополушарная» гипотеза, гипотеза «диффузного церебрального дефекта» или «преждевременного старения» и гипотеза «преимущественного поражения передних отделов головного мозга» [17]. В основе «правополушарной» гипотезы лежит предположение о преимущественном поражении правого полушария головного мозга под действием алкоголя. Гипотеза «диффузного церебрального дефекта» или «преждевременного старения» основана на сходстве когнитивных нарушений при тяжелом алкоголизме с когнитивными расстройствами при старении. При этом подразумевается, что поражение обоих полушарий головного мозга выражено в одинаковой степени. В основе гипотезы «преимущественного поражения передних отделов головного мозга» лежит известный факт доминирования при хроническом алкоголизме признаков поражения лобных отделов головного мозга. Эта гипотеза имеет довольно много клинических и параклинических подтверждений. При этом важную роль играет нарушение связей передних отделов головного мозга с другими отделами коры и субкортикальными структурами, что проявляется т.н. синдромом разобщения.
Нарушения исполнительных функций, обусловленные синдромом разобщения, довольно характерны и для пациентов алкоголизмом, не имеющих выраженных мнестических расстройств. Нередко выявляемый при алкогольной деменции лобный дефект может предшествовать клиническим проявлениям алкогольной полиневропатии и мозжечковой дегенерации, а также синдрому Вернике–Корсакова [10]. При алкоголизме лобные доли подвержены в большей степени повреждению, что проявляется нарушением исполнительных функций (способность к абстрагированию и планированию, ингибирование персеверативных процессов, переключение между различными когнитивными процессами, скорость когнитивных процессов и т.д.) [17]. У пациентов с деменцией также могут выявляться нарушения речи и праксиса, конфабуляции.
Следует заметить, что сама по себе концепция алкогольной деменции (т.е. деменции, обусловленной токсическим действием алкоголя) с нозологической точки зрения не столь безупречна и является предметом дискуссий [8,14,15,19]. Высказывается мнение, что это один из вариантов энцефалопатии Вернике–Корсакова [14]. Однако клинические проявления алкогольной деменции не ограничиваются лишь мнестическим дефектом и, таким образом, отличны от проявлений корсаковского синдрома [6]. В частности, для корсаковского синдрома не характерны такие ведущие для алкогольной деменции синдромы, как нарушения мышления и расстройства зрительно–пространственных функций [6,13,18].
При алкогольной деменции при нейровизуализационном исследовании выявляется диффузная церебральная атрофия, несколько более выраженная в передних отделах головного мозга, однако эта особенность не является специфической для данного состояния. Диффузная церебральная атрофия выявляется у 50–70% больных хроническим алкоголизмом, а у трети больных эта атрофия преимущественно затрагивает лобные доли [7]. Прямой зависимости между степенью церебральной атрофии и когнитивным дефектом нет [7], а примерно у трети лиц, злоупотребляющих алкоголем, результаты КТ головного мозга соответствуют норме [18]. Важно заметить, что прекращение злоупотребления алкоголем и проведение адекватной терапии нередко приводит к восстановлению когнитивного дефекта и уменьшению выраженности расширения корковых борозд и боковых желудочков. Одним из объяснений этого является преимущественное изменение при хроническом алкоголизме белого вещества – возникновение церебральной атрофии при этом состоянии обусловлено не столько уменьшением в объеме серого вещества головного мозга, сколько «сморщиванием» белого вещества [10,18,19]. Причем уменьшение объема белого вещества носит наиболее значительный характер у лиц с синдромом Вернике–Корсакова или печеночной энцефалопатией. На магнитно–резонансных томограммах при печеночной недостаточности могут выявляться очаги гиперинтенсивного сигнала в Т1–режиме в области бледного шара, иногда в сочетании с аналогичными изменениями в области черного вещества и зубчатого ядра мозжечка [10]. Кроме того, у пациентов с циррозом печени могут визуализироваться гиперинтенсивные в Т2–режиме МРТ диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга, в основе которых лежит локальный отек.
