O.V. Proskurina
FGU «MNII GB named after Gelmgoltsa Rosmedbiotechnology», Moscow
Purpose: to examine the effect of various cycloplegic agents in the measurement of refractive error in children.
Methods: Refraction of 59 children after cyclopentolate instillation and 57 children after atropine instillation was compared with refraction of children after atropine usage. Refraction was estimated by automatic refractometry, stroke–retinoscopy, with subjective method.
Results: There was no statistically significant difference between cyclopentolate and atropine effect in any type of refraction error and between tropicamide and atropine effect in myopia. But there was statistically significant difference between tropicamide and atropine in hypermetropia and mixed astigmatism.
Conclusion: Cyclopentolate and tropicamide my be used for refraction evaluation and correction with glasses in children.
При исследовании рефракции у детей влияние привычного тонуса аккомодации обусловливает определение разной рефракции в естественных условиях и при циклоплегии.
Величина тонуса аккомодации у детей варьирует в широких пределах (от +1,0 до –6,0 дптр) и зависит от вида рефракции и возраста ребенка [1].
Для исключения влияния тонуса аккомодации при исследовании рефракции и подборе очков у детей используются средства, индуцирующие медикаментозный парез аккомодации.
Традиционным способом достижения циклоплегии, своеобразным «золотым стандартом» считается трехдневная атропинизация [1,2,9].
Между тем существуют веские причины, ограничивающие применение трехдневной атропинизации: возможность развития местных и системных токсических реакций; стойкий парез (паралич) аккомодации; стойкий мидриаз; затруднения в чтении и письме; необходимость ожидания исследования; несогласие родителей на атропинизацию; невозможность контроля за проведением атропинизации; ограниченная доступность атропина.
В последнее время для достижения медикаментозной циклоплегии офтальмологи все чаще предпочитают использовать циклоплегические средства кратковременного действия. В настоящее время серийно производятся два таких средства: 1%–й циклопентолат, известный под торговым названием Цикломед (Promed Exports, Индия), и 0,5%–1%–й тропикамид, известный под торговыми названиями Мидриацил (Alcon–Couvreur, Бельгия), Мидрум (Ankerpharm group Chauvin, Германия), Тропикамид (Polfa S.A., Польша).
В литературе есть немало сведений о частоте инстилляций этих препаратов для получения максимальной циклоплегии, а также о влиянии цвета радужки и степени аметропии на глубину циклоплегии [5–9], однако мало данных о глубине их циклоплегического действия по сравнению с циклоплегией, индуцированной традиционной трехдневной атропинизацией, нет данных о возможности применения циклоплегических средств кратковременного действия для выбора коррекции детям.
Цель исследования. Оценить глубину циклоплегического действия циклопентолата и тропикамида по сравнению с атропином и определить рефракционные границы их применения при первичных и повторных исследованиях рефракции и подборе очков у детей.
Материал и методы
У 59 детей (118 глаз) в возрасте 3–18 лет рефракция была исследована в естественных условиях, после инстилляций 1%–го циклопентолата (Цикломед, Promed Exports, Индия) и после трехдневной атропинизации. У 57 детей (113 глаз) в возрасте 3–18 лет рефракция была исследована в естественных условиях, после инстилляций 1%–го тропикамида (Мидриацил, Alcon–Couvreur, Бельгия) и после трехдневной атропинизации. Циклоплегические средства кратковременного действия инстиллировали дважды с интервалом в 15 минут, исследование проводили через 30–40 минут после первой инстилляции капель. Атропинизацию проводили по стандартной методике. Рефракцию исследовали утром, на четвертые сутки после начала атропинизации.
Рефракция была исследована методом автоматической рефрактометрии, штрих–скиаскопии и субъективно. При анализе результатов учитывались величина сферэквивалента рефракции, величина астигматизма, направление оси минусового цилиндра и частота безошибочного прогноза коррекции.
Глубина циклоплегического действия циклопентолата и тропикамида оценивалась путем сравнения рефракции, выявленной в условиях атропиновой циклоплегии и рефракции, выявленной в условиях циклоплегии, индуцированной циклоплегическими средствами кратковременного действия. Разница считалась положительной (остаточный тонус аккомодации) и имела отрицательное значение, если после проведения трехдневной атропинизации выявлялась более слабая рефракция, чем после применения циклоплегического средства кратковременного действия (сдвиг рефракции в сторону гиперметропии) и наоборот.
