Спектр факторов риска глаукомы включает возраст (>40 лет), офтальмогипертензию (уровень ВГД >21 мм рт. ст.), семейный анамнез, принадлежность к африканской расе, миопию и сахарный диабет [8]. Кроме того, появляется все больше данных, которые свидетельствуют об участии в патогенезе глаукомы пониженного диастолического перфузионного давления [9] и, возможно, нарушения глазного кровотока [10, 11]. Ключевым фактором риска глаукомы (и единственным модифицируемым фактором риска) остается повышенное ВГД. Следовательно, целью лечения глаукомы является снижение ВГД [12, 13]. Результаты крупномасштабных рандомизированных клинических исследований (в т. ч. 2-х исследований у пациентов с «нормотензивной» глаукомой) подтверждают, что на фоне снижения ВГД скорость прогрессирования заболевания уменьшается [13].
Несмотря на успехи лазерной и инцизионной хирургии, основным способом снижения ВГД при глаукоме остается фармакотерапия [13]. Лечение обычно начинают с одного препарата местного действия, а переход на другой препарат целесообразен в том случае, если не удается достичь целевого ВГД. Комбинированное лечение требуется, если посредством монотерапии не удается добиться целевого ВГД или поддерживать его уровень, а также в случае прогрессирования дефектов полей зрения [14]. Нефиксированная комбинированная терапия зачастую предполагает более сложные (и зачастую неудобные) схемы лечения с более частыми инстилляциями капель. Поэтому с целью повышения комфортности лечения и улучшения приверженности терапии предложены различные фиксированные комбинации (ФК) гипотензивных лекарственных средств. Одним из таких препаратов является ФК ингибитора карбоангидразы дорзоламида и неселективного β-блокатора тимолола [15].
В данном обзоре рассматриваются фармакологические свойства ФК дорзоламида 2% и тимолола 0,5% (Косопт) при применении у взрослых пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией.
Фармакодинамическое действие
Хотя оба действующих компонента обладают гипотензивным эффектом за счет снижения выработки водянистой влаги [16], на молекулярном уровне механизм их действия отличается, а при одновременном использовании имеет место аддитивный эффект [15]. Продукция водянистой влаги под действием комбинации дорзоламида 2% и тимолола 0,5% уменьшается в гораздо большей степени, чем на фоне инстилляций каждого из этих агентов в отдельности [17].Результаты ряда клинических исследований пациентов с ПОУГ указывают на то, что при местном применении Косопт улучшает некоторые показатели глазного кровотока [18–21]. Так, время артериовенозного пассажа (AVP) от верхней височной артерии до верхней височной вены на фоне инстилляций Косопта 2 р./сут оказалось значительно меньше, чем на фоне инстилляций тимолола 0,5% 2 р./сут (1,76 с и 2,13 с соответственно) [18]. Согласно результатам рандомизированного перекрестного исследования, применение ФК не способствует нарушению хориоидальной перфузии или ретробульбарной гемодинамики по сравнению с таковыми при приеме тимолола 0,5% [18]. Однако эти данные противоречат результатам рандомизированного перекрестного сравнения с латанопростом 0,005% [19], в соответствии с которыми через 1 мес. терапии Косоптом наблюдается существенное усиление пульсирующего глазного кровотока (составляет порядка 85% от хориоидального) на 2,5 мкл/с по сравнению с тимололом 0,5%. Косопт также значительно улучшает параметры ретробульбарного кровотока по сравнению с исходными показателями, что подтверждает рандомизированное перекрестное сравнение с латанопростом 0,005% [21]. На фоне инстилляций ФК повышается конечная диастолическая скорость кровотока (EDV) и снижается индекс сопротивления (RI) в глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях. Улучшение параметров глазного кровотока при лечении Косоптом выражено в большей степени по сравнению с латанопростом 0,005% [19, 21]. В ходе рандомизированного перекрестного сравнительного исследования [19] было показано, что Косопт и латанопрост 0,005% одинаково эффективно повышают пульсирующий хориоидальный кровоток по сравнению с тимололом (2,05 мкл/с и 2,15 мкл/с), но при этом Косопт в большей степени увеличивает пульсовое давление (0,77 мкл и 0,14 мкл). Впрочем, по результатам другого рандомизированного перекрестного сравнительного исследования выяснилось, что латанопрост 0,005% в отличие от Косопта не оказывает статистически достоверного влияния на EDV и RI в глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях [21].
