.gif)
Yaroslavl State Medical Academy
Purpose: Evaluation of influence of corneal parameters on IOP level measured by different tonometers.
Materials and methods: 668 healthy subjects (1336 eyes) were examined.
All patients underwent visometry, tonometry, pachymetry, biomicroscopy and ophthalmoscopy, keratometry.
Results and conclusion: There is certain influence of corneal parameters on IOP level. The least dependence was in tonometry by Macklakov with weight of 10 grams.
Определение величины внутриглазного давления (ВГД) имеет большое значение в диагностике глаукомы. Внутриглазное давление – наиболее значимый фактор риска глаукомной оптической нейропатии, снижение которого достоверно уменьшает опасность ее развития и прогрессирования [13,14].
Измерение ВГД производится путем регистрации деформации глазного яблока в ответ на механическое воздействие на роговицу. Большинство применяемых методов измерения ВГД основаны на принципе аппланации (тонометр Маклакова, Гольдмана, пневмотонометрия) или импрессии (тонометр Шиотца). Определяемый показатель зависит не только от уровня внутриглазного давления, но и от упругих свойств оболочек глаза [7,9,10]. В формулах для калибровки большинства распространенных тонометров использованы средние значения показателей, характеризующих биомеханические свойства глазного яблока. Однако данные свойства значительно варьируют в популяции, что снижает точность определения ВГД.
В последнее время повысилось внимание к параметрам роговицы, которые влияют на показатели ВГД [1]. На результаты тонометрии оказывают влияние толщина, кривизна роговицы, ее вязко–эластические свойства [11,12,15]. Большое число работ посвящено влиянию центральной толщины роговицы (ЦТР) на значения тонометрического давления, измеренного различными тонометрами [16–18]. Считается, что чем толще роговица, тем выше показатели ВГД. Вместе с тем большинство работ оценивают влияние параметров роговицы на результаты тонометрии по Гольдману или пневмотонометрию [3,5], тогда как в РФ большее практическое значение имеет тонометрия по Маклакову. По мнению ряда исследователей, эта зависимость проявляется и при тонометрии по Маклакову, но в наименьшей степени [2].
Цель
Изучить возможное влияние параметров роговой оболочки на показатели внутриглазного давления, определяемые с помощью различных тонометров.
Материал и методы
Исследование проводилось у 668 здоровых лиц (1336 глаз), не имеющих признаков глазной патологии. Все обследованные находились в одном возрастном диапазоне (от 20 до 40 лет), из них было 356 женщин и 312 мужчин. В исследование не включались пациенты, носящие контактные линзы, с заболеваниями роговицы, глаукомой, катарактой, а также лица, перенесшие глазные травмы, лазерные или хирургические глазные операции. Всем пациентам выполнялась визометрия, тонометрия (бесконтактная тонометрия или тонометрия по Маклакову), пахиметрия, биомикроскопия и офтальмоскопия.
Для определения показателей ВГД были использованы: тонометры Маклакова (5 и 10 г) и пневмотонометр АТ–555 (Reichert, США). При тонометрии по Маклакову учитывалось тонометрическое ВГД (Pt10 для тонометра весом 10 г и Pt5 для тонометра весом 5 г). При пневмотонометрии измерялось истинное ВГД (P0), калиброванное по тонометру Гольдмана.
Для оценки роговой оболочки были выполнены следующие исследования: кератометрия на авторефрактокератометре MRK–3100 (Huvitz, Южная Корея) и пахиметрия на ультразвуковом пахиметре SP–3000 (Tomey, Япония). Пахиметрия выполнялась в центральной зоне роговицы трехкратно, учитывалось минимальное значение, отражающее ЦТР. Кератометрическое исследование также проводилось трехкратно, рассчитывались средняя преломляющая сила роговицы (ПСР) и роговичный астигматизм (РА). Ось роговичного астигматизма не учитывалась, так как ее невозможно было соотнести с результатами тонометрии по Маклакову.
