На сегодняшний день в офтальмологии используются следующие антибиотики: пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, аминогликозиды, макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, сульфонамиды, триметоприм, пептидные антибиотики, фторхинолоны. Свойства перечисленных антибиотиков и механизмы их действия весьма различны, и применяются они не только местно [2, 3].
Пенициллин стал применяться в офтальмологии уже спустя год с момента его открытия Александром Флемингом (1928). Самый первый из известных антибиотиков действует на уровне синтетических процессов в клеточной стенке и, к сожалению, эффективен лишь против грамположительных микроорганизмов.
Определенным этапом в развитии антибактериальной терапии явилось присоединение боковых цепей к молекуле пенициллина. Это ознаменовало появление так называемых полусинтетических пенициллинов. Некоторые из этих препаратов были эффективны и при инфекционных поражениях, вызванных грамотрицательными бактериями.
Полностью синтетическими антибиотиками стали цефалоспорины, которые также подавляют микробы путем воздействия на синтез их клеточной стенки. Если первые цефалоспорины были способны действовать только на грамположительные бактерии, то более поздние генерации антибиотиков этой группы оказались эффективными и в отношении грамотрицательных микробов. Для лечения бактериальных кератитов в настоящее время успешно используется цефалоспорин I поколения - цефазолин.
Принципиально важной группой антибиотиков являются гликопептиды. Так, антибиотик ванкомицин является по химической структуре гликопептидом и реализует свое антибактериальное действие также путем воздействия на клеточную стенку бактерии, подавляя синтез пептидогликанов. Данный антибиотик должен оставаться в резерве при лечении грамположительных инфекций, резистентных к другим антибиотикам; местно не используется.
Распространены в офтальмологической практике препараты группы аминогликозидов - тобрамицин, гентамицин и неомицин. Они способны подавлять процессы синтеза белка бактериальной клеткой и используются при инфекциях грамотрицательными микроорганизмами. Если тобрамицин используется, как правило, в качестве монотерапии, то неомицин почти всегда назначают местно лишь в комбинации с другими средствами.
Бактериостатическими антибиотиками являются препараты тетрациклинового ряда, макролиды и хлорамфеникол. Их действие объясняют подавлением синтеза белка бактерий путем присоединения к рибосомам.
Тетрациклины и макролиды занимают особое место в офтальмологии, учитывая значимость такой распространенной инфекции, как хламидиоз. Так, макролиды эритромицин и азитромицин эффективны против грамположительных микробов и против хламидий. Хламидии чувствительны также к тетрациклину, который может использоваться и при инфекции грамположительными и некоторыми грамотрицательными микроорганизмами. Глазные мази на основе тетрациклина или эритромицина широко и успешно используются при хламидиозных конъюнктивитах (местно).
Весьма распространенными, особенно в отечественной практике, антибактериальными глазными каплями являются капли хлорамфеникола, который, однако, должен применяться в офтальмологии весьма осторожно из-за опасности развития апластической анемии.
Широко используются при лечении бактериальных инфекций глаз капли сульфонамидов, триметоприма и пептидные антибиотики. Если в основе действия сульфонамидов и триметоприма лежит подавление синтеза фолиевой кислоты, то пептидные антибиотики способны изменять проницаемость клеточной мембраны. Последние активны в отношении грамотрицательных микробов. Сульфонамиды и триметоприм действуют лишь на грамположительные бактерии, причем весьма часто микроорганизмы оказываются резистентными к ним.
Особое место в офтальмологии занимают антибиотики группы фторхинолонов [4]. Эти препараты являются производными налидиксовой кислоты и реализуют свое действие путем подавления бактериальной ДНК-гиразы. Повреждается структура ДНК микроорганизма, что ведет к безусловной его гибели. Спектр антимикробной активности фторхинолонов очень широк, однако анаэробы к этим антибиотикам оказались нечувствительны. Антибиотики этой группы наиболее перспективны и представлены такими препаратами, как ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин. Широкое распространение антибиотиков этой группы упростило лечение бактериальных кератитов и позволило оптимизировать предоперационную профилактику [5, 6].
Антиглаукоматозные препараты
Современные антиглаукоматозные препараты могут быть названы так лишь с определенной долей условности, так как воздействуют лишь на внутриглазное давление, тогда как собственно глаукоматозный процесс представляет собой развитие атрофии зрительного нерва. Защитные эффекты в плане нейропротекции еще только исследуются и присущи, очевидно, лишь отдельным из известных препаратов.
