of surgical treatment of POAG (Literary review)
S.N. Basinskii

Orel State Medical University

Author describes advantages and disadvantages of various types of antiglaucomatouse surgical treatment.

Несмотря на очевидные достижения в медикаментозном и лазерном лечении глаукомы, хирургический метод является наиболее эффективным способом нормализации внутриглазного давления (ВГД) и сохранения зрительных функций [7].
Общие принципы
Сроки проведения операции следует определять, основываясь на данных о суточной кривой ВГД, динамике полей зрения, диске зрительного нерва (ДЗН) и стадии заболевания.
Одним из основных критериев для принятия решения об операции является отсутствие стабилизации глаукомного процесса.
Выбор вида оперативного вмешательства должен определяться эффективностью и минимумом возможных осложнений.
Показания к хирургическому лечению:
– неэффективность консервативного и лазерного лечения
– невозможность осуществления других методов лечения (в том числе сниженный интеллект, несоблюдение врачебных рекомендаций и невозможность регулярного медицинского контроля, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии
– невозможность достижения «целевого» ВГД местными гипотензивными средствами или лазерной терапией.
– наличие уровня высокой «нормы» ВГД, который вряд ли будет снижен до целевого давления каким–либо другим методом лечения, кроме хирургического [7].
Фистулизирующие операции
Операцией выбора при этом может быть одна из разновидностей фистулизирующих операций – трабекулэктомия (J. Cairns, 1968).
Эффективность трабекулэктомии на впервые оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) достигает 85% в сроки до 2 лет [39], что является высоким показателем (табл. 1). Однако при этом недостатком операции является достаточно высокое число интра– и послеоперационных осложнений.
Осложнения фистулизирующих операций:
– выраженная гипотония;
– цилио–хориоидальная отслойка (ЦХО);
– гифема;
– супрахориоидальное кровотечение;
– инфекционные осложнения;
– формирование кистозной фильтрационной подушки;
– развитие индуцированной катаракты;
– прогрессирование катаракты.

Выраженная гипотония при выполнении трабекулэктомии, по данным разных авторов, развивается с различной частотой: от полного отсутствия подобного осложнения (Jonescu–Cuypers C, et al.) [23] до 38% всех случаев наблюдения (Cillino S. et al.) [20].
В среднем, по данным 11 рандомизированных клинических исследований (РКИ) [16], частота развития гипотонии составляет 16,7%.
Мелкая передняя камера, по данным литературы, встречается от 8% El Sayyad F. et al. [22] до 43% Cillino S. et al. [20]. В среднем, по данным 8 РКИ [16], частота появления мелких передних камер в послеоперационном периоде составляет 23,9%.
Отслойки сосудистой оболочки обнаруживаются от 4 (Carassa RG et al.) [18] до 30% (Ambresin A, et al.) [15]. В среднем, по данным 7 РКИ [16], частота ЦХО составляет 20,8%.
Гифема определяется от 4 [18] до 43% [20]. В среднем, частота гифем составляет 23,5%, по данным 12 РКИ [16].
Формирование кистозной фильтрационной подушки наблюдается с частотой от 11 [29] до 16% [31], в среднем в 13%, по данным 3 РКИ.
Избыточное рубцевание встречается в среднем в 9%. От 0 [24] до 18% [29] (данные 3 РКИ).
Индуцированная катаракта встречается в среднем в 8% наблюдений. От 10 [15] до 14% [29] (данные 3 РКИ).
В среднем, по данным 7 РКИ, прогрессирование катаракты составляет 16,1%. С колебаниями от 0 [28] до 35% [40].
Обобщая данные о частоте осложнений при трабекулэктомии можно сказать, что несмотря на удовлетворительный гипотензивный эффект трабекулэктомия дает достаточно высокий процент осложнений, которые связаны с неудовлетворительным контролем давления в раннем послеоперационном периоде, что является причиной ги­по­тонии, обмельчания передней камеры и в последующем приводит к прогрессированию катаракты или развитию индуцированной катаракты. В связи с этим ведется поиск технологий, позволяющих снизить количество осложнений при сохранении высокого гипотензивного эффекта.
