S.A. Korotkih, E.A. Stepanova, P.V. Kulakova
State Medical Academy, Ekaterinburg
Purpose. The development of an original laser coagulation technique in retinal avascular zones with intent to increase the efficacy of progressive stages of ROP treatment.
Materials and methods. More than 100 patients of our centre (including 58 children diagnosed with malignant form of the disease) have been operated on with diode photo coagulator “Keeler Multilaser 1500”. An original technique of diode coagulation was used to increase the efficacy of laser treatment. The technique consisted in blocking the largest possible area of avascular retina with the volume of coagulation approaching 100%. Having received laser treatment a course of parabulbar injections of retinalamin was prescribed for retinal and vascular protection.
Two groups of patients comparable according to hazards of developing ROP were selected. The control group comprising 24 children with progressive ROP (10 patients among them were diagnosed with plus–disease) received conventional laser treatment. The experimental group composed of 31 children with progressive ROP, including 11 cases of plus–disease, received laser treatment using the new technique.
Results and discussion. The follow–up period after the procedure comprised from 6 to 36 months. There was a notably higher stabilization rate of both regular course of ROP (91, 2%) and plus–disease (75%). We consider negative outcomes to be either the result of retarded treatment or bigger intervals between the stages of treatment, when the proliferation syndrome is impossible to control.
Conclusions
1. The incidence of ROP stabilization after received laser treatment was higher in the experimental group both in cases of regular ROP (91, 2%) and plus–disease (75%).
2. There was a notably higher efficacy of treatment (especially in the case of plus–disease) using the method of maximum coagulation of avascular retinal zones.
3. Laser treatment should be prescribed at earlier stages of the diagnosed plus–disease (at stage 2 or having detected the initial signs of extraretinal growth).

Совершенствование современной перинатологии во всех развитых странах привело к значительному возрастанию выживаемости глубоко недоношенных, незрелых младенцев. Среди большого числа проблем недоношенного ребенка, с которыми сталкиваются врачи, особенно актуальна и трагична проблема ретинопатии недоношенных (РН). В последние годы эта тяжелая витреоретинальная патология выходит на первое место среди причин инвалидности по зрению у детей.
Распространенность РН, по данным зарубежных авторов, составляет от 17% до 43% [Clemett RS, et all, 1986, Archambault P. et al., 1987, Ben Sira I. et al., 1988, Arroe M, et all, 1993, Fledelius HC, 1996, Erdol H et al., 1999, Hussain N, et al., 1999] среди детей группы риска, к которой относятся недоношенные с массой тела при рождении менее 2000 г и гестационным возрастом менее 35 недель. Частота РН в России также варьирует – от 9,4 до 47,4% [5, 6].
Риск развития РН максимален у детей с массой тела при рождении до 1000 г и превышает 90%, а частота пролиферативных форм у данной категории пациентов составляет более 50% (Keith С. et al., 1995; Cats B. et al., 1997). В развитых странах в 40–50–е годы ХХ века РН являлась причиной слепоты у 6–18% детей. В настоящее время этот показатель в США, Канаде, Швеции достигает 20–40% [2].
На данном этапе накопления знаний об этом заболевании с целью профилактики развития инвалидизирующих форм РН используют целый ряд транссклеральных (криокоагуляция, диодлазеркоагуляция) и транспупиллярных (аргоновая и диодная лазеркоагуляция) методик [1, 2, 3, 6, 7]. Все они основаны на изучении патогенеза заболевания и важности вклада в прогрессирование РН ангиогенных стимулов от аваскулярной сетчатки. Известно, что проведение профилактического лечения в пороговой стадии заболевания снижает риск развития терминальных стадий на 30–50% [5, 6, 10]. Использование транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции аваскулярных зон позволило повысить эффективность лечения до 87,5–92% [5]. Однако при обширных аваскулярных зонах и локализации процесса в 1 зоне глазного дна, а также при «плюс–болезни» эффективность лечения не превышает 40%.[10]. При проведении транссклеральной криокоагуляции удовлетворительный результат наступает в 92% случаев лишь при локализации процесса во 2–3–й зонах, при локализации же процесса в 1 зоне – эффективность снижается до 33%, а при «плюс–болезни» – до 12,5% [8]. Также описан способ профилактического комбинированного лечения тяжелых форм активной ретинопатии недоношенных, включающий транспупиллярную лазеркоагуляцию центрально расположенных аваскулярных зон и межсосудистых аркад и транссклеральную криокоагуляцию периферических зон. При данном варианте лечения эффективность составляет до 63% при локализации РН в 1–й зоне и до 59,7% при РН, протекающей по типу «плюс»–болезни [5].