К препаратам, улучшающим отток влаги передней камеры глаза и одновременно снижающим ее продукцию, относятся симпатомиметики. Список средств, снижающих продукцию влаги, более широк и включает b-блокаторы, которые в свою очередь подразделяются на селективные и неселективные.
Единственным селективным b1-адреноблокатором является бетаксолол. Важной характеристикой препарата является отсутствие мембраностабилизирующих свойств, что практически исключает проявление побочных симпатомиметических свойств.
Селективные b-блокаторы оказывают значительно меньшее воздействие на функцию сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, чем неселективные b-блокаторы. Меньшая выраженность побочных реакций обусловлена именно селективностью блокады b-рецепторов. Несмотря на то что в ряде случаев при инстилляции селективных b-блокаторов внутриглазное давление снижается в меньшей степени, чем при использовании неселективных, решающим аргументом в пользу бетаксолола может быть его большая безопасность. Минимум побочных эффектов наиболее важен при подозрении на наличие сердечно-сосудистых расстройств и бронхолегочных заболеваний или при снижении функциональной активности легких. Длительность эффекта составляет 12 ч с момента однократной инстилляции. Бетаксолол снижает внутриглазное давление без изменения величины зрачка и без воздействия на аккомодацию, следовательно, отсутствуют побочные симптомы, типичные для спазма аккомодации и миоза.
Клиническими исследованиями подтверждено, что способность к снижению внутриглазного давления глазные капли бетаксолола гидрохлорида сохраняли и после 3 лет систематического применения больными первичной открытоугольной глаукомой. Среднее снижение внутриглазного давления составляет 25% от исходного уровня. Основой механизма действия является снижение продукции влаги передней камеры [7].
Проблемы при использовании бетаксолола связаны с его способностью маскировать симптомы острой гипогликемии, что указывает на необходимость осторожного применения препарата у больных сахарным диабетом. Следует, однако, отметить, что такие эффекты присущи всем препаратам, блокирующим b-рецепторы. Препарат может также маскировать симптом тахикардии при тиреотоксикозе. Несмотря на редкость развития системных эффектов благодаря селективности блокады b-рецепторов бетаксолол должен применяться с осторожностью у больных бронхиальной астмой. Очень важно, что при длительном применении бетаксолол оказался более эффективным по сравнению с неселективным блокатором b-рецепторов тимололом в плане способности обеспечивать сохранность полей зрения у больных первичной глаукомой [8].
Лидером среди неселективных b-блокаторов, бесспорно, является тимолола малеат. Гипотензивный эффект наблюдается как при повышенном, так и при нормальном внутриглазном давлении вне зависимости от наличия или отсутствия глаукоматозного процесса.
Повторные исследования у больных, длительно закапывающих препарат (постоянные инстилляции в течение года), показали, что гипотензивные свойства глазных капель тимолола сохраняются [9].
Известно, что блокада b-адренорецепторов снижает сократительную способность миокарда как у здоровых, так и у больных с нарушениями работы сердца. В случаях выраженных нарушений функции миокарда блокада b-адренергических рецепторов может значительно снизить стимулирующее влияние симпатической иннервации, что отразится на адекватной работе сердца.
Блокада b-адренорецепторов бронхов и бронхиол приводит к сужению их просветов за счет усиления парасимпатомиметического воздействия. Очевидно, что такой эффект очень опасен в тех случаях, когда пациент страдает астмой или другим заболеванием, сопровождающимся бронхоспазмом.
Закапывания тимолола малеата противопоказаны больным бронхиальной астмой, а также при указаниях на приступы бронхиальной астмы в анамнезе и в случаях тяжелых обструктивных бронхолегочных заболеваний. Признаки синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады II и III степени и сердечной недостаточности также являются противопоказанием к назначению тимолола.
Изучалось влияние инстилляций тимолола на уровень липидов плазмы крови. Оказалось, что изменение профиля липидов крови подобно таковому при системном назначении b-блокаторов, однако столь слабо выражено, что не может служить ограничивающим фактором при их назначении [10].
