string(5) "42515"

    Важность применения антисептиков в современной офтальмологической практике не вызывает сомнений. Препараты этой группы широко используются для лечения и профилактики инфекционных заболеваний век и конъюнктивы, профилактики инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств, при травмах век и глазного яблока (конъюнктивы, склеры, роговицы и др.). Подбор конкретного препарата проводится с учетом заболевания, тяжести течения и, безусловно, возбудителя и его чувствительности к лекарственному средству. Однако на практике не всегда удается своевременно получить результаты посева. Кроме того, в последние годы мировое сообщество обеспокоено проблемой нарастающей антибиотикорезистентности микроорганизмов, в т. ч. в офтальмологии. Вклад в формирование этого явления может вносить частое использование высокоэффективных антибиотиков в виде инстилляций короткими курсами в профилактических целях в до- и послеоперационном периоде. Например, в местах широкого применения гентамицина число устойчивых штаммов возбудителей при язве роговицы достигало 63,6%, а частота встречаемости штаммов St. aureus, имеющих устойчивость к ципрофлоксацину, за 5 лет выросла с 8 до 20,7% [1]. Таким образом, возникает необходимость раннего назначения все более новых и мощных противомикробных средств широкого спектра. В сравнении с антибиотиками более широкий спектр активности имеют антисептики.
    Антисептические свойства йода хорошо известны. С момента его открытия в 1811 г. йод использовался для дезинфекции ран. В офтальмохирургии препараты йода начали применять с 1951 г., когда Maumenee и Michler при обработке кожи периокулярной области отметили воздействие йода и на флору конъюнктивы. В 1970 г. Chase и Ellis опуб­ликовали статью об эффективности применения раствора повидон-йода для обработки век перед операцией [2]. Поскольку молекулярный йод способен оказывать токсическое действие на ткани, в настоящее время используют его комбинации с высокомолекулярным носителем, снижающим биодоступность йода. Бетадин – это препарат, состоящий из йода в форме комплекса с поливинилпирролидоном (повидон-йод). При нанесении препарата на кожу или слизистую оболочку происходит постепенное высвобождение йода из депо, и за счет равновесной реакции поддерживается постоянная концентрация свободного йода в месте использования. Бактерицидное действие йода обусловлено его способностью окислять SH- или OH-группы структурных белков и ферментов микробной клетки, что приводит к инактивации этих белков и гибели микроорганизма. Благодаря такому неспецифическому механизму действия йод активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Escherichia coli, Eberthella typhosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Shigella dysenteriae, Bacillus subtilis), хламидий, микоплазм, грибов, вирусов и простейших. Особо стоит отметить тот факт, что при столь длительном использовании препаратов йода в мировой практике не зафиксировано случаев развития резистентности к ним. Повидон-йод хорошо переносится пациентами, т. к. при наружном применении системная абсорбция йода незначительна.
    Эти важные характеристики наряду с экономической доступностью позволили Бетадину стать препаратом выбора для обработки операционного поля при офтальмологических вмешательствах. Как известно, наиболее часто проводимой в мире офтальмологической операцией является факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако все же существует риск серьезного послеоперационного осложнения, значительно ухудшающего зрительные функции пациента, – эндофтальмита. По данным разных авторов, частота возникновения эндофтальмитов составляет 0,05–1,77% [3, 4]. Как показано многими исследователями, причиной этого грозного осложнения чаще всего являются представители сапрофитной флоры, в норме присутствующей на поверхности конъюнктивы век и глазного яблока, на коже век и ресницах пациента. Микрофлора конъюнктивы взрослого человека на 90% состоит из грамположительных бактерий, из них 55–78% – коагулазонегативные стафилококки (КНС): S. epidermidis, S. hominis, S. Saprophyticus, S. capitis, S. intermedius, S. warneri, S. lugdunensis и др. S. aureus определяется у 5–26% пациентов, Sreptococcus spp. – у 2%. Значительный удельный вес принадлежит микроорганизмам рода Propionibacterium spp. — 31–47%, реже встречаются коринебактерии — 4–6%, грамотрицательная фло­ра — 6–11% и грибы — 4–6% [3]. По данным F. Koç et al., Т. Tervo et al., к окончанию факоэмульсификации контаминация влаги передней камеры бактериальной флорой происходит в 8,2–23% случаев [5, 6]. Это может представлять потенциальную опасность возникновения эндофтальмита. Чтобы минимизировать такую вероятность, необходимо следовать правилам асептики и антисептики. Доказанное снижение частоты инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах происходит при эффективном подавлении бактериальной флоры в зоне операции. Пред­операционная подготовка зачастую включает в себя назначение антибиотиков за несколько часов (в форсированном режиме) и/или за несколько дней до операции, обязательное использование антисептиков – Бетадина в концентрации 5% и 10%.