Одной из таких модификаций является субсклеральная клапанная трабекулотомия, предложенная А.П. Нес­теровым в 1983 г. За счет формирования субсклерального клапана удается добиться снижения числа случаев с выраженной гипотонией и мелкой передней камерой, уменьшить число индуцированных катаракт, при этом стойкая нормализация давления наблюдалась в 80% случаев [7].
Другую модификацию – микроклапанную трабекулотомию предлагает В.Ф. Экгардт (2007). При исходном Pt = 31,0 мм рт.ст. через год после операции давление оставалось на уровне 19,0 мм рт.ст. Частота осложнений составила: гифемы – 5,7%, гипотония 3,8%, ЦХО – 11,4%.
Среди зарубежных авторов основным направлением по преодолению недостатков трабекулэктомии является надежное ушивание эписклерального лоскута с возможностью распускания швов в послеоперационном периоде без операции.
Stamler R. и соавт. используют для регуляции давления плотное ушивание эписклерального лоскута [34], а для лизиса швов применяют диодный лазер и линзу, предложенную M. Lieberman [27].
Raina UK, Tuli D предложили для этих целей шов, который можно распускать без дополнительного вмешательства при недостаточном уровне снижения ВГД [32].
Morris D.A. с соавт. показали, что ВГД выше 14 мм рт.ст. на 1–й неделе после операции является существенным фактором риска для последующего снижения фильтрации, что было установлено через 12 и 24 мес. после операции и поэтому может служить показанием для роспуска шва [30].
Stalmans I. и соавт. провели ретроспективное исследование результатов трабекулэктомии с регулируемыми швами и установили, что через год после операции 100% пациентов имели давление < 21 мм рт.ст.; 90,9% – < 18 мм рт. ст.; 61,4% – < 14 мм рт. ст. Кроме того, наблюдались относительно низкие или сопоставимые уровни осложнений: в 2% – мелкая передняя камера, требующая хирургии, в 1,5% – гипотония более 3 нед., в 9% – цилиохориоидальная отслойка, в 5% – гифема, злокачественная глаукома – в 1,5%, и в 1,5% – эндофтальмит [35].
Новая эра в области хирургии начинается с разработки непроникающих методов гипотензивных операций. Одним из основателей непроникающей хирургии был М.М. Краснов, предложивший операцию синусотомии в 1964 г. [6].
Усовершенствовал методику операции Б.Н. Алексеев, который использовал кроме синусотомии «синусокюретаж» – специальный шероховатый зонд, который вводился после вскрытия в Шлеммов канал, с его помощью, по сути, удалялся слой эндотелия, и трабекула становилась тоньше и более проницаемой для камерной влаги [1].
В 1986 г. (С.Н. Федоров, В.И. Козлов, Н.Т Тимош­кина и др.) была предложена новая гипотензивная операция – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [10,11]. Принципиальной особенностью НГСЭ является то, что впервые для оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глаза, кроме трабекулы, используется естественная проницаемость для влаги периферического участка десцеметовой мембраны.
Преимущества непроникающих операций:
– редкое развитие послеоперационой гипотонии и связанных с ней осложнений (макулярный отек, ЦХО, хориоидальные геморрагии, прогрессирование катаракты при длительных сроках наблюдения)
– низкий уровень интраоперационных осложнений (выпадение радужки, гифемы, отслойка сосудистой оболочки, экспульсивная геморрагия).
С момента создания новой операции многие хирурги предлагали и предлагают свои модификации НГСЭ, которые направлены на повышение гипотензивной эффективности методики и уменьшения степени послеоперационного рубцевания. Так, в 1999 г. Х.П. Тахчиди с соавт. предложил и широко внедрил в клиническую практику микроинвазивную технику непроникающей глубокой склерэктомии (мНГСЭ), при которой площадь дренажной фильтрационной зоны составила всего лишь 1,5–2,5 мм2. При этом с уменьшением площади хирургического воздействия снизилась травматичность проведения операции. Это в свою очередь привело к уменьшению влияния избыточных репаративных процессов на гипотензивный эффект хирургического вмешательства. Однако для дос­ти­жения высокого гипотензивного эффекта операции (91,1% в срок наблюдения до 2 лет) возросла потребность в проведении дополнительной лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) до 73,5% случаев, которую авторы рассматривают как второй этап лечения [12].
