Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
14049
29 апреля 2010
Для цитирования: Колюцкая Е.В., Ильина Н.А. Амбулаторная терапия шизофрении (опыт использования кветиапина). РМЖ. 2010;9:602.
Введение Атипичные антипсихотики в последние десятилетия широко используются в терапии шизофрении. В их ряду достаточно хорошо зарекомендовал себя кветиапин. Многочисленные исследования показали, что по антипсихотической активности препарат не уступает традиционным антипсихотикам [3,7,9,10]. Более того, кветиапин оказывает выраженное влияние на негативную симптоматику, обладая в то же время благоприятным профилем нежелательных явлений [4,8,13,14,16,18,19]. Последнее обстоятельство позволяет использовать кветиапин в качестве основного средства при длительной поддерживающей терапии.
Введение
Атипичные антипсихотики в последние десятилетия широко используются в терапии шизофрении. В их ряду достаточно хорошо зарекомендовал себя кветиапин. Многочисленные исследования показали, что по антипсихотической активности препарат не уступает традиционным антипсихотикам [3,7,9,10]. Более того, кветиапин оказывает выраженное влияние на негативную симптоматику, обладая в то же время благоприятным профилем нежелательных явлений [4,8,13,14,16,18,19]. Последнее обстоятельство позволяет использовать кветиапин в качестве основного средства при длительной поддерживающей терапии.
При этом в большинстве исследований не приводятся дифференцированные данные об активности кветиапина в отношении отдельных психопатологических синдромов в рамках шизофрении, а указаны лишь обобщенные результаты, свидетельствующие о редукции суммарного балла по шкале PANNS. Так, до настоящего времени не получил однозначного решения вопрос о влиянии препарата на бредовую симптоматику персекуторного круга, включающую идеи преследования, воздействия, а также явления психического автоматизма, галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные феномены.
Накоплен интересный опыт использования влияния кветиапина при аффективной, преимущественно маниакальной, симптоматики. Сведения об «антиманиакальном» эффекте кветиапина у больных с диагнозом биполярного расстройства в средней суточной дозе 421 мг представлены в исследовании Dunayevich и соавт. (2001). Alson и соавт. (2000) констатируют эффективность кветиапина (в суточной дозе до 400 мг) в отношении гневливой мании со вспышками агрессии и насилия в рамках биполярного расстройства I типа. Данные литературы [8,12,15,17] позволяют заключить, что кветиапин способствует редукции аффективной симптоматики, включающей не только депрессию (с тревогой и растерянностью), но и манию, как изолированную, так и выступающую преимущественно в структуре более сложных психопатологических синдромов.
К настоящему времени можно выделить два основных аспекта проблемы изучения эффективности кветиапина. Во–первых, существует недостаточное количество исследований, посвященных изучению эффективности кветиапина в отношении отдельных психопатологических синдромов (галлюцинаторно–бредовых, аффективных) в структуре шизофрении. Во–вторых, учитывая довольно высокую активность кветиапина в отношении основных проявлений шизофрении (психотическая и негативная симптоматика, нарушения мышления, тревога, ажитация, аффективные нарушения), можно предположить, что препарат способен воздействовать на неврозо– и психопатоподобные проявления в рамках малопрогредиентной шизофрении. По данным ряда публикаций последних лет, кветиапин является препаратом выбора для лечения вялотекущей шизофрении [1,2,5,6].
В настоящем сообщении будут приведены данные двух клинических исследований, выполненнных в разные годы в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН.
Первое исследование тестировало клинический эффект кветиапина при его длительном (24 недели) использовании у больных шизофренией. Выборка включала пациентов с манифестными и малопрогредиентными формами шизофрении. Материал исследования составили 59 больных с преобладанием трех основных психопатологических синдромов: галлюцинаторно–бредового и маниакального, обсессивно–фобического, сенесто–ипохондрического.
Эффективность и переносимость кветиапина оценивалась с использованием психометрических шкал.