Другие b-блокаторы, например, картеолол гидрохлорид, если и используются в отечественной офтальмологической практике, то крайне редко. Так, картеолол обладает вполне определенным мембраностабилизирующим свойством, что проявляется легким анестезирующим эффектом. Выраженность побочного симпатомиметического действия оказалась более значительной. В силу более выраженного системного симпатомиметического действия закапывания картеолола противопоказаны при бронхиальной астме или других обструктивных бронхолегочных заболеваниях, при синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде II и III степени, снижении сократительной функции миокарда [11, 12].
Первый из известных ингибиторов карбоангидразы для местного применения - дорзоламида гидрохлорид. В 1995 г. для снижения внутриглазного давления впервые была предложена инстилляционная форма ингибитора карбоангидразы, хотя системное использование ингибиторов карбоангидразы с гипотензивной целью началось в 1954 г.
Эффективность действия дорзоламида гидрохлорида была показана в клинических исследованиях у больных с повышенным внутриглазным давлением (более 23 мм рт. ст.) при первичной открытоугольной глаукоме и офтальмогипертензии. На фоне инстилляций дорзоламида снижение внутриглазного давления составляло от 3 до 5 мм рт. ст. в течение дня, причем эффект сохранялся в течение целого года. При закапывании препарата реже 3 раз в день выраженность гипотензивного эффекта уменьшается [13].
Истинным противопоказанием к назначению дорзоламида гидрохлорида является только индивидуальная непереносимость соединения. Препарат является сульфонамидом, поэтому побочные реакции, присущие сульфонамидам, возможны и при назначении дорзоламида. Известно, что выраженная реакция на сульфонамиды проявляется в крайних случаях синдромом Стивенса - Джонсона, токсическим эпидермальным некролизом, агранулоцитозом, апластической анемией и другими дискразиями системы крови. Гиперчувствительность может проявиться и после повторных назначений сульфонамидов независимо от пути их поступления в организм. Потенциальная аддитивность побочных эффектов ингибиторов карбоангидразы местного и системного применения не позволяет рекомендовать совместное применение дорзоламида гидрохлорида с пероральными ингибиторами карбоангидразы.
Клинические исследования выявили наиболее типичные местные побочные реакции, выражающиеся в появлении чувства жжения и дискомфорта после инстилляции. В ряде случаев был выявлен поверхностный точечный кератит, а также симптомы аллергического конъюнктивита. Важным свойством дорзоламида гидрохлорида является способность препарата при систематическом применении повышать контрастную чувствительность у больных первичной открытоугольной глаукомой [14 - 16].
К средствам, улучшающим отток влаги, относятся холиномиметики, старейшим представителем которых является пилокарпина гидрохлорид. Пилокарпин представляет собой препарат с прямым холинергическим (парасимпатомиметическим) действием, вызывающим сужение зрачка и снижение внутриглазного давления.
Данный препарат остается весьма популярным средством для снижения внутриглазного давления у больных закрытоугольной глаукомой до проведения хирургического вмешательства. Показано, что пилокарпин может назначаться в комбинации с другими миотиками, блокаторами b-адренорецепторов, эпинефрином, ингибиторами карбоангидразы. Инстилляции пилокарпина для снижения внутриглазного давления после аргонлазерной трабекулопластики не имеют смысла [13].
Препарат не следует назначать в тех случаях, когда сужение зрачка нежелательно, например, при остром ирите. Следует иметь в виду, что резкое сужение зрачка вследствие закапывания пилокарпина может ухудшать темновую адаптацию. Это должно быть обязательно учтено у тех больных, которые работают в условиях недостаточной освещенности или управляют транспортным средством ночью.
Из побочных реакций следует выделить местные и системные. Важнейшими местными являются развитие спазма цилиарной мышцы, гиперемия конъюнктивы, головные боли, локализующиеся в височной и супраорбитальной области, слезотечение и миопизация. Наиболее четко эти симптомы проявляются у более молодых больных, особенно после первых инстилляций. Иногда возможна отслойка сетчатки, что требует особенной осторожности при назначении пилокарпина молодым пациентам с миопической рефракцией. Вполне возможно, что миотики вызывают смещение стекловидного тела, в частности в макулярной области, и таким образом обусловливают появление тракции, приводящей к отслойке сетчатки [12].