Т. Козловой и соавт. для уменьшения числа перфораций в ходе НГСЭ предложены инструменты для вскрытия Шлеммова канала и защиты мембраны при иссечении трабекулярной и стромальной ткани над ней. При выполнении 66 оперативных вмешательств, авторы лишь в 2 случаях (3%) наблюдали микроперфорации [25].
Эффективность глубокой склерэктомии составляла 64,5% без применения гипотензивных средств, с использованием коллагеновых дренажей – 68%, с использованием капель – 87,1% (табл. 2).
Поиск новых модификаций, имеющих меньшее число осложнений и высокий гипотензивный эффект, постоянно продолжается.
В 1989 г. Stegmann R.C. предложил операцию ин­тра­канального типа – вискоканалостомию [37].
В последующем появился ряд модификаций этих операций:
– непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием Шлеммова канала (С.И. Николашин, В.А. Маче­хин, 1999) [9];
– имплантация дренажей в просвет Шлеммова канала (Д.О. Шкворченко, О.В. Каштан, Н.М. Кислицына, 1999) [14];
– интраканальное полидренирование венозного синуса склеры (М.В. Бочкарев, Д.В. Давыдов, Е.М. Рудковская, 2002) [3];
– непроникающая вискоангулореконструкция (Ю.А. Гусев, В.Н. Трубилин, 2002) [4];
– каналодилятация венозного синуса (М.В. Бочкарев, 2005) [2];
– интракраниальный трабекулодиализ в лечении пациентов с открытоугольной глаукомой (Х.П. Тахчиди и соавт., 2005) [13].
При проведении интраканального трабекулодиализа первым этапом выполняли операцию непроникающей глубокой склерэктомии с размерами поверхностного склерального лоскута 2х2 мм. Далее пинцетом расслаивали слои трабекулы с циркулярным и радиальным ходом волокон в зоне операции. Затем в просвет Шлеммова канала между слоями трабекулы с циркулярным и радиальным направлением волокон вводили оригинальный шпатель, позволяющий отслаивать и удалять циркулярные слои трабекулы в просвете Шлеммова канала на расстоянии 5–7 мм от зоны операции в каждую сторону.
Эффективность операции после 24 мес. наблюдения составила 90,6%, потребность в ЛДГП – до 12,5%, по сравнению с 34% при МНГСЭ [13].
По данным 7 РКИ, эффективность вискоканалостомии составляет в среднем 53,5% без применения гипотензивных средств (76,4% – с использованием капель), при наблюдении в течение 1–3 лет (табл. 3).
Имеются многочисленные работы по сравнению эффективности НГСЭ и вискоканалостомии, в частности, World Glaucoma Association (WGA) Consensus Statements (2004–2007) отмечает следующее:
– при глубокой склерэктомии, в отличие от вискоканалостомии, создаются условия для более выраженной внешней фильтрации, что дает более высокий гипотензивный эффект;
– непроникающая глубокая склерэктомия может обеспечить более низкий уровень ВГД, чем вискоканалостомия.
Мета–анализ сравнительной эффективности и числа осложнений при трабекулэктомии, непроникающей глубокой склерэктомии и вискоканалостомии, на основании оценки 17 РКИ, опубликованный Cheng J.W. и соавт. в 2010 г. показал, что вискоканалостомия и глубокая склерэктомия были менее эффективны, чем трабекулэктомия в лечении открытоугольной глаукомы. Глубокая склерэктомия в сочетании с MMC была также менее эффективна, чем трабекулэктомия в сочетании с MMC. Однако вискоканалостомия и глубокая склерэктомия вызывают меньшее количество осложнений, чем трабекулэктомия [19].