Улучшение показателей гемодинамики глаза при инстилляциях ФК связывают с действием дорзоламида 2%, который уменьшает время AVP [22], увеличивает кровоток в области диска зрительного нерва и хориоидальный кровоток [23] и улучшает некоторые показатели ретробульбарной гемодинамики [24–26] при ПОУГ [22, 24–26] и офтальмогипертензии [23]. Тимолол 0,5% (в качестве эталона для сравнения) не оказывает существенного влияния на параметры глазного кровотока [22, 23, 25].
Улучшение гемодинамических показателей (эффект дорзоламида/тимолола или дорзоламида 2%), как правило, не сопровождается улучшением зрения [22, 23, 18]. Однако на фоне инстилляций дорзоламида 2% в течение 1 мес. отмечается существенное повышение контрастной чувствительности по сравнению с таковой на фоне приема тимолола 0,5% [22].
Терапевтическая эффективность
Гипотензивную эффективность Косопта сравнивали с гипотензивной эффективностью монотерапии дорзоламидом 2% [27, 28], тимололом 0,5% [27, 28], латанопростом 0,005% [29–34], биматопростом 0,03% [35, 36] и травопростом 0,004% [29, 33, 37]; комбинированной терапии дорзоламидом 2% в сочетании с тимололом 0,5% [38, 39] и бримонидином 0,2% в сочетании с тимололом 0,5% [40, 41] или латанопростом 0,005% [42]; ФК латанопроста 0,005% /тимолола 0,5% [43, 44] и бримонидина 0,2% / тимолола 0,5% в ходе рандомизированных клинических исследований, которые проводились в одном [29, 33, 37, 45] или нескольких [27, 28, 30–36, 38–44, 46] центрах. За исключением 2-х сравнительных исследований по дорзоламиду/тимололу и бримонидину/тимололу [45, 46], результаты остальных исследований опубликованы полностью.Для участия в этих исследованиях были отобраны взрослые пациенты с глаукомой и офтальмогипертензией, у которых не было противопоказаний к использованию оцениваемых препаратов. Практически у всех этих пациентов была диагностирована ПОУГ, но в одном из таких исследований участвовали больные с псевдоэксфолиативной глаукомой [33]. Требованием к этим лицам было исходно повышенное (≥ 20 мм рт. ст.) ВГД (как правило, при измерении утром, непосредственно перед инстилляцией препарата, когда его концентрация минимальна [27, 28, 38, 39], и/или [30–32, 35–37, 40–43] через 2 ч после инстилляции, когда содержание препарата достигает пика) после завершения вводного периода исследования продолжительностью от 2 до 6 нед. (в ходе которого осуществлялись инстилляции тимолола 0,5% 2 р./сут) [28, 29, 31, 35, 38–41, 43] или периода «вымывания» продолжительностью от 3 до 28 дней (в зависимости от класса препарата) [27, 30, 32–34, 36, 37, 42, 44]. В случае сравнения дорзоламида/тимолола с бримонидином/тимололом у пациентов с повышенным ВГД период «вымывания» составлял до 4 нед.
В процессе всех исследований дорзоламид/тимолол закапывали 2 р./сут. Все изучаемые препараты применялись местно в виде глазных капель.
В большинстве исследований в качестве первичной конечной точки оценивались среднее изменение уровня ВГД по сравнению с исходными значениями [27, 28, 35, 38–41] (т. е. утром при минимальной [28] или пиковой [40–42] концентрации препарата), среднее изменение суточного ВГД по сравнению с исходной величиной [30, 32, 34, 37, 43, 44] или межгрупповая разница в среднем уменьшении дневного суточного ВГД по сравнению с исходным уровнем [31, 36].
В некоторых исследованиях были использованы специфические тесты на превосходство [27, 28], эквивалентность [30, 38, 39] (сопоставимость [40, 41]) или не меньшую/большую результативность [35].