Кветиапин использовался в гибкой дозировке: увеличение дозы в течение первых 4 дней от 25 до 400 мг с последующим нарастанием дозы до 600–900 мг, распределенной на прием 2 раза в сутки по усмотрению исследователя. В качестве сопутствующего лечения для усиления анксиолитического эффекта или коррекции инсомнии допускалось назначение производных бензодиазепина.
Результаты исследования
Ввиду того, что в исследование были включены больные с неоднородными психопатологическими расстройствами, данные об эффективности кветиапина рассмотрены отдельно в отношении каждого из ведущих клинических синдромов.
Маниакальный и галлюцинаторно–
бредовой синдром
34 пациента: 12 мужчин, 22 женщины, средний возраст – 35,9 лет. Средняя длительность заболевания составила 8,9 лет. Для оценки динамики состояния дополнительно использовались следующие психометрические шкалы: Шкала Янга для оценки мании и Шкала Гамильтона для оценки депрессии.
В группе пациентов с маниакальным состоянием, 13 наблюдений (5 мужчин, 8 женщин, средний возраст 33,2 года), во всех случаях было диагностировано шизоаффективное расстройство (смешанный тип) – F25.2 (по МКБ–10). Средняя суточная доза кветиапина составила 500–800 мг/сут. В течение первых 2 недель терапии 3 пациента были исключены из исследования в связи с недостаточной эффективностью препарата («незначительное улучшение» по Шкале общего клинического впечатления) и необходимостью назначения дополнительной терапии (нейролептики, нормотимики).
Положительный эффект терапии был зарегистрирован у 10 пациентов (76,9% случаев). По Шкале общего клинического впечатления в течение первых 3 недель терапии зафиксировано «выраженное улучшение» у 6 пациентов, «улучшение» – у 4 пациентов.
По Шкале оценки мании Янга у всех 10 пациентов с маниакальным расстройством снижение суммарного балла более чем на 25% отмечалось уже к 2–3–й неделе терапии, а преодоление 50% рубежа – к 4–й неделе лечения (рис. 1). Полная редукция ведущей психопатологической симптоматики отмечалась к 6–8–й неделе терапии. Клинический эффект у пациентов с маниакальным состоянием определялся воздействием препарата в первую очередь на аффективную составляющую синдрома (повышенное настроение, утрата потребности во сне, двигательное возбуждение, агрессивность). Ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано инверсии аффекта.
В группе пациентов с галлюцинаторно–бредовыми состояниями (21 наблюдение – 7 мужчин, 14 женщин, средний возраст 38,7 лет) диагностирована параноидная шизофрения. Средняя суточная доза кветиапина составила 600–800 мг/сут. Положительный ответ на терапию в течение 4 недель приема препарата был отмечен у 15 больных (71,4% респондеров). По Шкале общего клинического впечатления в течение первых 3–4 недель терапии зафиксировано «выраженное улучшение» – 7 пациентов, «улучшение» – 8 пациентов.
По Шкале позитивных и негативных симптомов шизофрении положительная динамика регистрировалась уже начиная с 1–2–й недели терапии, и к концу 6–8–й недели доля редукции симптоматики составила для глобальной оценки 30%, для оценки позитивных расстройств – 36%, для оценки негативных расстройств – 28% и для общей психопатологической симптоматики – 30%. При учете критерия эффективности 60%–редукции общей оценки шкалы PANSS доля положительного ответа на терапию составила 45% (рис. 2). Следует указать на эффективное воздействие препарата в отношении депрессивной составляющей синдрома: только в 2 случаях из 6 пациентам с депрессивно–параноидной симптоматикой были назначены антидепрессанты.
В клинической картине больных с положительным ответом на терапию отмечался большой удельный вес аффективной симптоматики и высокая представленность переживаний острого чувственного и образного бреда в рамках шизофрении и шизоаффективного расстройства. Эти состояния характеризовались гармоничным сочетанием собственно аффективной и параноидной симптоматики. В клинической картине заболевания у нонреспондеров (6 больных) доминировали бредовые переживания, явления психического автоматизма, стойкие галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные феномены.