Расчет основных статистических показателей производился при помощи лицензионных пакетов программ Excel (Microsoft Office, USA) и Statistica 5.5 (StatSoft inc.).
Результаты и обсуждение
1. Показатели ВГД и параметры роговицы у здоровых лиц.
Для оценки уровня офтальмотонуса у здоровых лиц использовались методы, наиболее широко применяемые в практическом здравоохранении. Тонометрия по Маклакову является основным методом определения ВГД в практике глазных кабинетов поликлиник в РФ. Бесконтактная тонометрия также находит широкое применение, особенно как метод скрининговой оценки ВГД.
При оценке характера распределения признаков с использованием критериев Колмогорова–Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро–Уилка было отмечено, что распределение таких признаков, как уровень ВГД, средняя ПСР и роговичный астигматизм следует считать отличающимися от нормального. В то же время вид распределения значений показателей ЦТР соответствует закону нормального распределения. Основные статистические характеристики по изучаемым признакам приведены в таблице 1.
Обращает на себя внимание, что для всех изучаемых показателей характерен определенный диапазон в здоровой популяции. Сравнивая тонометрические показатели, следует отметить, что минимальным диапазоном (4 мм Hg) отличается тонометрия по Маклакову с использованием груза весом 10 г. В том случае, если вес груза уменьшается до 5 г, диапазон возрастает до 6 мм Hg. По–видимому, этот факт можно объяснить разной величиной компрессии глаза при использовании грузов разного веса. Чем больше вес груза, тем выше компрессионное воздействие и меньше зависимость от биомеханических свойств роговой оболочки. Минимальной степенью воздействия отличается пневмотонометрия, поэтому и диапазон показателя ВГД в данном случае наибольший (9 мм Hg).
2. Зависимость показателей ВГД от параметров роговицы у здоровых лиц.
Для оценки взаимосвязи между тонометрическими показателями и параметрами роговицы была использована ранговая корреляция по Спирмену. Результаты анализа приведены в таблице 2.
Полученные результаты подтверждают возможность влияния параметров роговицы на показатели различных методов тонометрии. В наименьшей степени эта зависимость проявляется при тонометрии по Маклакову грузом 10 грамм, в наибольшей – при бесконтактной тонометрии.
Из всех изучаемых параметров роговицы наибольшее влияние имеет толщина центральной зоны роговицы. Толщина роговицы в центральной зоне существенно влияет на измеренное методом бесконтактной тонометрии ВГД. Чем толще роговица, тем выше показатели ВГД и наоборот. Отмечается умеренная сила положительной корреляционной связи (r=0,55) между указанными показателями. Статистически значимая взаимосвязь также присутствует между ЦТР и Pt5 при тонометрии по Маклакову грузом весом 5 г, но величина ее меньше (r=0,25). Надо отметить, что слабая степень положительной корреляционной связи (r=0,13) между величиной ВГД и ЦТР имеется и при тонометрии по Маклакову грузом весом 10 г, и хотя этот показатель не выходит на уровень статистической значимости, но находится очень близко к нему (р=0,057).
Зависимость тонометрических показателей от средней преломляющей силы роговицы и роговичного астигматизма отмечена только для бесконтактной тонометрии, причем в обоих случаях это была слабая корреляционная связь, отрицательная для ПСР (r=–0,12) и положительная для РА (r=0,07).