Сравнение с индивидуальными компонентами
ФК дорзоламид/тимолол эффективнее монотерапии дорзоламидом 2% 3 р./сут или тимололом 0,5% 2 р./сут [27, 28] и аналогична по гипотензивной эффективности комбинированной терапии дорзоламидом 2% 2 или 3 р./сут в сочетании с тимололом 0,5% 2 р./сут [38, 39], о чем свидетельствуют результаты двойных слепых исследований в параллельных группах. После 2-недельного лечения Косоптом степень снижения ВГД была близко к максимальной; через 3 мес. лечения среднее снижение ВГД по сравнению с исходным уровнем в утренние часы при минимальной и пиковой концентрации препарата составило 2,8–7,7 мм рт. ст. (10,6–27,4%) и 4,4–9,0 мм рт. ст. (17,3–32,7%) соответственно.При сравнении ФК с монотерапией индивидуальными компонентами [27, 28] межгрупповая разница в среднем снижении ВГД по сравнению с исходным уровнем при минимальной и пиковой концентрации препарата через 2 нед. и через 3 мес. оказалась в пользу Косопта 2 р./сут, а не дорзоламида 2% 3 р./сут в сочетании с тимололом 0,5% 2 р./сут. Среднее снижение ВГД относительно исходного уровня в процентном соотношении на фоне инстилляций Косопта составляет -15,3; -8,7 [37] и -10,15; -1,12 [28] по сравнению с дорзоламидом 2%; и -8,2; -1,6 [27] и -7,63; -0,19 [36] по сравнению с тимололом 0,5%. Согласно результатам одного исследования, Косопт эффективнее монотерапии каждым [27] или как минимум одним [28] индивидуальным компонентом на любом сроке исследования.
Среднее снижение уровня ВГД по сравнению с исходным при минимальной и пиковой концентрации препарата было одинаковым у пациентов, получавших Косопт 2 р./сут, и пациентов, получавших дорзоламид 2% 2 или 3 р./сут и тимолол 0,5% 2 р./сут [38, 39]. Результаты одного из исследований, в ходе которого все испытуемые получали Косопт, гипотензивный эффект ФК, наблюдавшийся к концу 3-го мес. (двойная слепая фаза исследования), сохранялся в сроки до 1 года (неслепая фаза исследования) [39].
Сравнение с монотерапией простагландинами
Сравнение с латанопростом 0,005%Косопт (2 р./сут) эквивалентен латанопросту 0,005% (инстилляции 1 р./сут), что подтверждают результаты 2-х сравнительных двойных слепых исследований с периодом «вымывания» [30]. Межгрупповая разница в среднем снижении дневного суточного ВГД (08:00–16:00) по сравнению с исходным уровнем находится в пределах ±1,5 мм рт. ст. Результаты дополнительного анализа данных этих исследований указывают на то, что Косопт и латанопрост 0,005% одинаковы с позиций процентного соотношения пациентов, у которых удалось добиться целевого уровня ВГД и характера снижения дневного суточного ВГД [47]. Оба вида лечения одинаково эффективны у пациентов с исходно повышенным ВГД (≥ 27, ≥ 28 или ≥ 30 мм рт. ст.) [47].
Согласно данным, полученным в ходе 2-х исследований с параллельным сравнением у пациентов с исходным ВГД ≥21 мм рт. ст., Косопт в режиме двукратных инстилляций имеет такую же гипотензивную эффективность, как и латанопрост 0,005% в режиме однократных инстилляций после периода вводного лечения тимололом 0,5% 2 р./сут [31] или периода «вымывания» [34]. Межгрупповая разница в среднем снижении дневного суточного ВГД (08:30 – 17:00 или 10:00 – 17:00) по сравнению с исходным уровнем составила -0,4 мм рт. ст. (-4,3 мм рт. ст. для латанопроста 0,005% и -4,0 мм рт. ст. для Косопта) через 3 мес. в случае вводного лечения тимололом 0,5% и 0,58 мм рт. ст. (-6,9 мм рт. ст. и -6,4 мм рт. ст.) через 2 мес. в случае периода «вымывания» [31, 34].