Для оценки влияния разных циклоплегческих средств на выбор коррекции, сравнили ориентировочную коррекцию, выбранную после применения циклопентолата и тропикамида с окончательной коррекцией, назначенной после проведения трехдневной атропинизации. Прогноз коррекции считался безошибочным, если данные ориентировочной и окончательной коррекции по сферэквиваленту рефракции совпадали или различались не более чем на 0,25 дптр. В остальных случаях считалось, что данные ориентировочной и окончательной коррекции не совпадают (ошибка в коррекции).
Результаты
1. Сравнение циклоплегического действия циклопентолата и атропина.
Для оценки глубины циклоплегического действия циклопентолата по сравнению с атропином были сформированы три рефракционные группы: в первую были включены 57 глаз с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом; во вторую – 27 глаз с миопией и миопическим астигматизмом, в третью – 34 глаза со смешанным астигматизмом. При формировании рефракционных групп учитывалась рефракция, выявленная после трехдневной атропинизации.
По данным автоматической рефрактометрии остаточный тонус аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином не зависел от сферэквивалента рефракции (p>0,6) и составил в среднем –0,32±0,06: при гиперметропии – –0,28±0,08 дптр; при миопии – –0,29±0,10 дптр; при смешанном астигматизме – –0,40±0,14 дптр. Разница между препаратами в определении сферэквивалента рефракции, выявленная методом авторефрактометрии, была недостоверной для всех рефракционных групп (p>0,05).
Разница между циклопентолатом и атропином в определении величины астигматизма была недостоверной для всех рефракционных групп (p>0,4) и составила в среднем 0,2±0,02 дптр. Разница в определении направления оси составила в среднем 3,39±0,36° (табл. 1).
По данным штрих–скиаскопии остаточный тонус аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином составил в среднем –0,15±0,05: при гиперметропии – –0,28±0,08 дптр; при миопии – +0,1±0,11 дптр; при смешанном астигматизме – –0,13±0,06 дптр. Разница между препаратами в определении сферэквивалента рефракции, выявленная методом штрих–скиаскопии, была недостоверной для всех рефракционных групп (р>0,5).
По данным субъективного исследования рефракции по наивысшей остроте зрения, остаточный тонус аккомодации после применения циклопентолата по сравнению с атропином составил в среднем –0,38±0,09: при гиперметропии – –0,60±0,18 дптр; при миопии – –0,56±0,16 дптр; при смешанном астигматизме – –0,29±0,06 дптр. Разница между препаратами в определении сферэквивалента рефракции, выявленная при субъективном исследовании рефракции, была недостоверной для всех рефракционных групп (р>0,5) (рис. 1).
Предшествующая оптическая коррекция не влияла на глубину циклоплегического действия циклопентолата: ни в одной из рефракционных групп не было выявлено достоверной разницы в величине остаточного тонуса аккомодации у детей, ранее носивших и не носивших очки (p>0,2).
Ориентировочная коррекция, выбранная после применения циклопентолата, в 85,6±3,2% случаев совпадала с окончательной коррекцией назначенной после проведения атропинизации (безошибочный прогноз коррекции), и эта величина существенно не различалась в разных рефракционных группах.
В группе детей, ранее носивших очки, частота безошибочного прогноза коррекции была выше (86,5±4,7%), чем в группе детей, ранее не носивших очки (84,4±4,4%), однако это разница была недостоверной – p>0,8 (рис. 2).
2. Сравнение циклоплегического действия тропикамида и атропина
Для оценки циклоплегического действия тропикамида по сравнению с атропином были сформированы три рефракционные группы. В первую группу были включены 65?глаз с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, во вторую – 21 глаз с миопией и миопическим астигматизмом, в третью – 27 глаз со смешанным астигматизмом. При формировании рефракционных групп учитывалась рефракция, выявленная после трехдневной атропинизации.
По данным автоматической рефрактометрии остаточный тонус аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином составил в среднем –0,67±0,08 дптр: при гиперметропии – –0,67±0,07 дптр; при миопии – –0,51±0,07 дптр; при смешанном астигматизме – –0,75±0,19 дптр. Разница между препаратами в определении сферэквивалента рефракции, выявленная методом авторефрактометрии, была достоверной при гиперметропии (p<0,05) и смешанном астигматизме (p<0,01) и недостоверной при миопии (p>0,5).