    В 1984 г. Apt et al. опубликовали данные о том, что наиболее эффективным способом уменьшения бактериальной флоры глаза является закапывание до операции офтальмологического раствора 5% повидон-йода. Число колоний бактерий было уменьшено на 91%, а их видов – на 50%. Это исследование было первым контролируемым испытанием офтальмологического применения повидон-йода [7]. Speaker и Menikoff на основании оценки результатов 8000 пациентов, которые были прооперированы по поводу катаракты, установили, что инстилляция в глаз повидон-йода перед операцией снижает риск развития эндофтальмита с 0,24% до 0,06% (p<0,03) [8].
    В 2014 г. К. Matsuura et al. провели большое исследование для определения тактики японских офтальмохирургов в применении антисептиков при факоэмульсификации. Наиболее часто для обработки кожи и конъюнктивы хирурги предпочитали использовать препараты повидон-йода (94% и 85% соответственно). Примечательно, что из них 95% врачей проводят ирригацию конъюнктивы раствором йода, и только 5% закапывают капли [9]. Более подробно информация представлена в таблице 1.

    Из таблицы 1 видно, что в Японии более высокие концентрации препаратов йода применяются для обработки кожи периокулярной зоны, а более низкие – для орошения полости конъюнктивы. В США и странах Европы для дезинфекции конъюнктивы большинство офтальмохирургов используют инстилляции 5% повидон-йода [4, 10].
    Miño de Kaspar et al. в 2004 г. провели сравнение двух способов использования повидон-йода 5%: ирригацию 10 мл и закапывание 2 капель раствора. В 1-й группе у 26% пациентов (20 из 78 глаз) был выявлен рост микроорганизмов в посевах, взятых непосредственно перед операцией, во 2-й группе этот показатель составил 43% (40 из 94 глаз). После операции бактерии определялись в 18% и 32% соответственно [11]. На основании полученных данных автор рекомендует отдавать предпочтение ирригации конъюнктивальной полости с повидон-йодом.
    Nentwich et al. в Мюнхене предложили в дополнение к орошению конъюнктивы 10 мл 1% раствора повидон-йода (1-я группа) закапать 3 капли 10% раствора (2-я группа). В обеих группах отмечалось снижение количества бактерий после обработки антисептиком по сравнению с исходным показателем, однако более значительный эффект достигнут во 2-й группе в сравнении с группой контроля (12% и 28%) и к концу операции (1% и 10% соответственно) [12].
    Также необходимо принимать во внимание исследование Berkelman et al., которые установили, что время, необходимое для проявления бактерицидного действия повидон-йода, зависит от концентрации, причем, на первый взгляд, парадоксальным образом: для препаратов 0,1–1,0% составляет около 15 с, а для 2,5–10% – 30–120 с [13]. Это объясняется тем, что разведение повидон-йода приводит к ослаблению связей йода с полимером-носителем – поливинилпирролидоном, с сопутствующим увеличением количества свободного активного йода. Как показало проведенное в Японии исследование, только 31% офтальмохирургов придерживались данных рекомендаций – ждали 30 с или более после обработки кожи концентрированным раствором [9].
    Тем не менее полностью устранить бактерии в зоне операции не удается – сохраняется от 20 до 40% бактерий, преимущественно вследствие затрудненной дезинфекции в криптах конъюнктивы и возможного их попадания с век и ресниц [14]. Для решения этой проблемы Shimada et al. предложили провести интраоперационное орошение хирургического поля 0,25% раствором повидон-йода пациентам группы В (202 глаза) и сравнить результаты с результатами контрольной группы А, где применялось орошение инфузионной жидкостью (202 глаза). В образцах жидкости, взятой с поверхности глаза, частота обнаружения бактерий не имела значимых различий между группами А и В (5,5% и 6,0%). Однако в образцах влаги передней камеры, взятой в конце операции, этот показатель был значительно ниже в группе В (0%) по сравнению с группой А (5,0%) (р=0,0017). Также для группы В была измерена концентрация ионов йода во влаге передней камеры в начале и в конце операции – 7,5±0,7 мкг/мл и 3,5±0,7 мкг/мл соответственно. Оценка плотности эндотелиальных клеток роговицы показала отсутствие значимых различий между группами А и В перед операцией (2614±233/мм² и 2534±173/мм²; p=0,2254) и спустя 7 дней после нее (2463±269/мм² и 2338±204/мм²; p=0,4044) [15].
    Идея использования йодного соединения интраоперационно представляется разумной и целесообразной. Тем не менее даже в Японии лишь около 14% хирургов применяют йодные соединения в ходе операции. Основная часть врачей, не применяющих эту технику, либо опасается возможного негативного влияния на состояние роговицы, либо попросту не знает о возможностях данной методики.
    Широкое применение повидон-йод получил и при интравитреальных инъекциях (ИВИ), которые стано вятся все более распространенными в качестве основного метода лечения многих заболеваний сетчатки: возрастной макулярной дегенерации, диабетического макулярного отека и др. Частота инфекционных осложнений при ИВИ достаточно низкая – 0,02–0,2%, однако необходимо учитывать, что зачастую эта процедура требует многократного повторения у одного и того же пациента, и это пропорционально увеличивает риск осложнений [16]. Повторное использование местных антибиотиков в такой ситуации может привести к колонизации глазной поверхности бактериями с резистентностью к ним. Единственной превентивной мерой с подтвержденной в клинических испытаниях эффективностью является использование повидон-йода для антисептической обработки глазной поверхности перед ИВИ [17]. Другие меры, такие как использование перчаток, блефаростата или масок, а также условия, в которых вводился препарат (операционная или амбулаторная клиника), остаются спорными. Более того, недавние исследования показали, что применение антибиотиков не защищает от риска развития эндофтальмита после ИВИ, а в некоторых случаях частота эндофтальмитов выше в группах пациентов, которые получали антибиотик.