Согласно результатам исследований [31, 34], межгрупповая разница в среднем снижении ВГД относительно исходного уровня в каждой временной точке была одинаковой, за исключением 17:00 (после инстилляций препарата). Результаты небольшого (n=34) одиночного слепого перекрестного сравнительного исследования с периодом «вымывания» у пациентов с исходным ВГД ≥ 24 мм рт. ст. свидетельствуют о том, что Косопт снижает суточное ВГД в несколько большей степени, чем латанопрост 0,005% [41]. В конце периода лечения продолжительностью 6 нед. средний уровень суточного ВГД составил 15,3 мм рт. ст. в группе Косопта и 15,9 мм рт. ст. в группе латанопроста 0,005%. Статистически достоверной разницы между двумя видами лечения не выявлено, за исключением средней величины ВГД в 22:00, для которой разница оказалась в пользу ФК относительно монотерапии [32].
Сравнение с травопростом 0,004%
Гипотензивная эффективность Косопта в режиме двукратных инстилляций превышает таковую травопроста 0,004% в режиме однократных инстилляций, что подтверждают результаты одного [33] из 2-х небольших (n=50 [33] и n=56 [37]) одиночных слепых моноцентровых исследований в параллельных группах с периодом «вымывания». Через 6 мес. снижение ВГД по сравнению с исходным уровнем оказалось в пользу Косопта, а не травопроста 0,004% (на 11,5 и 9,3 мм рт. ст. соответственно [33]). Гипотензивный эффект Косопта также оказался более выраженным по сравнению с латанопростом 0,005% в режиме однократных инстилляций (снижение ВГД на 8,2 мм рт. ст. относительно исходной величины). Следует отметить, что в описанном исследовании участвовали только пациенты с псевдоэксфолиативной глаукомой.
Данные, полученные в ходе другого одиночного слепого моноцентрового исследования в параллельных группах [37], свидетельствуют о том, что на фоне инстилляций Косопта происходит более выраженное снижение среднесуточного ВГД (среднее измерений в 8:00 и 12:00 ч, в 16:00 и 20:00 ч) по сравнению с исходным уровнем, чем на фоне инстилляций травопроста 0,004% через 3 нед. (23,1 и 32,7% соответственно) и через 6 нед. (21,7 и 30,7% соответственно). В ходе перекрестного сравнительного исследования [29] показано, что на фоне инстилляций Косопта снижение ВГД (среднее измерений в 8:00 и 12:00 ч, в 16:00 и 20:00 ч) относительно исходного уровня через 3 мес. выражено в большей степени (14,3% по сравнению с исходным уровнем), чем на фоне инстилляций травопроста 0,004% (18,4% по сравнению с исходным уровнем) и латанопроста 0,005% (22,1% по сравнению с исходным уровнем) [29]. Гипотензивная эффективность аналогов простагландинов одинакова.
Сравнение с другими вариантами сочетанной терапии
ФК дорзоламид/тимолол в режиме инстилляций 2 р./сут в целом эквивалентна сочетанной терапии бримонидином 0,2% в режиме инстилляций 2 р./сут с тимололом 0,5% в режиме инстилляций 2 р./сут, о чем свидетельствуют результаты 2-х одиночных слепых исследований в параллельных группах [40, 41]. Впрочем, согласно результатам 2-х небольших (n=23 и n=40) двойных слепых многоцентровых исследований в параллельных группах с периодом «вымывания» [42], дорзоламид/тимолол в режиме двукратных инстилляций был менее эффективным по сравнению с сочетанной терапией латанопростом 0,005% в режиме однократных инстилляций и тимололом 0,5% в режиме двукратных инстилляций. В конце периода лечения длительностью 3 мес. среднее снижение ВГД на фоне пиковой концентрации препарата составило 6,5 мм рт. ст. (при исходном уровне 25,6 мм рт. ст.) у 18 пациентов, получавших ФК, и 9,0 мм рт. ст. (при исходном уровне 26,4 мм рт. ст.) у 22 пациентов, получавших сочетанную терапию, по результатам исследования 1; и 6,6 мм рт. ст. (при исходном уровне 25,1 мм рт. ст.) у 11 пациентов, получавших ФК, и 9,1 мм рт. ст. (при исходном уровне 27,2 мм рт. ст.) у 12 пациентов, получавших сочетанную терапию, по результатам исследования 2.Сравнение с другими фиксированными комбинациями
Латанопрост 0,005% / тимолол 0,5%