Разница между тропикамидом и атропином в определении величины астигматизма было недостоверной для всех рефракционных групп (p>0,4) и составила в среднем 0,32±0,03 дптр. Разница в определении направления оси составила в среднем 3,47±0,35° (табл.2).
По данным штрих–скиаскопии остаточный тонус аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином составил в среднем –0,64±0,09: при гиперметропии – –0,87±0,09 дптр; при миопии – –0,40±0,10 дптр, при смешанном астигматизме – –0,58±0,11 дптр. Разница между препаратами в определении сферэквивалента рефракции, выявленная методом штрих–скиаскопии, была достоверной при гиперметропии (p<0,01) и смешанном астигматизме (p<0,03) и недостоверной при миопии (p>0,5).
По данным субъективного исследования рефракции по наивысшей остроте зрения, остаточный тонус аккомодации после применения тропикамида по сравнению с атропином составил в среднем –0,68±0,1 дптр: при гиперметропии – –1,10±0,15 дптр; при миопии – –0,35±0,09 дптр; при смешанном астигматизме – –0,56±0,18дптр. Разница между препаратами в определении сферэквивалента рефракции, выявленная при субъективном исследовании рефракции, была достоверной при гиперметропии (р<0,05) и недостоверным при миопии (p>0,6) и смешанном астигматизме (t=1,51, p>0,1) (рис. 3).
Предшествующая оптическая коррекция не влияла на глубину циклоплегического действия тропикамида при миопии (р>0,2) и смешанном астигматизме (р>0,1). При гиперметропии предшествующее ношение очков способствовало уменьшению остаточного тонуса аккомодации после инстилляций тропикамида (р<0,01).
Ориентировочная коррекция, выбранная после применения тропикамида, в 68,1±4,4% случаев совпадала с окончательной коррекцией назначенной после проведения атропинизации (безошибочный прогноз коррекции). Частота безошибочного прогноза коррекции при миопии составила 81,0±8,8%, при смешанном астигматизме – 81,5±7,6%, при гиперметропии – 58,5±7,1%.
В группе детей, ранее носивших очки, частота безошибочного прогноза коррекции была выше (76,5±7,3%), чем в группе детей, ранее не носивших очки (64,6±5,4%).При миопии предшествующая оптическая коррекция не влияла на частоту безошибочного прогноза коррекции (p>0,9), при гиперметропии это влияние также оказалось недостоверным (p>0,1). При смешанном астигматизме, в группе детей ранее носивших очки частота безошибочного прогноза коррекции была достоверно выше, чем в группе детей ранее не пользовавшихся очками (p<0,05) (рис. 4).
Обсуждение
Оценка глубины циклоплегического действия циклопентолата и тропикамида и оценка частоты безошибочного прогноза коррекции, выбранной после их применения, по сравнению с коррекцией, назначенной после проведения трехдневной атропинизации, позволила определить рефракционные границы применения этих препаратов при оценке рефракции и ее динамики, а также при назначении очков детям.
Циклопентолат может быть использован при первичных и повторных исследованиях рефракции у детей с любой аметропией. Тропикамид может быть использован при первичных исследованиях рефракции у детей с миопией и при повторных исследованиях рефракции у детей с миопией и смешанным астигматизмом (табл. 3).
Выводы
1. Для исследования рефракции и для подбора очков детям могут быть использованы циклоплегические средства кратковременного действия.
2. Применение циклоплегических средств кратковременного действия позволяет исследовать рефракцию и назначать очки при однократном визите к врачу более чем 85% детей.
3. Препаратом первого выбора является циклопентолат, который по глубине циклоплегического действия приближается к атропину. Тропикамид существенно слабее атропина.
4. Независимо от способа оценки рефракции, циклопентолат может использоваться при первичных и повторных исследованиях рефракции у детей с любой аметропией. Тропикамид – при первичных исследованиях у детей с миопией и при повторных исследованиях у детей с миопией и смешанным астигматизмом.
5. Атропин целесообразно использовать для экспертных и сомнительных случаев.
Статья принята в печать 3 сентября 2007 г.