Инстилляции пилокарпина в течение длительного времени провоцируют развитие катаракты. Системные побочные эффекты на фоне местного применения пилокарпина чрезвычайно редки, к ним относятся повышение артериального давления, тахикардия, бронхиальный спазм, отек легких, гиперсаливация, избыточное потоотделение, тошнота, рвота и диарея. Длительные инстилляции миотиков могут вызывать изменения конъюнктивальной ткани, и эти гистопатологические изменения в тканях глаза увеличивают риск неудачных исходов антиглаукоматозных операций вследствие образования более грубых рубцов [16].
Появление простагландиновых препаратов открывает новые возможности терапии глауком. Аналог простагландина латанопрост привлекает внимание специалистов в области глаукомы как препарат с выраженным гипотензивным действием, реализующимся через усиление увеосклеральных путей оттока, чем он принципиально отличается от всех других известных гипотензивных средств.
Для снижения внутриглазного давления оптимальная концентрация латанопроста составляет всего 50 - 60 мкг/мл, что соответствует 0,005 - 0,006% концентрации раствора, причем максимальная эффективность гипотензивного действия достигается при однократной инстилляции в течение суток [17, 18]. Еще одна особенность препарата стала известна благодаря работе Р. Rasz и соавт. [19], изучавших способность латанопроста снижать внутриглазное давление в ночное время суток. Оказалось, что у пациентов, получавших латанопрост в качестве монотерапии, ночное внутриглазное давление снизилось с 22,0 до 17,6 мм рт. ст.
Нельзя не отметить того факта, что длительное применение латанопроста приводит к гиперпигментации радужной оболочки. Этот уникальный побочный эффект связан с воздействием на образование меланина в меланоцитах стромы радужной оболочки. Морфометрический анализ, проведенный на большом количестве животных, получавших латанопрост, показал, что гиперпигментация обусловлена не пролиферативными процессами, а увеличением синтеза меланина существующими меланоцитами.
Системные побочные эффекты латанопроста при инстилляции препарата в обычной дозировке не отмечены, так как доза эта очень мала, а метаболические превращения занимают весьма короткий отрезок времени.
На заключительной стадии клинические испытания латанопроста проводились одновременно в нескольких странах, при этом ставилась цель сравнить эффективность гипотензивного действия тимолола малеата (0,5% раствора) при условии его двукратных инстилляций и инстилляций латанопроста (0,005% раствора) 1 раз в день в рандомизированном двойном маскированном параллельном исследовании. На фоне инстилляций латанопроста снижение внутриглазного давления составило от 27 до 34% при исходных значениях внутриглазного давления от 24,4 до 25,2 мм рт. ст. При двукратных инстилляциях тимолола снижение офтальмотонуса составило от 20 до 33% при исходном уровне давления от 24,1 до 25,4 мм рт. ст. [20].
Возможна комбинация латанопроста с другими местными препаратами, но при добавлении латанопроста к терапии тимолола малеатом оказалось, что и в этом случае однократные закапывания более эффективны, чем инстилляции 2 раза в день [21].
Особое значение имеет гипотензивное действие латанопроста и при глаукоме, протекающей с нормальным уровнем внутриглазного давления. В исследовании D. Kjellgren и соавт. [22] среднее снижение давления при такой форме глаукомы было 2,6 мм рт. ст. от среднего исходного уровня 16,8 мм рт. ст. (что составило 15% от значений внутриглазного давления до начала лечения).
Комбинированные препараты
Идея комбинировать препараты с различным механизмом действия не является новой в терапии вообще. При местном лечении глазных болезней в отечественной практике чаще всего используются комбинации антибиотиков, стероидных препаратов и средств, снижающих внутриглазное давление. Однако в мировой практике известно, например, весьма удачное сочетание вазоконстриктора нафазолина с антигистаминным препаратом фенирамином для лечения аллергических поражений глаз.
Комбинации антибиотиков
Наиболее распространенной является комбинация аминогликозида неомицина с полимиксиновым антибиотиоком. Полимиксин В почти постоянно используется в качестве одного из компонентов комбинированных капель с антибиотиками вследствие его способности увеличивать порозность стенки микроорганизма. Очевидно, что это облегчает действие других препаратов. Если самостоятельно полимиксин В практически не используется, то эффективность его сочетания с бацитрацином, грамицидином, окситетрациклином и триметопримом клинически доказана.