Согласно результатам исследований с параллельными группами (Shin D., Егоров Е.А.), латанопрост/тимолол снижает дневное суточное ВГД в большей степени, чем Косопт [44, 48]. Впрочем, через 3 мес. межгрупповая разница составила всего 1,0 мм рт. ст., и клиническая значимость такой небольшой разницы сомнительна [44]. По данным двойного слепого перекрестного сравнительного исследования, на фоне лечения указанными ФК показатели дневного суточного ВГД существенно не различались [43]. Согласно данным, полученным в процессе исследования, через 3 мес. у пациентов, которым назначали дорзоламид/тимолол, реже удавалось добиться снижения дневного суточного ВГД в заданном диапазоне по сравнению с пациентами, которым назначали латанопрост/тимолол.Бримонидин 0,2% / тимолол 0,5%
Косопт в режиме двукратных инстилляций снижает ВГД в той же [46] или чуть меньшей степени [45] по сравнению с бримонидином/тимололом в режиме двукратных инстилляций. Такой вывод можно сделать на основании предварительных результатов 2-х одиночных слепых исследований, одно из которых проводилось в параллельных группах в одном исследовательском центре [45], а другое, перекрестное, – в нескольких центрах [46]. Продолжительность этих исследований составляла 1 [46] и 3 [45] мес. Гипотензивная эффективность Косопта аналогична таковой бримонидина/тимолола через 1 мес. лечения по результатам обоих исследований [45, 46], однако при лечении в течение 3 мес. Косопт оказывал менее выраженное гипотензивное действие, чем бримонидин/тимолол [45]. При пиковой концентрации препарата в утренние часы средний уровень ВГД снизился относительно исходной величины на 3,0 мм рт. ст. в группе Косопта и на 6,8 мм рт. ст. в группе бримонидина/тимолола.
Переносимость
Дорзоламид/тимолол в режиме двукратных инстилляций в целом демонстрируют хорошую переносимость, что подтверждают результаты крупных (n=177–492) клинических исследований продолжительностью 3–6 мес., в ходе которых данную ФК сравнивали с индивидуальными компонентами (в виде монотерапии либо сочетанной терапии), а также с другими гипотензивными препаратами [27, 28, 30, 34, 35, 38–41, 44]. Побочные явления (вне зависимости от причины) были зарегистрированы у 33–77% пациентов, которые получали Косопт [27, 28, 30, 34, 38, 39–41]. О побочных явлениях, связанных с использованием лекарственных препаратов, сообщили 10–68% пациентов [27, 28, 30, 34, 38–41].Как правило, эти побочные реакции были слабовыраженными, и не более чем в 4% случаев у пациентов, получавших дорзоламид/тимолол, имели место серьезные нежелательные явления (вне зависимости от причины) [27, 28, 30, 31, 34, 35, 38–41]. В ходе ряда исследований [30, 34, 35, 40] никто из пациентов группы дорзоламида/тимолола не упоминал о серьезных побочных эффектах, связанных с использованием препарата; согласно данным другого исследования, единственным серьезным побочным эффектом на фоне инстилляций тимолола была одышка, возникшая у пожилой женщины. В остальных исследованиях [27, 28, 31, 36, 38, 39, 42–44, 48] серьезных побочных явлений не зафиксировано [38, 39, 42–44], либо частота серьезных побочных реакций (связанных с препаратом или обусловленных иными причинами) не указана [27, 28], либо серьезных побочных явлений в группе дорзоламида/тимолола не было [31, 36].
От 1 до 7% пациентов были вынуждены отказаться от лечения по причине развития побочных эффектов [27, 28, 30, 34, 35, 38–41, 44]; от 1 до 5% пациентов выбыли из исследования из-за нежелательных явлений, связанных с использованием препарата (чувство жжения и/или покалывания в глазу, отек век, боль в глазу, затуманивание зрения [27, 28, 30, 34, 39–41, 44]. Профиль побочных реакций на фоне инстилляций дорзоламида/тимолола соответствует таковому при использовании индивидуальных компонентов и включает в основном побочные эффекты со стороны глаз и явления локального характера. Впрочем, возможны и системные побочные реакции как результат всасывания индивидуальных компонентов.