Таким образом, операциями выбора в настоящее время являются хирургические вмешательства фистулизирующего типа, непроникающая глубокая склерэктомия и вискоканалостомия с многочисленными их модификациями. Эффективность операций зависит от техники ее выполнения и использования различных дренажей и антиметаболитов. Результаты РКИ результатов оперативных вмешательств свидетельствуют о том, что проблема еще далека от своего полного разрешения и необходим дальнейший поиск более патогенетических методов достижения целевого давления.

Литература
1. Алексеев Б.Н. Микрохирургия внутренней стенки шлеммова канала при открытоугольной глаукоме // Вестн. офт. 1978. № 4. С. 14–20.
2. Бочкарев М.В. Каналодилятация венозного синуса склеры // Сборник научных статей 8–й научно–практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии». М., 2005. – С. 46.
3. Бочкарёв М.В., Рудковская Е.М. Интраканальное полидренирование венозного синусасклеры // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. М., – 2005. С. 154.
4. Гусев Ю.А., Трубилин В.Н. Непроникающая вискоангулореконструкция – новая технология в лечении открытоугольной глаукомы // Сб. по материалам 5–й научно–практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». М., 2002. С. 13–14.
5. Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантантом в хирургии глаукомы // Вестник офтальмологии 1988, N1, стр. 7–9.
6. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмол. 1964. С. 37–41.
7. Нестеров А.П. Глаукома. 1995. 256 с.
8. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Под редакцией Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. 2011, 280 с.
9. Николашин С.И., Мачехин В.А. Непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием Шлеммова канала в лечении первичной открытоугольной глаукомы //Офтальмохирургия.– 2002.– №1.– С.17–20.
10. Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин Н.Н., Иванова Е.С. Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы.//Клиническая офтальмология.– 2003.– № 2.– С. 84–86.
11. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Шарова А.Б., Ерескин Н.Н., Козлова Е.Е. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукомы// Офтальмохирургия. 1989.– № 3–4. С. 52–55.
12. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Материалы III евроазиатской конференции по офтальмохирургии. – часть I. – раздел II. – Екатеринбург. 2003. – с.90–91.
13. Тахчиди Х.П., Бочкарёв М.В., Якуб А., Узунян Д.Г., Шацких А.В.. Интраканальный трабекулодиализ в лечении пациентов с открытоугольной глаукомой.// Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия. Сборник статей. 2005, С. 276–281.
14. Шкворченко Д.О., Каштан О.В., Кислицына Н.М. Способ хирургического лечения глаукомы // Патент РФ на изобретение № 2177288.
15. Ambresin A, Shaarawy T, Mermoud A. Deep sclerectomy with collagen implant in one eye compared with trabeculectomy in the other eye of the same patient. J Glaucoma 2002; 11: 214–20.
16. Baseer U Khan, Iqbal Ike Ahmed. Atlas of glaucoma Second edition. Edited by Neil T. Choplin, Diane C. Lundy. UK. 2007. – P. 279–297.
17. Jonescu–Cuypers C, Jacobi P, Konen W, Krieglstein G. Primary viscocanalostomy versus trabeculectomy in white patients with open–angle glaucoma: a randomized clinical trial. Ophthalmology 2001; 108: 254–8.
18. Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R. Viscocanalostomy versus trabeculectomy in white adults affected by open–angle glaucoma: a 2–year randomized, controlled trial. Ophthalmology 2003; 110: 882–7.
19. Cheng JW, Xi GL, Wei RL, Cai JP, Li Y. Efficacy and tolerability of nonpenetrating filtering surgery in the treatment of open–angle glaucoma: a meta–analysis. Ophthalmologica. 2010; 224(3):138–46.
20. Cillino S, Di Pace F, Casuccio A, Lodato G. Deep sclerectomy versus punch trabeculectomy: effect of low–dosage mitomycin C. Ophthalmologica 2005; 219: 281–6.