Патоморфологические изменения у больных алкогольной деменцией весьма многообразны и гетерогенны, что подтверждает мультифакторный характер когнитивных нарушений у лиц, злоупотребляющих алкоголем [18,20]. Однако сам по себе алкоголь приводит не только к повреждению клеток Пуркинье – страдают также и нейроны гиппокампа, таламуса, коры головного мозга [9,10,21]. При микроскопическом исследовании выявляется потеря нейронов преимущественно в лобных отделах, что, возможно, может быть обусловлено их большей подверженностью к токсическому действию алкоголя [9,10].
Лечение деменции при алкоголизме представляет сложную задачу. Даже после 5 лет воздержания от алкоголя у больных выявляются нарушения способности к усвоению нового материала и трудности при выполнении сложных в интеллектуальном плане операций [19]. Основные направления терапии – прекращение приема алкоголя, назначение тиамина в комплексе с другими витаминами, нормализация питания, использование препаратов, действующих на нейротрансмиттерные системы. До настоящего времени развернутых исследований в этом направлении не проводилось, попытки применения препаратов, действующих на норадренергическую, серотонинергическую или холинергическую системы были фрагментарны и с противоречивыми результатами [19].
Следует заметить, что причиной прогрессирующего ухудшения в когнитивной сфере у больных алкоголизмом при отсутствии положительного эффекта от тиамина может быть дефицит никотиновой кислоты. Кроме того, лечение больных алкоголизмом лишь витамином В1 может приводить к усилению симптоматики, обусловленной дефицитом никотиновой кислоты [10]. Поэтому лечение больных алкогольной энцефалопатией проводят одновременным назначением тиамина и никотиновой кислоты, к которым также добавляют витамин В6 [18].
Энцефалопатия Вернике–Корсакова
Еще одной причиной когнитивных нарушений при алкоголизме является энцефалопатия Вернике–Корсакова, в основе которой лежит дефицит витамина В1 [1]. Уменьшение концентрации тиамина в крови отмечается у 30–80% лиц с алкоголизмом. Минимально необходимая суточная доза витамина В1 составляет 2 мг. В генезе дефицита тиамина имеет значение неполноценное питание, нарушение кишечного всасывания и печеночная дисфункция, что у лиц, страдающих алкоголизмом, встречается часто. В результате дефицита тиамина нарушается метаболизм нейронов, страдает транссинаптическая передача возбуждения в центральной нервной системе, снижается синтез ДНК [1].
Следует заметить, что у пациентов с хроническим алкоголизмом введение глюкозы может спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике–Корсакова [1]. Поэтому считается, что любому пациенту с алкоголизмом, вне зависимости от наличия или отсутствия признаков этого состояния, перед назначением глюкозы вводится тиамин.
Среди основных причин, приводящих к дефициту этого витамина, помимо алкоголизма, следует упомянуть хронический гастрит и проводимый в течение длительного периода времени гемодиализ [5,16]. Помимо энцефалопатии Вернике–Корсакова, дефицит тиамина может приводить к возникновению мозжечковой дегенерации, дегенерации мозолистого тела (болезнь Маркиафава–Биньями), полиневропатии, ретробульбарной невропатии и поражению других черепных нервов [5,6,16].