Местные побочные эффекты
Наиболее частыми побочными явлениями со стороны глаз и побочными эффектами локального характера были чувство жжения и/или покалывания в глазу (5–41%) [27, 28, 30, 31, 35, 38–41] и нарушение вкуса (2–38%) [27, 28, 30, 35, 38, 39, 40, 41, 48]. В большинстве случаев чувство жжения и/или покалывания в глазу носило транзиторный характер и было незначительным по выраженности [27, 28, 30]. По-видимому, эти нежелательные реакции обусловлены в первую очередь дорзоламидом [15]. Во всяком случае частота их встречаемости на фоне инстилляции ФК (12–30%) совпадает с таковой при назначении дорзоламида 2% в сочетании с тимололом 0,5% (8–12%) [38, 39] и дорзоламида 2% в качестве монотерапии (14% [27] и 24% [28]), но значительно превышает таковую при назначении тимолола 0,5% в качестве монотерапии по сравнению с Косоптом [28].На фоне инстилляций Косопта другие побочные реакции со стороны глаз (затуманивание зрения, ощущение инородного тела, зуд и слезотечение), как правило, возникали с частотой менее 10% [27, 28, 30, 31, 38, 39, 41]; единственным нежелательным явлением со стороны глаз, которое встречалось после инстилляций дорзоламида/тимолола чаще, чем на фоне сочетанной терапии дорзоламидом 2% и тимололом 0,5%, была боль в глазу или дискомфорт (6 и 1% соответственно) [39].
Системные побочные эффекты
Системные побочные эффекты, в т. ч. головная боль [27, 44], головокружение [28, 34], депрессия [39], синусит [36], гриппоподобные симптомы / инфекции верхних дыхательных путей [27, 36], боли в груди [34], симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диспепсические явления, боли в животе) [27, 28, 31, 36, 39, 42] и уролитиаз [39] на фоне инстилляций Косопта наблюдались редко (от 1 до 5%). Об урежении частоты сердечных сокращений (как результат использования препарата) сообщается в 2-х исследованиях [34, 48], а респираторные симптомы (в частности, одышка) имели место у 3 пациентов в различных исследованиях [31, 36, 41]. Также на фоне инстилляций Косопта изредка (<1%) встречаются сердечная недостаточность, блокада, артериальная гипотония и дыхательная недостаточность [49].Обсуждение и заключение
Косопт рекомендован для снижения ВГД у пациентов с открытоугольной глаукомой [50, 49] или псевдоэксфолиативной глаукомой (в странах Европы) [50], или офтальмогипертензией (в США) [49] при недостаточной эффективности монотерапии тимололом. Рекомендованная дозировка – по 1 капле 2 р./сут в конъюнктивальный мешок [49, 50]. Если используется еще один препарат местного действия, то разница между закапываниями должна составлять не менее 10 мин [49, 50].С учетом эффектов тимолола ФК дорзоламида/тимолола противопоказана пациентам с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения, сердечной недостаточностью, синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой II–III степени или кардиогенным шоком в анамнезе [49, 50]. Кроме того, препарат противопоказан (в странах Европы) [50] или не рекомендован (в США) [49] при тяжелых заболеваниях почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин). В европейских странах Косопт также противопоказан при гиперхлоремическом ацидозе [50]. Эту ФК следует использовать с осторожностью при заболеваниях печени [49, 50].
Косопт представляет собой первую коммерчески доступную ФК, в состав которой входит ингибитор карбоангидразы местного действия и неселективный антагонист α-адренорецепторов. И дорзоламид, и тимолол являются эффективными гипотензивными препаратами, которые давно используются в офтальмологической практике; при одновременном применении они оказывают аддитивный эффект. Поэтому эффективность дорзоламида/тимолола превышает таковую монотерапии индивидуальными компонентами и аналогична таковой сочетанной терапии индивидуальными компонентами. ФК также улучшает некоторые параметры гемодинамики глаза (благодаря эффектам дорзоламида).