Полученные результаты свидетельствуют об особом спектре психотропного действия кветиапина в отношении аффективной и галлюцинаторно–бредовой симптоматики. С одной стороны, препарат, подобно традиционным нейролептикам, оказывает седативное, антиагрессивное воздействие, что позволяет использовать его для лечения острых и подострых состояний с явлениями острого чувственного бреда, инсценировкой, большим удельным весом аффективной симптоматики (тревоги, депрессии, растерянности, мании). С другой стороны, эффект препарата, направленный на редукцию персекуторных расстройств, разнообразных психических автоматизмов, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций в спектре его действия менее значим.
Обсессивно–фобический синдром
Эту группу составили 12 пациентов (8 мужчин, 4 женщины; средний возраст – 27,7 лет). Кветиапин назначался в качестве составляющей комплексной терапии вялотекущей шизофрении с преобладанием обсессивно–фобических расстройств. Одновременно с определением оптимального режима дозирования осуществлялся подбор других составляющих терапевтической схемы (с учетом индивидуальной чувствительности) – серотонинергических антидепрессантов при наличии сочетанной депрессивной симптоматики (пароксетин 30–60 мг/сут. – 3 набл., флуоксетин 20–40 мг/сут. – 2 набл., кломипрамин 50–75 мг/сут. – 1 набл., тианептин 37,5 мг – 2 набл.) и производных бензодиазепина. Дизайн исследования предусматривал назначение кветиапина одновременно с заменой используемого ранее антидепрессанта. В ходе исследования 2 больным лечение было прекращено (на 2 и 4–й неделях терапии) в связи с развитием нежелательных явлений. Таким образом, анализируемая выборка включала 10 пациентов.
Клинически речь шла о стойких неврозоподобных расстройствах: тревожно–фобических (ТФР) – 5 наблюдений, обсессивно–компульсивных (ОКР) – 5 наблюдений. У одного пациента регистрировалась сочетанная тревожно–фобическая и обсессивно–компульсивная симптоматика. ОФР во всех изученных случаях сопровождались избегающим и/или защитно–ритуальным поведением. Во всех наблюдениях выявлены негативные изменения: астенический дефект у 7 больных, психопатоподобный – у 3. Сопутствующая депрессивная симптоматика (дистимического уровня) регистрировалась в 8 случаях.
Для оценки эффективности терапии использовался дополнительный набор стандартных оценочных шкал: Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS), Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). Ввиду того, что выборка включала пациентов с различными обсессивно–фобическими синдромами, динамика ОФР оценивалась (в зависимости от доминирующих расстройств) с помощью Шкалы фобий (модификация Маркса–Шихана) – у больных с ТФР, и Шкалы для оценки обсессий и компульсий Елл–Браун (Y–BOCS) – у больных ОКР.
В ходе исследования выявлена достаточно высокая эффективность терапевтических схем, включающих кветиапин. К моменту завершения лечения во всех наблюдениях зафиксировано клиническое улучшение. Согласно CGI «выраженное улучшение» отмечено у 6 пациентов (5 больных с ТФР, 1 – с ОКР и ТФР), «заметное улучшение» – у 3 пациентов (больные ОКР), «небольшое улучшение» – у 1 пациента с ОКР.
Время наступления терапевтического эффекта в среднем по выборке (2 по CGI) составило 8 недель. Однако такое улучшение было нестойким и к 12–й неделе терапии показатели CGI снижались до 1 балла. В дальнейшем (начиная с 16–й недели) отмечалась тенденция к послаблению симптоматики с достижением максимального терапевтического ответа к 20–24–й неделям терапии. Такая динамика расстройств, по всей вероятности, была связана с проводимой анксиолитической терапией. Как показывает динамика среднего балла HARS (рис. 3), достоверное снижение общего уровня тревоги регистрировалось уже к 4–й неделе, в то время как на 12–й неделе терапии отмечалось значительное усиление анксиозной симптоматики.
