string(5) "18881"

В странах Восточной Европы и в России, по данным мировой статистики здравоохранения, уровень смертности от ИБС – самый высокий в Европе. Для 50–летней женщины риск заболеть ИБС равен 46%, а риск умереть от ИБС – 31%. Для сравнения – ее шансы заболеть и умереть от рака молочной железы равны соответственно 10 и 3%. Характерно, что у женщин сердечно–сосудистые заболевания характеризуются широким диапазоном клинических проявлений, что зачастую влечет за собой отсрочку в оказании медицинской помощи, более редкое использование ангиопластики и аорто–коронарного шунтирования.
Следует как можно раньше выявлять у женщин независимые факторы риска атеросклероза – курение, ограниченную физическую активность, депрессию, низкий социально–экономический статус, а также факторы риска, обусловленные снижением уровня эстрогенов – гиперлипидемию, эндотелиальную дисфункцию, артериальную гипертонию, избыточный вес. В возрастной группе пациентов старше 65 лет артериальная гипертония встречается в три раза чаще среди женщин, чем среди мужчин. Гиперлипидемия появляется у женщин в основном после 55 лет, а комбинация сниженного уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) с гипертриглицеридемией повышает риск сердечно–сосудистых заболеваний в 10 раз. Наличие сахарного диабета у женщин увеличивает показатели смертности от ИБС по сравнению с мужчинами, страдающими диабетом. Коморбидная депрессия, которая у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, также оказывает существенное влияние на появление и прогрессирование ИБС. Социально–экономический статус оказывает существенное влияние на образ жизни больного, выздоровление при различных заболеваниях, в том числе при хирургических вмешательствах, очевидна его значимость как фактора риска сердечно–сосудистых заболеваний среди женщин – вдов и одиночек в старших возрастных группах.
Факт развития ИБС у женщин преимущественно в менопаузальном периоде был положен в основу гипотезы о протективной роли эндогенных овариальных гормонов по отношению к коронарной болезни сердца. Первоначальные работы по изучению физиологических эффектов половых гормонов были начаты почти сто лет назад W. Bayliss и E.Starling [2]. Интерес к этой проблеме никогда не иссякал – так, многочисленные публикации последних лет посвящены влиянию терапии препаратами эстрогенов на вазодилатирующую функцию эндотелия периферических и коронарных артерий, липидный профиль, инсулинорезистентность, артериальную гипертонию, ожирение [3–4]; накоплено достаточно данных о регуляторной функции половых гормонов и их рецепторов при сердечно–сосудистых заболеваниях [5]. . Почти 50 лет назад Framingham Heart Study показало, что овариоэктомия приводит к увеличению сердечно–сосудистого риска. Новые данные [6] свидетельствуют, что гистерэктомия также повышает этот риск. Тем не менее результаты известных исследований HERS и WHI [7,8] показали, что ЗГТ не уменьшает риск коронарной болезни у женщин в постменопаузе, поставив под сомнение ключевую роль дефицита эстрогенов в развитии ИБС в период менопаузы. Однако последующий анализ данных показал, что эффект терапии зависит от возраста женщины и от длительности постменопаузы. В подгруппе женщин, которым ЗГТ назначалась в ранней постеменопаузе (не позднее, чем через 10 лет после последней менструации), риск заболеваний сердца и сосудов составил 0,89, в то время как при более позднем назначении ЗГТ риск увеличивался до 1,22–1,71 [8].
В настоящее время основными показаниями для ЗГТ являются наличие климактерических жалоб, симптомов урогенитальной атрофии, профилактика остеопороза, а также преждевременная менопауза [9]. ЗГТ не назначается с целью первичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний, но эксперты Международного Общества по Менопаузе подчеркивают, что раннее назначение ЗГТ (в пре– и ранней постменопаузе) снижает риск заболеваний сердца и сосудов [16].