В ходе краткосрочных клинических исследований было продемонстрировано, что гипотензивный эффект Косопта у пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией в целом эквивалентен таковому монотерапии латанопростом 0,005% или сочетанной терапии бримонидином 0,2% и тимололом 0,5%, хотя и ниже по сравнению с таковым сочетанной терапии латанопростом 0,005% и бримонидином 0,2%. Контрастные результаты были получены в процессе исследований, в которых сравнивали Косопт и ФК латанопроста/тимолола: данные, полученные в ходе 2-х клинических исследований, указывают на значительно большее снижение ВГД на фоне инстилляций второго препарата [35, 44], в то время как результаты менее масштабных исследований свидетельствуют об одинаковом уровне снижения ВГД [33, 43]. Противоречивые результаты исследований отчасти могут быть объяснены различными критериями включения.
Результаты небольших исследований, в ходе которых сравнивали Косопт с травопростом 0,004% и ФК бримонидина/тимолола, также неоднозначны; необходимы более масштабные исследования для определения относительной эффективности этих вариантов лечения. Сравнение Косопта с травопростом/тимололом, бринзоламидом или дипивефрином не проводилось, и/или данные отсутствуют.
Поскольку установлено, что существенные суточные колебания ВГД представляют собой независимый фактор риска прогрессирования глаукомы [51], способность поддерживать стабильный суточный уровень ВГД является одной из ключевых характеристик любых гипотензивных капель. В этом отношении Косопт так же эффективен, как латанопрост 0,005%, что подтверждают результаты сравнительных исследований в параллельных группах, и более или менее эффективен, чем латанопрост 0,005% и травопрост 0,004%, о чем свидетельствуют данные, полученные в ходе небольших перекрестных сравнительных исследований или сравнительных исследований в параллельных группах. Косопт снижает суточное ВГД не столь однородно по сравнению с латанопростом/тимололом, хотя межгрупповая разница (порядка 1,5 мм рт. ст. в пользу второго препарата) была небольшой.
Согласно инструкции по применению, Косопт показан пациентам, у которых неэффективна монотерапия, в частности β-блокаторами. Впрочем, на практике этот препарат также назначают пациентам, которые ранее не получали лечения либо использовали один из множества вариантов комбинированной терапии [52]. Начинать лечение с назначения ФК наиболее целесообразно у пациентов с исходно повышенным ВГД [47, 53], и, за редкими исключениями, Косопт может рассматриваться в качестве полноценной альтернативы аналогам простагландинов в качестве терапии первого ряда. При инстилляциях Косопта одновременно с гипотензивными препаратами с комплементарным механизмом действия, например, латанопростом 0,005% [52, 54] или бримонидином 0,2% [54], имеет место дополнительное снижение ВГД. Использование ФК гипотензивных препаратов местного действия удобнее, чем сочетанная терапия индивидуальными компонентами, и может повысить приверженность терапии [15]. Что интересно, в тех случаях, когда пациенты переходили с сочетанной терапии индивидуальными компонентами на ФК, наблюдалось дополнительное снижение ВГД [52, 55, 56], что, по всей вероятности, связано с более четким соблюдением режима инстилляций [56]. Исследования в отношении Косопта, которые формально сфокусированы на оценке приверженности лечению, не проводились, хотя они были бы полезны в плане определения оптимальной формулировки.
В сроки лечения до 1 года Косопт в целом характеризуется хорошей переносимостью. Профиль побочных эффектов соответствует таковому индивидуальных компонентов, и никаких специфичных для ФК нежелательных явлений не выявлено.
Таким образом, ФК дорзоламид/тимолол можно рекомендовать пациентам, которым необходимо добавить еще один гипотензивный препарат местного действия или заменить один из классов этих лекарственных средств. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что Косопт является эффективной и в целом хорошо переносимой ФК для снижения ВГД у пациентов с открытоугольной глаукомой или офтальмогипертензией. По сравнению с сочетанной терапией теми же самыми индивидуальными компонентами главным достоинством Косопта является удобство его использования.