Диагностика энцефалопатии Вернике–Корсакова, которая встречается при алкоголизме в 0,75–2,8% случаев, носит клинический характер и целиком основывается на выявлении характерной триады синдромов – спутанности, офтальмоплегии и атаксии [1,2,5,6,10,16]. Следует заметить, что возникновение развернутой триады синдромов является при энцефалопатии Вернике–Корсакова скорее исключением, чем правилом – у большинства больных отмечается лишь один или два синдрома из этой триады [10,16]. Состояние спутанности развивается на протяжении нескольких дней или недель. В этот период у больных отмечаются нарушения внимания и памяти, апатия и дезориентировка. У значительной части больных с энцефалопатией Вернике–Корсакова выявляется горизонтальный или вертикальный нистагм. Атаксия, также как при алкогольной дегенерации мозжечка, при этом состоянии носит туловищный характер, дискоординаторные расстройства в конечностях развиваются редко. Больные обычно апатичны и не обеспокоены своим состоянием, они пытаются уверить окружающих в том, что здоровы [1]. Часто возникают конфабуляции, при этом наличие и продолжительность конфабуляций не зависят от выраженности мнестических расстройств. Нередко у больных могут отмечаться вегетативные нарушения в виде гипотермии и ортостатической гипотензии (их возникновение связывают с поражением гипоталамуса и структур ствола мозга) и полиневропатические расстройства.
Результаты параклинических методов исследования для диагностики энцефалопатии Вернике большого значения не имеют. Однако при МРТ может отмечаться уменьшение в объеме мамиллярных тел (при выраженных клинических нарушениях или после повторных острых эпизодов), а в цереброспинальной жидкости – легкое повышение уровня белка. Следует заметить, что имеется зависимость между степенью атрофии мамиллярных тел, которая оценивается по данным МРТ, и выраженностью когнитивного дефекта [7]. Однако наличие атрофии мамиллярных тел не является патогномоничным для синдрома Вернике–Корсакова, поскольку подобные МРТ–изменения могут быть выявлены и у пациентов без существенных когнитивных расстройств [14]. Рассматривая патогенез когнитивных нарушений при алкоголизме, следует подчеркнуть, что возникновение нарушений памяти обусловлено не только поражением мамиллярных тел. Имеются данные, свидетельствующие о том, что в основе мнестических нарушений, в своей развернутой стадии достигающих степени корсаковского синдрома, лежит поражение структур таламуса [9].
Нередко энцефалопатия Вернике–Корсакова прижизненно не диагностируется, что может быть обусловлено атипичностью клинической картины либо переоценкой алкоголизма, как единственной возможной причины этого состояния. Помимо алкоголизма, энцефалопатия Вернике–Корсакова может возникать при неукротимой рвоте беременных, злокачественных новообразованиях, длительном парентеральном питании, после операций на желудке и кишечнике, при СПИДе, а также у пациентов, которым проводится гемодиализ (табл. 3). Среди крайне редких причин также можно упомянуть болезнь Крона [12]. Любопытно заметить, что одна из трех больных, описанных К. Вернике, не страдала алкоголизмом [3]. Причиной заболевания у нее была хроническая рвота, вызванная стенозом привратника после попытки отравления серной кислотой.
Течение энцефалопатии Вернике–Корсакова носит прогрессирующий характер, летальность достигает 10–20% [5,10,15]. Одной из причин летального исхода может быть церебральное кровоизлияние, существенно осложняющее состояние больных [10].
Исходом энцефалопатии Вернике–Корсакова может быть деменция, однако при своевременной терапии высокими дозами витамина В1 в ряде случаев можно добиться улучшения состояния больных. При адекватной терапии тиамином обычно довольно быстро восстанавливаются глазодвигательные функции (примерно у 60% остается легкий горизонтальный нистагм), в течение нескольких дней или недель регрессируют апатия и сонливость. Нарушения ходьбы и памяти восстанавливаются существенно медленнее, в меньшей степени и не у всех больных.

Литература
1. Дамулин И.В., Шмидт Т.Е. Неврологические расстройства при алкоголизме. //Невролог. журн. –2004. –Т.9, №2. –С.4–10
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. –М.: ГЭОТАР–МЕД, 2003. –160 с.
