string(5) "18732"

За последнее десятилетие отмечены негативные сдвиги в состоянии здоровья подрастающего поколения, в том числе и репродуктивного здоровья подростков, что в будущем может быть одной из важнейших причин сохранения низкого уровня рождаемости, высоких показателей младенческой смертности, патологии беременности и родов.
Значительная часть факторов риска снижения репродуктивного потенциала сегодняшних подростков объясняется низким уровнем информированности молодежи о последствиях рискованного поведения, репродуктивных установок, а также недостатками медико–социального сопровождения в лечебно–профилактических учреждениях.
Особую значимость проблеме репродуктивного здоровья подростков придает демографическая ситуация в стране, обусловленная не только социальными причинами, но и низкими репродуктивными возможностями современных юношей и девушек.
Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 года подтвердили тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5% до 33,89%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5–7%.
Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом свидетельствуют данные самооценки здоровья подростков 15 лет. Так, считают себя здоровыми: в Швейцарии – 93%, в Швеции – 72%, во Франции – 55%, в Германии – 40%, в России – 28% подростков.
У 75–86% девушек имеются хронические соматические заболевания, у 10–15% – гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильность [Гуркин Ю.А., 1997; Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В., 2000; Ващенко Л.В. и соавт., 2001]. Частота гинекологических заболеваний за последние пять лет увеличилась в три раза. С возрастом распространенность гинекологических нарушений возрастает более чем в 2,5 раза – с 116,2 в 14 лет до 297,0 на 1000 осмотренных в 17 лет.
Сегодня каждая третья женщина, рожающая впервые, ранее уже сделала аборт.
Ежегодно около 1,5 тысяч детей рождаются у 15–летних, 9 тысяч – у 16–летних, 30 тысяч у 17–летних [Чичерин Л. и соавт., 1999]. Материнская смертность среди подростков в 5–8 раз выше, чем в общей популяции [Баклаенко Н.Г. и соавт., 2000].
Внебрачная рождаемость в группе женщин 15–18 лет составляет от 60,7 до 68,7%, среди матерей, отказывающихся от своих детей, несовершеннолетних – от 52,3 до 63,8% [Либова Е.Б., 2001].
За период так называемого отсроченного родительства, который, по данным нашего исследования, составил 8 лет, каждая пятая женщина в анамнезе имеет аборт, каждая третья воспользовалась срочной контрацепцией, а каждый шестой из сексуальных партнеров перенес в прошлом ИППП.
Молодые люди в возрасте от 15 до 24 лет в наибольшей мере подвержены инфекциям, передаваемым половым путем. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тысяч больных в возрасте до 17 лет, но на самом деле эта цифра явно расходится с реальной, учитывая несовершенство отечественного учета (к примеру, в США ежегодно регистрируется около 520 тысяч случаев ИППП у подростков).
Демократия и неконтролируемые свободы личности сняли все ограничения на рискованное поведение молодежи. В 2002 году распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем составила 827,1 на 100 тыс. подростков, что выше ее уровня в населении в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Среди токсикоманов и наркоманов несовершеннолетние составляют половину. Тенденция распространения наркомании такова, что в ближайшее время Россия может стать одной из наркозависимых стран.
Проблема репродуктивного поведения приобрела в последнее время социальный характер. Возросла роль социально–экономических факторов, как причины нарушения здоровья подростков. Поведенческие установки подростков характеризуются увеличением у них дезадаптивных форм поведения, включая алкоголизацию, табакокурение. На возраст 15–19 лет приходится существенный подъем заболеваемости, в т.ч. социально–значимых заболеваний: наркомании, сифилиса, ВИЧ–инфекции и др. В нашей стране недостаток информации и отсутствие у молодежи знаний, связанных с сексуальным поведением, делают проблематичным разработку конкретных мер по повышению мотивации к ответственному сексуальному поведению, принятию решений о репродуктивном и контрацептивном выборе. Очевиден недостаток подготовленных специалистов, как среди медиков, так и среди учителей и социальных педагогов, способных заниматься сексуальным воспитанием и умеющим работать именно с подростками. По данным Савельевой И.С. (2004 г.), в 60% случаев занятия с подростками проводят неподготовленные кадры.
Помимо ограниченности ресурсов, улучшению ситуации, по мнению большинства специалистов, препятствуют разрозненность мероприятий по охране репродуктивного здоровья разных ведомств, сохранение традиций формализации профилактической деятельности, инертность медицинской общественности, слабое информационное обеспечение действий по снижению абортов.
Существующая система охраны здоровья детей оказалась сегодня не готова решать вновь появившиеся специфические проблемы подростков. Последствия рискованного поведения, проблемы репродуктивного здоровья сегодня не могут быть успешно решены в рамках действующей системы медицинской помощи подросткам.
В России система работы молодежных социальных служб, готовых оказывать медико–педагогические, социально–правовые и психологические услуги по формированию здорового стиля жизни, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья подрастающего поколения находится пока только в стадии становления.