Такая тенденция наиболее четко просматривалась у пациентов с доминированием в клинической картине ТФР. Анализ динамики среднего балла шкалы фобий выявил достоверное снижение на 4–8–й неделе, обострение фобической симптоматики к 12–й неделе терапии и последующее «литическое» улучшение показателей (рис. 4).
Иные закономерности выявлены у пациентов с ОКР. Отмеченные у больных с ТФР колебания выраженности терапевтического ответа в данной группе наблюдений не регистрировались. Напротив, динамика среднего балла шкалы Y–BOCH свидетельствовала об очень медленном снижении интенсивности обсессивно–компульсивной симптоматики. Достоверные различия по сравнению с исходными оценками достигались лишь к 20–24–й неделе терапии (рис. 5).
Кроме того, общая эффективность проводимого лечения в группах больных с двумя вариантами ОФР существенно отличалась. Если у пациентов с ТФР к концу лечения отмечено 70% снижение среднего балла оценочной шкалы, то у больных ОКР аналогичный показатель составил лишь 41,5%. Таким образом, можно констатировать различный терапевтический ответ на комбинированное использование кветиапина и серотонинергических антидепрессантов у пациентов с доминирующими в клинической картине ТФР и ОКР.
Различия касались и доз, используемых в терапевтических схемах. Если в группе больных с ТФР средние дозы кветиапина составляли 350–400 мг/сут., то в группе пациентов с ОКР для достижения эффекта требовались дозировки в два раза выше – 700–800 мг/сут. Та же пропорция выявлена при анализе эффективных доз серотонинергических антидепрессантов.
Как показали результаты проведенного исследования, кветиапин может рассматриваться в качестве препарата выбора в комплексной терапии ОФР, формирующихся в рамках шизофрении. Препарат усиливает анксиолитический эффект традиционной терапии серотонинергическими антидепрессантами. Однако следует отметить, что эффективность изученных лекарственных схем существенно различается в зависимости от доминирующих обсессивно–фобических симптомокомплексов. Наибольший терапевтический ответ можно ожидать в случаях преобладания в клинической картине тревожно–фобической симптоматики (в настоящем исследовании максимальная эффективность зафиксирована у пациентов с паническим расстройством, явлениями агора– или социофобии). Пациентам с обсессивно–компульсивными синдромами (у всех больных изученной выборки регистрировались обсессии, осложненные массивными и стойкими ритуалами) свойственно медленное обратное развитие ОФР и более низкие результаты терапии. В отличие от тревожно–фобической симптоматики редуцирующейся уже к 16–й неделе терапии, снижение интенсивности ОКР отмечается лишь к 20–24–й неделям. При этом уместно предположение, что возрастающий по мере длительного применения терапевтический эффект в этой группе может усилиться при более продолжительных курсах. Таким образом, одним из определяющих факторов является длительность использования изученных схем – 4–6 месяцев при ТФР и более 6 месяцев при ОКР. Прогностическое значение имеет и режим дозирования кветиапина – положительный терапевтический эффект при лечении ОКР достигается при дозах, в 2 раза превосходящих таковые при ТФР.
Сенесто–ипохондрический синдром
Выборку составили 13 больных вялотекущей шизофренией (5 мужчин, 8 женщин, средний возраст 38,3 года) с преобладанием сенесто–ипохондрических расстройств (F20.8). В ходе клинического обследования установлена психопатологическая неоднородность патологических телесных сенсаций, позволившая дифференцировать больных на две группы. Первую группу составили 5 пациентов (4 женщины, 1 мужчина, средний возраст 29,3±1,2 года) с фантастическими, вторую – 8 пациентов (4 мужчины, 4 женщины, средний возраст 35±1,5 года) – с эссенциальными сенестопатиями. У всех пациентов отмечалась тревожная (паническое, генерализованное тревожное расстройство) и ипохондрическая симптоматика. Во всех наблюдениях выявлены негативные изменения: психопатоподобный – 8, астенический дефект – 5 пациентов.