Известно, что одной из причин низкой эффективности профилактической коагуляции при локализации процесса в 1 зоне является неполная блокада центрально расположенных аваскулярных зон, практически недоступных при использовании транссклеральных методик. Если же не достигается полное блокирование аваскулярных зон сетчатки, сохраняется возможность образования ангиогенных стимулов и, таким образом, прогрессирования фиброваскулярной пролиферации с развитием тяжелых форм РН.
Цель исследования – разработать оригинальный вариант лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки для повышения эффективности лечения прогрессирующей РН.
Материалы и методы. В Центре ретинопатии недоношенных, функционирующем на базе ГУЗ ДБВЛ НПРЦ «Бонум», с сентября 2002 года с помощью диодного фотокоагулятора «Keeler Multilase 1500» проводится лазерное лечение активной прогрессирующей РН. За этот период прооперировано более 100 детей, в том числе 58 пациентов со злокачественной формой заболевания.
Для повышения эффективности лазерного лечения (т.е. достижения стабилизации процесса у большего числа детей) нами разработан и применяется оригинальный вариант диодлазеркоагуляции (ДЛК) аваскулярных зон сетчатки (подана заявка на изобретение). Суть методики состоит в том, чтобы заблокировать максимально возможную площадь бессосудистой сетчатки, приближаясь к объему коагуляции на 100%. ДЛК проводится под наркозом, в условиях максимального медикаментозного мидриаза (причем достижимого даже при «плюс»–болезни РН путем сочетания 3 препаратов – 0,1% атропина сульфата, 1% цикломеда, 2,5% ирифрина). Коагуляты наносят транспупиллярно, доступ возможен во все зоны глазного дна за счет применения склерокомпрессора. Число коагулятов при этой методике варьировало от 900 до 4800, параметры излучения составили мощность от 300 до 700 мВт, экспозиция импульса от 150 до 200 мс, время наркоза от 1 до 2,5 часов в зависимости от площади аваскулярных зон. При тяжелом соматическом состоянии ребенка ДЛК проводится в несколько этапов по 20–30 минут. После проведения такого массивного лазерного воздействия назначается курс парабульбарных инъекций ретиналамина (регулятор пептидной природы) с ретино– и ангиопротекторной целью.
Мы отобрали 2 группы пациентов, сопоставимые по факторам риска развития РН: в контрольную вошли 24 ребенка с прогрессирующей РН (из них 10 с «плюс»–болезнью), им проводилось лазерное лечение по рекомендуемым стандартам. В исследуемую группу включили 31 ребенка с прогрессирующей РН (из них 11 с «плюс»–болезнью), которым выполнено лазерное лечение по новой методике. Средняя масса тела при рождении у детей 1 группы составила 1332 ± 313 грамм, в исследуемой – 1358 ± 321 грамм. Срок гестации в контрольной группе достигал 29,0 ± 2,49 недель, в исследуемой – 29,5 ± 1,76 недель. Оценка по Апгар на первой минуте, отражающая степень асфиксии при рождении, составила 4,5 ± 1,53 и 4,0 ± 1,64 баллов соответственно (р < 0,001). В контрольной группе частота случаев длительно проводимой ИВЛ (более 3 суток) составила 79,2%, в исследуемой – 74,2% (р < 0,01). Кардио–респираторный дистресс–синдром новорожденных встречался в 58,3% случаев в 1 группе и 61,3% во 2 группе (р < 0,001). Внутрижелудочковые кровоизлияния 3–4 степени отмечались в 37,5% % случаев у детей контрольной группы и в 48,4% в исследуемой (р < 0,001). Перивентрикулярная лейкомаляция зарегистрирована в 20,8% случаев в 1 группе и в 29,0% во второй (р < 0,001). Тяжелые инфекции (сепсис, менингоэнцефалит, энтероколит, пневмония) перенесли 16,7% детей контрольной группы и 29,0% младенцев исследуемой группы (р < 0,01). Офтальмологические характеристики представлены в таблице 1.