В последние годы накапливаются данные о том, что влияние препаратов ЗГТ на сердечно–сосудистую систему зависит от типа эстрогена (конъюгированные эстрогены или натуральный эстрадиол) и прогестагена (с андрогенным эффектом или без), а также от дозы и пути введения гормонов (орально или парентерально). Особое внимание уделяется типу прогестагенного компонента, т.к. прогестагены с андрогенными свойствами (в т.ч. медроксипрогестерон, который применялся в исследовании WHI) могут уменьшать благоприятные эффекты эстрогенов в отношении сердечно–сосудистой системы. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается прогестагенам без андрогенного эффекта, которые не препятствуют вазодилатирующему действию эстрадиола и не ухудшают липидный профиль крови. Одним их таких прогестагенов является дроспиренон, входящий в состав нового препарата Анжелик (2 мг Дроспиренона, 1 мг 17b–эстрадиола, ДРСП/Эстр). Aнжелик – низкодозированный препарат для терапии климактерических расстройств у женщин в постменопаузе. Анжелик обеспечивает быстрое и эффективное купирование менопаузальных симптомов, профилактику остеопороза, характеризуется хорошей переносимостью. Дополнительным преимуществом препарата Анжелик, отличающим его от традиционных препаратов ЗГТ, является то, что препарат не вызывает задержки натрия и воды в организме (в связи с чем уменьшается частота таких побочных эффектов, как мастодиния, отечность) и несколько снижает артериальное давление у женщин с мягкой артериальной гипертензией. Эти свойства препарата Анжелик обусловлены эффектами дроспиренона.
Дроспиренон (ДРСП) – синтетический прогестин, с новой химической структурой и уникальным фармакологическим профилем, антагонист альдостероновых рецепторов (Progestagen with Aldosterone Receptor Antagonism, PARA), ДРСП является дериватом 17а–спиролактона, обладает прогестагенным, антиминералокортикоидным и антиандрогенным свойствами [10]. Клиническая эффективность и безопасность препарата Анжелик изучена у женщин в постменопаузе включая женщин, принимавших препараты, повышающие уровень калия в крови (ингибиторы АПФ, блокаторы АП–рецепторов, нестероидных противовоспалительных средств), а также у пациенток с сахарным диабетом.
Хорошо известно, что эстроген стимулирует синтез ангиотензиногена, что ведет к повышению продукции альдостерона с последующей задержкой натрия и воды (рис. 2). В нормальном менструальном цикле прогестерон, секретированный в лютеиновую фазу, блокирует взаимодействие альдостерона с минералокортикоидными рецепторами в почках, но у женщин в постменопаузе прогестерон не синтезируется в достаточном количестве. Поэтому при приеме препаратов ЗГТ, содержащих эстрадиол, примерно у 30% женщин наблюдаются побочные эффекты, обусловленные задержкой жидкости – нагрубание и болезненность молочных желез, отечность, увеличение веса. Эти проблемы часто являются причиной отказа от терапии или требуют смены препарата для ЗГТ. ДРСП, в отличие от других синтетических прогестинов, подражает прогестерону как антагонисту альдостерона. ДРСП нейтрализует такие неблагоприятные эффекты альдостерона, как повреждение и фиброз сосудов, эндотелиальная дисфункция, протромботические и проаритмогенные эффекты [11,12].
Препятствуя задержке натрия и воды, ДРСП способствует некоторому снижению массы тела, что было продемонстрировано в исследовании по сравнению эффекта монотерапии эстрадиолом и препаратом Анжелик (рис. 3) [13].
Влияние препарата Анжелик на уровень АД оценивалось в сравнении с плацебо в течение 6 месяцев лечения в общей популяции и подгруппах у женщин с АГ 1 степенью повышения АД, а также у лиц с нормальным уровнем АД [13].
В группе плацебо отмечено повышение средних значений систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) на 2,1 – 2,5 мм рт.ст. к концу периода лечения, в то время как на фоне терапии Анжеликом средний уровень САД снизился на 1,4 мм рт.ст., а ДАД – на 3,9 мм рт.ст.
В двойном слепом рандомизированном исследовании (рис. 4) в двух параллельных группах некурящих пациенток в постменопаузе проводилось лечение АГ – в первой группе Анжелик + Эналаприл малеат (Эм), во второй группе – плацебо + Эм. Суточное мониторирование АД, концентрация ренина и альдостерона оценивались исходно и спустя 14 суток от начала лечения. По сравнению с группой плацебо у пациенток, получавших Анжелик+Эм, отмечалось статистически значимое снижение среднесуточных показателей САД и ДАД, повышение уровня альдостерона в плазме [14].