Комбинации антибиотиков и стероидных препаратов
При лечении поверхностных воспалительных заболеваний глазного яблока часто требуется сочетание стероидного препарата с антибиотиком. Наиболее широко используется комбинация дексаметазона неомицина и полимиксина В. Полимиксин реализует свою активность путем повышения проницаемости клеточной стенки бактерии, аминогликозид подавляет процесс синтеза белка. Использование стероидного препарата позволяет подавить активный воспалительный процесс, однако возможно более медленное заживление.
Важным преимуществом комбинированного препарата является удобство его применения самим пациентом, так как такие препараты выписываются для амбулаторного лечения. Точность следования пациента врачебным предписаниям во многом зависит от простоты назначенной схемы и значительно повышается при закапываниях только одного препарата.
Комбинации гипотензивных препаратов
При неэффективности или невозможности достичь желаемого уровня внутриглазного давления у больных первичной глаукомой при использовании только одного препарата и при принятии решения о продолжении медикаментозного лечения испытана и широко применяется тактика комбинирования препаратов, различающихся по механизму своего действия и дополняющих друг друга, что открывает перспективы успешной гипотензивной терапии.
По-видимому, особенно удачным следует признать комбинирование неселективного b-блокатора и холиномиметика. Наиболее часто используемое сочетание тимолола малеата и пилокарпина гидрохлорида в настоящее время доступно в виде одного комбинированного препарата. Так, комбинация 0,5% раствора тимолола малеата и пилокарпина гидрохлорида в концентрации 2 или 4% успешно используется уже весьма давно.
Так как антиглаукоматозные средства применяются в течение весьма длительного времени, то назначение только одного средства вместо двух значительно повышает точность выполнения больным врачебных предписаний, от чего в конечном итоге зависит стабильность компенсации внутриглазного давления [23].
Препараты, используемые при лечении аллергических состояний
Подходы к лечению аллергических заболеваний глаз зависят в первую очередь от механизма развития процесса; основой является обнаружение аллергена и исключение аллергизирующего контакта. В силу различных причин такое простое решение проблемы бывает невозможным или крайне затруднительным. Для предупреждения и эффективного купирования развития аллергической реакции создан целый ряд препаратов .
К группе собственно антигистаминных препаратов относится левокабастина гидрохлорид, который является селективным агонистом Н1-рецепторов. Данное средство обладает способностью уменьшать зуд на фоне аллергического конъюнктивита При этом очевидно, что эффективное лечение аллергического конъюнктивита возможно лишь после идентификации специфического причинного антигенного вещества и прекращения его воздействия на глаз. Патофизиологической основой использования левокабастина является обнаружение в конъюнктиве Н1-рецепторов, блокада которых специфическими средствами препятствует реализации сосудорасширяющего эффекта гистамина и его способности вызывать зуд. Местное использование антигистаминных препаратов при аллергическом конъюнктивите имеет преимущество перед системным: достижение хорошего клинического эффекта возможно и без развития некоторого седативного эффекта, присущего системным антигистаминным средствам [24].
Принципиально иным подходом к терапии и профилактике аллергической реакции является назначение стабилизаторов мембран тучных клеток. Так, лодоксамид способен снижать выраженность реакции гиперчувствительности I типа. Использование лодоксамида подавляет развивающееся повышение проницаемости сосудов в ответ на воздействие иммуноглобулина класса Е, а также при антигениндуцированных реакциях. Способность препарата стабилизировать мембраны тучных клеток была показана в экспериментах по подавлению высвобождения гистамина в ответ на воздействие антигена. Оказалось, что использование лодоксамида предотвращает высвобождение не только гистамина, но и других медиаторов воспаления тучных клеток. Есть сообщения о способности лодоксамида предотвращать поступление ионов кальция через мембрану тучных клеток при их антигенной стимуляции. У больных весенним кератоконъюнктивитом лодоксамид значительно снижал содержание в слезе эозинофильного катионного белка и подавлял активацию эозинофилов. Важно, что лодоксамид не оказывает сопутствующего вазоконстрикторного, антигистаминного и противовоспалительного действия [24, 25].
Еще одним представителем этой группы является натрия кромогликат. Данный препарат также является одним из весьма эффективных антиаллергических средств, действующих в качестве стабилизатора мембран тучных клеток [25].