21. Drusedau MU, von Wolff K, Bull H, von Barsewisch B. Viscocanalostomy for primary open–angle glaucoma: the Grass Pantow experience. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1367–73.
22. El Sayyad F, Helal M, El–Kholify H, et al. Nonpenetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral primary openangle glaucoma. Ophthalmology 2000; 107: 1671–4.
23. Jonescu–Cuypers C, Jacobi P, Konen W, Krieglstein G. Primary viscocanalostomy versus trabeculectomy in white patients with open–angle glaucoma: a randomized clinical trial. Ophthalmology 2001; 108: 254–8.
24. Kobayashi H, Kobayashi K, Okinami S. A comparison of the intraocular pressure–lowering effect and safety of viscocanalostomy and trabeculectomy with mitomycin C in bilateral open–angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003; 241: 359–66.
25. Kozlova T, Zagorski ZF, Rakowska E. A simplified technique for non–penetrating deep sclerectomy. Eur J Ophthalmol. 2002 May–Jun;12(3):188–92.
26. Kozobolis VP, Christodoulakis EV, Tzanakis N, et al. Primary deep sclerectomy versus primary deep sclerectomy with the use of mitomycin C in primary open–angle glaucoma. J Glaucoma 2002; 11: 287–93.
27. Lieberman M: Suture lysis by laser and goniolens: Am J Ophthalmol 1983; 95:257.
28. Luke C, Dietlein TS, Jacobi PC, et al. A prospective randomized trial of viscocanalostomy versus trabeculectomy in open–angle glaucoma: a 1–year follow–up study. J Glaucoma 2002; 11: 294–9.
29. Mermoud A, Schnyder CC, Sickenberg M, et al. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open–angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 323–31.
30. Morris D A, Peracha M O, Shin D H. et al Risk factors for early filtration failure requiring suture release after primary glaucoma triple procedure with adjunctive mitomycin. Arch Ophthalmol 1999. 1171149–1154.
31. O’Brart DP, Rowlands E, Islam N, Noury AM. A randomised, prospective study comparing trabeculectomy augmented with antimetabolites with a viscocanalostomy technique for the management of open angle glaucoma uncontrolled by medical therapy. Br J Ophthalmol 2002; 86: 748–54.
32. Raina UK, Tuli D: Trabeculectomy with releasable sutures: a prospective, randomized pilot study, Arch Ophthalmol 1998; 116:1288.
33. Ravinet E, Bovey E, Mermoud A. T–Flux implant versus Healon GV in deep sclerectomy. J Glaucoma 2004; 13: 46–50
34. Stamler R., Liberman M., Drake M. Becker–Shaffer`s Diagnosis and Therapy of the Glaucoma. 2009. 568 с.
35. Shaarawy T, Nguyen C, Schnyder C, Mermoud A. Comparative study between deep sclerectomy with and without collagen implant: long term follow up. Br J Ophthalmol 2004; 88: 95–8
36. Stalmans I, Gillis A, Lafaut AS: Safe trabeculectomy technique: long term outcome, Br J Ophthalmol 90:44–47, 2006.
37. Stegmann R.C. Viscocanalostomy: a new surgical technique for open angle glaucoma // An. Inst. Barraquer. – 1995. – Vol. 25. – P. 225–232.
38. Sunaric–Megevand G, Leuenberger PM. Results of viscocanalostomy for primary open–angle glaucoma. Am J Ophthalmol 2001; 132: 221–8.
39. WuDunn D, Cantor LB, Palanca–Capistrano AM et al: A prospective randomized trial comparing intraoperative 5–luorouracil vs mitomycin C in primary trabeculectomy, Am J Ophthalmol 134: 521–28, 2002.
40. Yalvac IS, Sahin M, Eksioglu U, et al. Primary viscocanalostomy versus trabeculectomy for primary openangle glaucoma: three–year prospective randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 2050–7.
41. Yarangumeli A, Gureser S, Koz OG, et al. Viscocanalostomy versus trabeculectomy in patients with bilateral high–tension glaucoma. Int Ophthalmol 2004; 25: 207–13.