Для женщин в постменопаузе характерины неблагоприятные изменения липидного профиля крови, а также инсулинорезистентность. Этот эффект нейтрализуется ДРСП: на фоне терапии Анжеликом общий уровень холестерина уменьшается в среднем на 12,8 мг/дл, ХC ЛПНП – 12,7 мг/дл (рис. 5). Следует отметить, что монотерапия эстрадиолом улучшает соотношение ХC ЛПВП/ХC ЛПНП, но повышает уровень триглицеридов. Преимуществом препарата Анжелик является то, что он уменьшает уровень ХC ЛПНП, не увеличивая при этом уровень триглицеридов.
В связи с тем, что у 12% женщин в постменопаузе выявляется сахарный диабет, важно то, что Анжелик не ухудшает толератность к глюкозе, а также не вызывает гиперкалиемии даже при длительной терапии [15].
Таким образом, можно заключить, что Aнжелик, обеспечивая эффективное купирование менопаузальных симптомов, характеризуется безопасностью и хорошей переносимостью, практически не вызывает задержки натрия и воды, что повышает приемлемость терапии. Анжелик также оказывает благоприятное влияние на уровень АД у женщин с мягкой гипертензией .

Литература
1. Advisory Board of the First International Conference on Women, Heart Diseases and Stroke. The 2000 Victoria declaration on women, heart diseases, and stroke. CVD Prev 2000, 3:174–327.
2. Davis S., Dinatale I, Rivera–Woll L. Postmenopausal hormone therapy: from monkey glands to transdermal patches. J Endocr 2005; 185:207–222.
3. Higashi Y., Sanada M., Sasaki S. et al. Effect of estrogen replacement therapy on endothelial function in peripheral resistance arteries in normotensive and hypertensive postmenopausal women. Hypertension.2001:37(part2): 651–657.
4. Rosano G.M., Fini M., Onorai D., et al. Hormone replacement therapy and/or lipid–lowering drugs for menopausal women with hypercholesterolaemia. Eur Heart J.2000.2(suppl G), G17–G22.
5. Korte T, Fuchs M, Arkudas F. et al. Female mice lacking estrogen receptor ( display prolonged ventricular repolarization and reduced ventricular automaticity after myocardial infarction. Circulation 2005; 111; 2300–2309.
6. Jacobs A., Eckel R. Evaluating and managing cardiovascular disease in women: understanding a woman heart. Circulation; 2005;111;383–384.
7.Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women; Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA.1998;280;605–613.
8. Writing Group for the Women/s Health Initiative Investigators.Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA.2002;288:321–333.
9. Practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri– and postmenopause Recommendations from an Expert Workshop 16–17 Feb 2004. CLIMACTERIC 2004;7:210–216.
10. Rubig A. Drospirenone: a new cardiovascular–active progestin with antialdosterone and antiandrogenic properties. Climacteric. 2003;6(suppl 3):49–54.
11. Oelkers W. Drospirenone, a progestogen with antimineralocorticoid properties: a short review. Mol Cell Endocrinol. 2004;217:255–261.
12.Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341:709–717.
13. Archer D, Thorneycroft I, Foegh M, et al. A multicenter trial of the efficacy and safety of drospirenone–estradiol combinations when used for hormone therapy. Submitted 2005.
14. Preston RA, Alonso A, Panzitta D, et al. Additive effect of drospirenone/17–b–estradiol in hypertensive postmenopausal women receiving enalapril. Am J Hypertens. 2002;15:816–822.
15. White WB, Pitt B, Preston R, Hanes V. Drospirenone with estradiol lowers blood pressure in postmenopausal women with systolic hypertension [abstract]. Proceedings of the 52nd annual meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists; May 2004; Philadelphia, PA.
17. Международное Общество по Менопаузе/»Руководство по гормональной терапии у женщин в период менопаузы». Climacteric 2004; 7:8–11