3. Кономи Д.П. Лечение некоторых метаболических энцефалопатий. /В кн.: Лечение нервных заболеваний. Под ред. В.К.Видерхольта. Пер с англ. –М.: Медицина, 1984. –С.12–72
4. Cervilla J.A., Prince M., Mann A. Smoking, drinking, and incident cognitive impairment: a cohort community based study included in the Gospel Oak project. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. –2000. –Vol.68. –P.622–626
5. Clark C.M. Metabolic and nutritional disorders associated with dementia. /In: Handbook of Dementing Illnesses. Ed. by J.C.Morris. –New York etc.: Marcel Dekker, Inc., 1994. –P.413–439
6. Donaghy M. Toxic and environmental disorders of the nervous system. /In: Brain’s Diseases of the Nervous System. Tenth edition. Ed. by J.Walton. –Oxford etc.: Oxford University Press, 1993. –P.513–529
7. Estruch R., Bono G., Laine P. et al. Brain imaging in alcoholism. //Eur. J. Neurol. –1998. –Vol.5. –P.119–135
8. Greenberg D.A., Aminoff M.J., Simon R.P. Clinical Neurology. Fifth edition. Chapter 1: Disorders of Consciousness. –New York etc.: Lange Medical Books/McGraw–Hill, 2002. –P.1–70
9. Harding A., Halliday G., Caine D., Kril J. Degeneration of anterior thalamic nuclei differentiates alcoholics with amnesia. //Brain. –2000. –Vol.123, N.1. –P.141–154
10. Harper C., Corbett D. Alcoholism and dementia. /In: The Neuropathology of Dementia. Ed. by M.M.Esiri, J.H.Morris. –Cambridge: Cambridge University Press, 1997. –P.294–306
11. Kunze K. Metabolic encephalopathies. //J. Neurol. –2002. –Vol.249. –P.1150–1159
12. Larnaout A., El–Euch G., Kchir N. et al. Wernicke’s encephalopathy in a patient with Crohn’s disease: a pathological study. //J. Neurol. –2001. –Vol.248. –P.57–60
13. Lezak M.D. Neuropsychological Assessment. Second edition. –New York, Oxford: Oxford University Press, 1983
14. McIntosh C., Chick J. Alcohol and the nervous system. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. –2004. –Vol.75 (Suppl.3). –P.:iii16–iii21
15. Messing R.O., Greenberg D.A. Alcohol and the nervous system. /In: Neurology and General Medicine. The Neurological Aspects of Medical Disorders. Second edition. Ed. by M.J.Aminoff. Chapter 30. –New York etc.: Churchill Livingstone, 1995. –P.615–629
16. Perkin G.D., Murray–Lyon I. Neurology and the gastrointestinal system. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. –1998. –Vol.65. –P.291–300
17. Ratti M.T., Bo P., Giardini A., Soragna D. Chronic alcoholism and the frontal lobe: which executive functions are impaired? //Acta Neurol. Scand. –2002. –Vol.105. –P.276–281
18. Renner J.A, Morris J.C. Alcohol–associated dementia. /In: Handbook of Dementing Illnesses. Ed. by J.C.Morris. –New York etc.: Marcel Dekker, Inc., 1994. –P.393–412
19. Sachdev P., Trollor J., Looi J.C.L. Treatment of reversible or arrestable dementias. /In: Evidence–based Dementia Practice. Ed. by N.Qizilbash et al. –Oxford: Blackwell Sciences, 2002. –P.615–638
20. Sampson E.L., Warren J.D., Rossor M.N. Young onset dementia. //Postgrad. Med. J. –2004. –Vol.80. –P.125–139
21. Silvers J.M., Tokunaga S., Berry R.B. et al. Impairments in spatial learning and memory: ethanol, allopregnanolone, and the hippocampus. //Brain Res. Rev. –2003. –Vol.43. –P.275–284
22. Truelsen T., Thudium D., Gronbek M. Amount and type of alcohol and risk of dementia. The Copenhagen City Heart Study. //Neurology. –2002. –Vol.59. –P.1313–1319