Таким образом, при любом виде тонометрии изменения параметров роговицы искажают полученные результаты ВГД, причем искажение тем больше, чем меньше весовое воздействие, оказываемое на глазное яблоко. Следует признать, что оценивались далеко не все показатели, которые могут отразиться на точности тонометрического исследования. Сопротивление фиброзной оболочки глаза при тонометрии зависит и от других факторов: гидратации роговицы, состава соединительной ткани, эластичности склеры, то есть всех биофизических свойств оболочек глаза [8]. Более того, величина внутриглазного давления зависит от объема содержимого глаза и ригидности его оболочек. Артефактное завышение внутриглазного давления более чем на 5 мм рт.ст. может отмечаться при показателе ригидности 0,0273 и выше, а также при переднезаднем размере глазного яблока менее 19,5 мм, что соответствует гиперметропии выше 6,0 диоптрий [10]. Артефактное занижение внутриглазного давления более чем на 5 мм рт.ст. может отмечаться при показателе ригидности 0,0141 и ниже, а также при переднезаднем размере глазного яб¬лока 26,7 мм и выше, что соответствует миопии выше 7,0 диоптрий [10].
Для практической деятельности такое положение означает, что для точного определения показателей офтальмотонуса необходимо вводить большое число поправочных коэффициентов и использовать дополнительные измерения необходимых параметров, что требует значительных как материальных, так и временных затрат. Тем не менее существует простой и рациональный прием, позволяющий нивелировать значительный разброс многих из вышеперечисленных параметров. Он состоит в оценке асимметрии тонометрических показателей парных глаз. Известно, что систематически регистрируемая асимметрия в уровнях офтальмотонуса парных глаз пациента (более 3 мм Hg) должна насторожить офтальмолога, даже если показатели укладываются в пределы статистической нормы [4,6,7].
3. Оценка асимметрии тонометрических показателей парных глаз для повышения точности измерения ВГД.
Прежде всего предстояло изучить, насколько велика асимметрия параметров роговицы в здоровой популяции. Средние значения, доверительный и интерпроцентильный интервалы изучаемых показателей приведены в таблице 3.
Обращает на себя внимание, что величина асимметрии парных глаз заметно ниже, чем диапазон показателя в здоровой популяции. Так, интерпроцентильный интервал асимметрии ЦТР парных глаз (1–19 мкм) в 5 раз меньше, чем таковой в популяции (508–600 мкм). Более того, 98% здоровых лиц имеют показатель асимметрии ЦТР парных глаз менее 25 микрон, что позволяет предполагать значительное меньшее влияние толщины центральной зоны роговицы на асимметрию тонометрических показателей в парных глазах.
Сила преломления роговицы и роговичный астигматизм в значительно меньшей степени влияют на результаты тонометрии. Вместе с тем асимметрия данных показателей менее 1,5 диоптрий характерна для 98% здоровых лиц (для ПСР) и 94% пациентов (для РА).
Таким образом, мы вправе рассчитывать на незначительную зависимость асимметрии тонометрических показателей в парных глазах от биомеханических свойств роговицы. Корреляционный анализ по Спирмену не позволил обнаружить какой–либо взаимосвязи между значениями асимметрии офтальмотонуса парных глаз и параметрами роговицы.
В целом асимметрия показателей ВГД оказалась значительно ниже нормативного диапазона в здоровой популяции. Минимальная величина асимметрии ВГД парных глаз (0,82 мм Hg) отмечена при тонометрии по Маклакову грузом 10 г. Интерпроцентильный интервал данного показателя не превышает 2 мм Hg. Более того, 97,3% здоровых лиц имеют асимметрию офтальмотонуса парных глаз менее 2 мм Hg, 100% лиц – менее 3 мм Hg.
При уменьшении веса груза, а следовательно, и компрессионной нагрузки на глазное яблоко, значение асимметрии ВГД парных глаз возрастает. При тонометрии по Маклакову грузом 5 г величина асимметрии офтальмотонуса составляет 1,31 мм Hg, а интерпроцентильный интервал данного показателя не превышает 3 мм Hg. В целом в наблюдаемой группе 92,3% здоровых лиц имели асимметрию офтальмотонуса парных глаз менее 3 мм Hg, 96% лиц – менее 4 мм Hg, все – менее 5 мм Hg.