В контрольной группе детей (47 глаз) лазерное лечение проводили в соответствии с рекомендуемыми стандартами, сочетая транссклеральный и транспупиллярный пути доставки лазерного излучения к сетчатке при локализации процесса во 2 зоне и используя изолированный транссклеральный доступ при вовлечении только 3 зоны. Параметры лазерного лечения следующие: мощность излучения от 500 до 900 мВт, экспозиция импульса от 300 до 800 мс, суммарное число коагулятов на 1 глаз – от 120 до 330. В исследуемой группе детей (58 глаз) ДЛК проводилась по описанной выше методике.
Результаты и их обсуждение. Срок наблюдения после проведенного лечения составил от 6 месяцев до 3 лет. В исследуемой группе отмечена более высокая частота стабилизации заболевания как при классическом течении РН с разной локализацией процесса (91,2%) в сравнении с результатами в контрольной группе (77,8%), так и при «плюс»–болезни (75%) в сравнении с результатом у детей 1 группы (25%). Неблагоприятные исходы мы связываем с более поздним началом лечения либо большим интервалом между этапами ДЛК (что, как правило, зависит от тяжелого общего состояния ребенка), когда пролиферативный синдром становится неуправляемым. Результаты проведенного лечения представлены в таблице 2.
Статистические расчеты были выполнены в программе Mathcad. Массив данных был проверен по z–критерию и критерию Фишера. Анализ показал, что распределение носит нормальный характер. Используя подход Неймана–Пирсона, была доказана статистически значимая достоверность результатов. Размер выборки позволяет сделать статистически значимые выводы.
Выводы
1. Стабилизация РН после проведенного лазерного лечения статистически достоверно выше в исследуемой группе как при классическом течении РН (91,2%), так и при «плюс»–болезни (75%).
2. Эффективность лечения РН (особенно, протекающей по типу «плюс»–болезни) повышается при проведении максимально полной коагуляции аваскулярных зон сетчатки.
3. При «плюс»–болезни РН целесообразно проводить лазерное лечение в более ранние сроки (во 2 стадии или при начальных признаках экстраретинального роста).

Литература
1. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И. Молниеносная ретинопатия недоношенных («плюс–болезнь»): распространенность, факторы риска, критерии диагностики и варианты течения. // Вестн. офтальмол.– 2002.– №6.– с.5–9.
2. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных. // Вестн. офтальмол.– 2005.– №2.– с.31–34.
3. Володин Н.Н. «Ретинопатия недоношенных». // Методические рекомендации для врачей. – М. – 2003. – 23 с.
4. Катаргина Л.А., Хватова А.В., Коголева Л.В., Дементьева Г.М. Особенности ретинопатии недоношенных, протекающей как «плюс–болезнь». // Вестн. офтальмол.– 2002.– №6.– с.3–5.
5. Катаргина Л.А., Хватова А.В., Коголева Л.В., Денисова Е.В. Проблемы и перспективы профилактического лечения ретинопатии недоношенных. // Вестн. офтальмол.– 2005.– №2.– с.38–41.
6. Парамей О.В., Захарченко А.В., Валявская М.Е. Восьмилетний опыт криолечения активной ретинопатии недоношенных: тактика ведения больных и результаты. // Вестн. офтальмол.– 2005.– №2.– с.34–38
7. Фомина Н.В., Сайдашева Э.И. О лазерном лечении активной фазы ретинопатии у недоношенных детей в Санкт–Петербурге. // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70–летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии».– Санкт–Петербург.– «Пиастр».– 2005.– с.183–184.
8. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Дементьева Г.М. и др. Активные и рубцовые стадии ретинопатии недоношенных. Диагностика и контроль за лечением. // Пособие для врачей. – М., 1998. – 16 с.
9. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Дементьева Г.М., Коголева Л.В., Фролова М.И., Скрипец П.П. Эффективность выявления и профилактического лечения ретинопатии недоношенных. // Вестн. офтальмол.–2000.– №5.– с.34–37.
10. Noonan C.P., Clarс D. I. Trends in the management of stage 3 retinopathy of prematurity. // Br. J. Ophthalmol. – V.80. – P. 278–281.