Литература:
1. Sunaric-Megevand G. Current approach to postoperative endoophthalmitis. Br J Ophthalmol 1997;81:1006-15.
2. Лоскутов И.А. Лекарственные средства для местного применения в офтальмологической практике. Русский медицинский журнал 1997. - Том 5. - № 13. - С. 835-65.
3. Colin J, Hasle D. Corneal and conjunctival infections. Current Opinion in Ophthalmology 1993;4:54-8.
4. Gwon L. Topical ofloxacin compared with gentamicin in the treatment of external ocular infections. Br J Ophthalmol 1992;76:714-8.
5. Donnenfeld ED, Schrier A, Perry H. Penetration of topically applied ciprofloxacin, norfloxacin and ofloxacin into the aqueous humor. Ophthalmology 1994;101:902-5.
6. Katz H. Fluoroquinolones improve infection treatment options. Ophthalmology Times 1998, July 15;23.
7. Reiss G, Brubacker R. The mechanism of betaxolol, a new ocular hypotensive agent. Ophthalmology 1983;90:1369-72.
8. Collington-Brach J. Long-term effect of ophthalmic beta-adrenoreceptor antagonists on intraocular pressure and retinal sensitivity in primary open-angle glaucoma. Curr Eye Res 1992;11:1-3.
9. Martin X. Glaucoma Therapy. 1996 ed. Hogrefe & Huber, p. 49-59.
10. Yamamoto T, Kitazawa Y, Noma A, et al. The effect of the beta-adrenergic-blocking agents on plasma lipids and lipoproteins in Japanese glaucoma patients. J Glaucoma 1996;5:252-7.
11. Negishi C, Kanai A, Nakajima A. Ocular effects of beta-blocking agent carteolol on healthy volunteers and glaucoma patients. Jpn J Ophthalmol 1981;25:464-76.
12. Лоскутов И.А. Терапевтические подходы к лечению первичной глаукомы. СпБ. - М., 1998. - 50 с.
13. Wilkerson M, Cyrlin M, et al. Four-week safety and efficacy study of dorsolamide, a novel, active topical carbonic anhydrase inhibitor. Arch Ophthalmol 1993;111:1343-50.
14. Loskoutov I. The topical carbonic anhydrase study for IOP control and CS improvement. SOE 97 Proceeding, 1997; Monduzzi Ed. p449-51.
15. Лоскутов И. Максимально эффективный контроль внутриглазного давления с использованием дорзоламида и тимоптика-депо. Русский Медицинский Журнал 1997. - Т 5. - № 10. - С. 629-33.
16. Лоскутов И. Ингибиторы карбоангидразы в инстилляционных формах. Русский Медицинский Журнал 1996. - Т 4. - №12. - С. 770-2.
17. Alm A. The potential of prostaglandin derivatives in glaucoma therapy Current Opinion in Ophthalmology 1993;4:44-50.
18. Nagasubramanian S, Sheth G, Hitchings R, et al. Intraocular pressure reducing effect of PhXA41 in ocular hypertention. Ophthalmology 1993;9:1305-11.
19. Rasz P, Ruzsonyi M, Nagy Z, et al. Around-the-clock intraocular pressure reduction with once-daily application latanoprost, by itself or in combination with timolol. Arch Ophthalmol 1996;114:268-73.
20. Watson P, Stjernschantz J. The latanoprost Study Group in United Kingdom: A six-month randomized, double-masked study comparing latanoprost to timolol in open angle glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology 1995;103:126-37.
21. Camras C, Alm A, Watson P. Glaucoma treatment for 1 year with latanoprost, a prostaglandin analog, in the USA, Scandinavia and UK. American Academy of Ophthalmology, Annual Meeting: Atlanta, 1995;89.
22. Kjellgren D, Douglas G, Milkelberg F, et al. The short-time effect of latanoprost on the intraocular pressure in normal pressure glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1995;73:233-6.
23. Лоскутов И.А. Исследование точности следования больными глаукомой режиму закапывания антиглаукоматозных капель. Клиническая фармакология и терапия, 1997. - №6(4). - С. 18-19.
24. Gareis O, Lang G. Allergic diseases of the lid, conjunctiva and cornea. Current Opinion in Ophthalmology 1993;4(4):34-40.
25. Лоскутов И. с соавторами. Сравнительная эффективность препаратов стабилизаторов мембран тучных клеток. Глаз, 1998. - №3 ( в печати).