    Так, Falavarjani et al. ретроспективно проанализировали данные об интравитреальном введении бевацизумаба (5901 глаз). В 68% глаз в послеоперационном периоде были назначены инстилляции антибиотиков. Эндофтальмит развился на 6 глазах (у 5 пациентов), что составило 0,1%. Примечательно, что все случаи эндофтальмита были среди тех, кто получал антибактериальные глазные капли, однако это различие в сравнении с пациентами, не получавшими таких капель, не достигло уровня статистической достоверности (p=0,18) [18].
    В 2017 г. Bande et al. провели систематический обзор и метаанализ большого числа исследований, в которых проводилось лечение пациентов интравитреальными инъекциями анти-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor – сосудистый эндотелиальный фактор роста) препаратов. При проведении 276 774 инъекций в 109 178 (39,45%) случаях были назначены антибактериальные капли, а в 114 821 (60,55%) – нет. По результатам метаанализа выявлено, что риск развития эндофтальмита при использовании антибиотиков выше в 1,7 раза, чем без их применения, с доверительным интервалом от 1,08 до 2,66 (p=0,02) [17].
    Таким образом, обширные данные свидетельствуют об отсутствии пользы от локального применения антибиотиков при проведении ИВИ и подтверждают целесообразность использования повидон-йода, способного обеспечить качественную антисептическую обработку глазной поверхности.
    Большой интерес представляют исследования, направленные на получение данных об использовании повидон-йода в терапии инфекционных заболеваний конъюнктивы и роговицы. Это особенно актуально в странах, где антибактериальные капли зачастую недоступны для пациентов вследствие высокой стоимости. В 2017 г. Isenberg et al. провели рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в котором приняли участие 172 пациента с бактериальным кератитом из двух стран. Части пациентов проводились инстилляции антибиотиков (неомицин-полимиксин B-грамицидин на Филиппинах и ципрофлоксацин 0,3% в Индии), остальным — 1,25% раствор повидон-йода. Исследователи обнаружили, что 1,25% повидон-йод был столь же эффективен в лечении бактериальных кератитов, как и препараты антибиотиков [19]. Одно из самых масштабных контролируемых исследований по лечению конъюнктивита у детей было проведено Isenberg et al. в Маниле (Филиппины). Эффект офтальмологического раствора повидон-йода 1,25% сравнивали с эффектом комбинации антибиотиков (неомицин-полимиксин В-грамицидин). Полученные данные убедительно доказывали, что повидон-йод в сравнении с комбинированным антибактериальным препаратом столь же эффективен при лечении бактериального конъюнктивита, несколько более эффективен – при хламидийном конъюнктивите (р=0,057), и в равной степени оба препарата неэффективны в отношении вирусного конъюнктивита [20]. Таким образом, повидон-йод 1,25% может использоваться для лечения бактериального и хламидийного конъюнктивита, особенно в развивающихся странах, где антибиотики недоступны или слишком дороги.
    Также в качестве одной из причин высоких темпов распространения слепоты в развивающихся странах можно назвать конъюнктивит новорожденных. По этой причине зрение теряют более 10 000 детей в год во всем мире. Этот показатель можно значительно снизить путем обеспечения доступа к эффективной профилактике и своевременному лечению, однако развивающиеся страны часто не могут позволить себе такие расходы. Так, в Кении, где профилактика обычно не использовалась по экономическим соображениям, конъюнктивит встречается у 23,2% новорожденных. В 1995 г. у более чем 3000 новорожденных младенцев в Кении было проведено исследование, сравнивавшее эффективность 2,5% офтальмологического раствора повидон-йода с эффективностью нитрата серебра и эритромицина. Результаты исследования показали, что 2,5% раствор повидон-йода был более эффективным и менее токсичным, чем два других агента [21]. С учетом данных этого отчета повидон-йод в настоящее время все чаще используется для профилактики конъюнктивита новорожденных во многих странах мира.
    Таким образом, несмотря на появление новых антибиотиков и антисептиков в офтальмологии, повидон-йод не утратил своей актуальности. Препарат повидон-йода обладает широким спектром бактерицидного действия, не вызывает развития резистентных форм микроорганизмов, не токсичен при длительном и частом применении, редко вызывает аллергические реакции, устойчив при хранении, имеет невысокую стоимость, доступен во всем мире. Благодаря этим преимуществам расширяется диапазон показаний для местного применения повидон-йода. Однако необходимы дополнительные исследования для оценки оптимальной концентрации и времени воздействия в рамках различных офтальмологических процедур.