Сегодня совершенно очевидна значимость комплексного подхода к решению проблем охраны репродуктивного здоровья подростков, их сексуального образования, формирования ответственного контрацептивного поведения. Обязательным условием эффективности такой работы является совместная деятельность медицинских работников, социальных педагогов и психологов, прошедших необходимую подготовку по психологии общения и методике консультирования. Согласно штатному расписанию, утвержденному МЗ РФ (приказы № 219–у от 23.03.1998 г. и № 154 от 05.05.1999 г.) центры планирования семьи и медико–социальные отделения должны иметь, помимо гинеколога или подросткового гинеколога, андролога, психолога, социального работника. Также необходим преподаватель–методист, обеспечивающий взаимосвязь с органами образования, учебными заведениями, а также координирующий проведение курсов по гигиеническому (половому) воспитанию для работников учебных заведений и осуществляющий подбор методического материала для специалистов по работе с подростками.
Положительный опыт работы первых специализированных клиник, высокая потребность молодежи в оказании медико–социальной помощи по охране репродуктивного здоровья и необходимость приближения этой помощи к местам их проживания, учебы и работы, изучение зарубежного опыта, а также активная позиция и помощь Министерсва здравоохранения и социального развития и Детского фонда ООН–ЮНИСЕФ стали основой развития сети клиник, дружественных к молодежи, в разных регионах.
На сегодняшний день в России функционируют более 20 медико–социальных центров, работающих по принципам оказания услуг, дружественных молодежи. Только в Санкт–Петербурге открыты 12 молодежных центров и готовятся к открытию еще 4 в разных районах города.
Обоснованием создания «клиник, дружественных молодежи» (КДМ) служат следующие взаимосвязанные факторы, характеризующие современное молодое поколение:
• социальная значимость здоровья подростков;
• резкое ухудшение здоровья и социальной защищенности подростков;
• недостаточность базовой медицинской помощи, высокая потребность в медико–социальной помощи;
• психическая и социальная незрелость подростков, отсутствие осознанного отношения к своему здоровью при отсутствии навыков самостоятельного обращения за помощью, а также навыков самонаблюдения и адекватного выражения своих чувств и мыслей;
• изменение структуры заболеваний молодежи с нарастанием удельного веса «болезней рискованного поведения». Эпидемии ВИЧ–инфекции; заболеваний, передающихся половым путем, и употребление наркотиков вынуждают ускорить развитие служб, предназначенных для решения проблем здоровья подростков;
• сниженное влияние семьи, ранний пубертат и позднее супружество создают существенные проблемы в охране репродуктивного здоровья;
• недостаточная степень информированности подростков по проблемам репродуктивного здоровья;
• необходимость комплексного подхода и межведомственного взаимодействия в охране здоровья молодежи;
• необходимость принципиально новой модели медицинского персонала, работающего с подростками.
Именно поэтому для молодежи требуются услуги, которые по форме отличаются от услуг, оказываемых взрослым и детям. Уже накопленный в России опыт позволяет утверждать, что наиболее эффективно они могут быть реализованы в медико–социальных центрах, соответствующих требованиям, предъявляемым к клиникам, дружественным к молодежи (КДМ).
Служба КДМ должна включать информационный, профилактический и лечебный блок. Программа помощи не может быть универсальной и нередко зависит от региональных и социо–культурных особенностей. Однако приоритет должен принадлежать охране репродуктивного здоровья.
В нашей стране принят ряд законов, постановлений правительства, федеральных программ, нацеленных на охрану репродуктивного здоровья, профилактику рискованного поведения подростков, формирование здорового образа жизни. Вместе с тем необходимы конкретные структуры и специально подготовленный персонал, способный на региональном уровне реализовать все эти требования. Такой реальной структурой сегодня могут стать КДМ.
Отличие КДМ от других медицинских организаций состоит в следующем:
– КДМ оказывает более широкий спектр услуг, и в итоге обратившийся получает комплексную помощь (не только медицинскую, но и психологическую, и социальную);
– В деятельности КДМ преобладает профилактическая направленность.
КДМ не являются альтернативой и не должны заменить для подростков уже имеющиеся службы, например, детские поликлиники. Эти службы будут взаимодополнять друг друга в достижении единой цели – обеспечении здоровья молодого поколения. КДМ могут быть составной частью детского ЛПУ как отделения медико–социальной помощи подросткам.
Одним из главных путей сохранения репродуктивного здоровья для подростков, вступивших в сексуальные отношения, является применение различных методов и средств контрацепции.
Подбор метода предохранения от нежелательной беременности и ИППП для подростка является ответственным и достаточно сложным делом даже для опытного специалиста, поскольку необходимо учитывать, помимо медицинских, психологические социальные и экономические пубертатные проблемы. Основными критериями при подборе метода контрацепции должны быть эффективность, безопасность, обратимость и доступность.
Необходимо учитывать у подростков особенности становления менструальной функции, частоту и характер ее нарушений, регулярность половых контактов и количество половых партнеров, отношение родителей к сексуальному опыту подростка и к методам контрацепции, экономические возможности.