Для бесконтактной тонометрии отмечена наибольшая величина асимметрии ВГД парных глаз (1,44 мм Hg). Интерпроцентильный интервал данного показателя составил 3 мм Hg. Но при оценке всей наблюдаемой группы 92,1% здоровых лиц имели асимметрию офтальмотонуса парных глаз менее 3 мм Hg, 98% лиц – менее 4 мм Hg, 99,4% – менее 5 мм Hg.
Таким образом, асимметрия тонометрических показателей парных глаз является надежным методом оценки ВГД, не зависящим от параметров роговицы, в частности, толщины ее центральной зоны.
Выводы
Обнаружено влияние параметров роговицы на показатели различных методов тонометрии.
В наименьшей степени эта зависимость отмечена при тонометрии по Маклакову грузом весом 10 г.
Асимметрия тонометрических показателей парных глаз является надежным методом оценки офтальмотонуса как при тонометрии по Маклакову, так и при пневмотонометрии, и не зависит от параметров роговицы, в частности, толщины ее центральной зоны.
При тонометрии по Маклакову грузом 10 г 97,3% здоровых лиц имеют асимметрию офтальмотонуса парных глаз менее 2 мм Hg. При тонометрии по Маклакову грузом 5 г 92,3% здоровых лиц имеют асимметрию ВГД парных глаз менее 3 мм Hg. При бесконтактной тонометрии 92,1% здоровых лиц имеют асимметрию офтальмотонуса парных глаз менее 3 мм Hg.
Литература
1. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. // Глаукома: реальность и перспективы. Часть 2.– М., 2008.–С. 86–90.
2. Аветисов С.Э., Петров С.Ю., Бубнова И.А., Аветисов К.С. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры.– М., 2007.–С. 240–242.
3. Балашевич Л. И., Качанов А. Б., Головатенко С. П. и др. // Офтальмохирургия. — 2005. —№ 1. — С. 31—33.
4. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении: Руководство для врачей.– М.: Медицина, 2001.– 352 с.
5. Качанов А. Б., Головотенко С. П., Никулин С. А. // VIII съезд офтальмологов России, — М„ 2005. —С. 179.
6. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Канцельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология.– М.: Наука, 1974.– 381 с.
7. Нестеров А.П. // Глаукома.– М.: Медицина, 1995.– 256 с.
8. Петров С.Ю., Бубнова И.А., Антонов А.А. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры.– М., 2007.–С. 289–293.
9. Светлова О. В., Засева М. В., Кошиц И. Н. // VIII съезд офтальмологов России. — М., 2005. — С. 214.
10. В. П. Фокин, С. В. Балалин, А. В. Гущин, А. И. Щава // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры.– М., 2007.–С. 304–307.
11. Dave H., Kutschan A., Pauer A., Wiegand W. // Ophthalmology– 2004.–Vol. 101– No. 9– P. 919–924.
12. Hitchings R.A., Wu J., Poinooswamy D. et al. // Br. J. Ophthalmol.– 1995–Vol. 79.– No. 5. — P. 402–406.
13. Kass M. A., Heuer D. K., Higginbotham E. J., et al. // Arch. Ophthalmol. — 2002. —Vol. 120. —P. 701—713.
14. Leske M. C., Heijl A., Hussein M., et al. // Arch. Ophthalmol. — 2003 — Vol. 121. —P. 48—56.
15. Luce D.A. // J. Cataract Refract. Surg– 2005– Vol. 31.– No. 1.– P. 156–162.
16. Morgan A. J., Harper J., Hashing S. L, Gilmartin B. // Curr. Eye Res —2002.–Vol. 25.–P. 107–112.
17. Shimmyo M., Ross A. J., Moy A., Mostafavi R. // Am. J. Ophthalmol. —2003. —Vol. 136. —P. 603—613.
18. Sullivan–Mee M., Pham F. // Optometry. —2004. —Vol. 75. —P. 26—32.