Важнейшими моментами в консультировании юных клиентов по подбору метода контрацепции являются понимание и «принимание» (а не осуждение) консультантом характерных для подростков психологических особенностей и поведенческих реакций. В обязательно конфиденциальной, уважительной беседе неоднократно подчеркивается, что окончательное и ответственное решение по всем обсуждаемым с врачом вопросам принимает сама юная женщина.
В Санкт–Петербурге количество абортов у юных беременных уменьшилось с 1996 по 2001 год почти в 2 раза, уменьшается число повторных абортов у юных беременных (33% – в 1998 г., 21,0% – в 2000 г., 10,8% – 2003 г.), что обусловлено активной профилактической работой. Тем не менее уровень абортов у подростков остается весьма значительным. Количество абортов в России составляет около 40 на 1000 подростков 15–19 лет и является одним из самых высоких в мире [И.М. Гребешева, 2000].
Опыт консультирования подростков по вопросам планирования семьи показывает, что наиболее приемлемыми и соответственно популярными средствами контрацепции для юных являются презервативы и КОК. В последнее время, учитывая особенности сексуального поведения подростков, все чаще практикуется использование этих дух методов одновременно.
Использование в системе реабилитации юных женщин после искусственного прерывания беременности в Санкт–Петербургском ГУЗ «Городской консультативно–диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье) в течение одного месяца бесплатно выдаваемого препарата «Ригевидон» с 1996 года повысило использование КОК с целью контрацепции у юных на 24,3% и позволило уменьшить количество абортов у несовершеннолетних женщин Санкт–Петербурга почти в 2 раза.
По сравнению с 1996 годом более чем в 3 раза уменьшилось количество повторных абортов (рис. 1 и 2) у подростков. Однако нередко предложение продолжения приема Ригевидона с контрацептивной целью не вызывает ответной положительной реакции у девушек–подростков, в основном из–за отмечаемых ими побочных эффектов (прежде всего речь идет о тошноте и прибавке массы тела). Препаратом выбора тогда становится микродозированный «Новинет», приобретший особую популярность у подростков, что следует особенно учитывать при консультировании, как фактор очень важного в подростковом возрасте влияния группы либо ее «продвинутого» лидера и как реакцию имитации, слепого подражания своему кумиру. Популярность Новинета в подростковой среде прежде всего обусловлена его положительными неконтрацептивными свойствами. Это в первую очередь, по опросам подростков, уменьшение массы тела, улучшение состояния кожи, исчезновение угрей и «лишних» волос, уменьшение или исчезновение болезненности месячных, уменьшение длительности менструальных выделений.
42 девушкам–подросткам Новинет был назначен с целью предохранения от нежелательной беременности и с целью реабилитации после искусственного аборта, при получении информированного согласия. Контроль за состоянием здоровья проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев приема препарата. Для оценки состояния здоровья использовали общеклинические, функциональные, биохимические, эхографические методы. Анализировалась приемлемость препаратов: самочувствие, работоспособность, изменение массы тела и АД, побочные эффекты. Определялись: содержание общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой и низкой плотности, уровень сахара крови, фибриногена и протромбиновый индекс.
Наблюдение 426 менструальных циклов на фоне приема Новинета показало высокую эффективность препарата. Беременность не наступила ни в одном случае, даже при зафиксированных в двух менструальных циклах пропусках приема 1–2 таблеток.
Всего из исследования выбыло 3 пациентки – девушки прекратили прием Новинета в связи с отсутствием регулярной половой жизни.
В течение 12–ти месячного наблюдения ни у одной пациентки не было отмечено достоверных изменений цифр АД, уровней сахара, фибриногена в крови и протромбинового индекса.
На протяжении всего исследования установленные изменения в содержании липидов у девушек–подростков имели транзиторный характер и не выходили за пределы физиологической нормы.
Анализ переносимости контрацептива Новинет позволяет говорить о его регулирующем влиянии на массу тела, менструальный цикл.
До начала исследования у 45% пациенток отмечена альгодисменорея. Через 3 месяца приема Новинета жалобы на болезненные месячные предъявляло только 6 пациенток, причем все они отмечали значительное уменьшение симптоматики. После приема контрацептива в течение 6 месяцев только у одной пациентки отмечались жалобы на незначительную болезненность месячных. Все пациентки отмечали улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности в дни менструальных кровотечений.
У 38% вошедших в исследование пациенток отмечено проявление гиперандрогении. Антиандрогенное действие Новинета при акне и себорее отмечено уже через 3 месяца приема у половины девушек. После 6 месяцев использования препарата у всех пациенток клинически улучшилось состояние кожи, отмечено прекращение роста волос на груди, конечностях, лице.
Таким образом применение микродозированного комбинированного орального контрацептива Новинет не только позволяет с высокой эффективностью предупредить нежелательную беременность у юных женщин, снизить количество осложнений после искусственного прерывания беременности, но и при правильном индивидуальном подборе и наблюдении оказывает выраженное лечебное действие на соматическое и репродуктивное здоровье девушек–подростков.