Патологические телесные сенсации у больных, отнесенных к первой группе, представлены фантастическими телесными сенсациями (чувство внезапного смещения позвоночника по вертикальной оси, растягивания сердца крючками, перемещающейся по телу вибрации) или сенесталгиями (сверлящая и распирающая головная боль, колющая, простреливающая боль в желудке) ощущениями. В этих случаях преобладали вычурные, передаваемые в динамике с помощью аллегорических сравнений ощущения (боль в позвоночнике, локализованная в форме шишечки или бугорка, из которого стреляют иголки; звон внутри головы; переливание жидкой тяжести в конечностях и т.п.). У части пациентов этой группы превалировали так называемые алгопатии – полиморфные болевые ощущения мигрирующей локализации, не обнаруживающие соответствия их топографической проекции конкретным анатомическим образованиям.
Для группы пациентов с эссенциальными сенестопатиями были характерны с трудом поддающиеся описанию ощущения диффузного озноба во всем теле, «ледяные» или «горячие» волны, ощущение пробегания мурашек по телу, чувство, сходное с ударом электрического тока, а также расстройства общего чувства тела – сенестезии (постоянное ощущение неясного тотального физического неблагополучия, недомогания, приступы внезапной физической слабости во всем теле или расслабления в мышцах, несистемные головокружения).
Число респондеров (пациенты, у которых регистрировался положительный клинический ответ на терапию) составило 9 (72%) пациентов, 5 (39%) из которых отнесены к этой категории уже через 4 недели терапии.
Положительный ответ на терапию кветиапином, достигнутый почти у половины больных изученной выборки, следует оценивать, как показатель высокой эффективности препарата, поскольку сенесто–ипохондрические расстройства, определяющие в совокупности с негативными изменениями картину шизофрении в изученной выборке, относятся к числу форм, резистентных к психофармакотерапии.
Однако результаты настоящего исследования не исчерпываются уже изложенными выше данными, полученными на формализованной основе. В итоге сравнительного анализа эффективности терапии, проведенного с учетом психопатологической характеристики изученных состояний (фантастические телесные сенсации и эссенциальные сенестопатии), выявлены существенные различия между выделенными группами.
Наибольшая клиническая активность кветиапина отмечена у пациентов с фантастическими телесными сенсациями и сенесталгиями. У 4 больных (81%) этой группы отмечалась значительная редукция сенесто–ипохондрических и негативных расстройств. Значительно меньшая эффективность наблюдалась у больных с эссенциальными сенестопатиями: лишь у 2 из 8 пациентов (30%), редукция сенесто–ипохондрических расстройств достигала степени отчетливого улучшения [3].
Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности кветиапина в отношении сенесто–ипохондрических расстройств, что открывает новые возможности в применении препарата. Однако следует отметить, что эффективность кветиапина при воздействии на патологические телесные сенсации зависит от психопатологической структуры синдрома. Наибольший терапевтический ответ можно ожидать в случаях преобладания в клинической картине фантастических телесных сенсаций и сенесталгий (такого рода патологические телесные сенсации реализуются в рамках неврозоподобной симптоматики). У пациентов с эссенциальными сенестопатиями (манифестация в структуре стойких сенесто–ипохондрических состояний при значительной выраженности негативных изменений) отмечены менее значительные терапевтические показатели.
Полученные данные во многом перекликаются с результатами, приводимыми в других исследованиях [1,2,5,11]. Однако следует отметить, что и в настоящем исследовании, и в большинстве цитируемых работ эффективность кветиапина анализировалась на выборках с достаточно гетерогенным кругом сенесто–ипохондрических проявлений. В этой связи представилось оправданным проведение исследования, имеющего целью определение эффективности кветиапина в случаях доминирования в клинической картине стойких сенестопатических расстройств.
Исходную выборку составили 30 пациентов (23 мужчины, 7 женщин, средний возраст 32,7 лет) со стойкими сенесто–ипохондрическими расстройствами в рамках шизофрении.
Клинически речь шла о стойких расстройствах сенестопатий, выступающих как в качестве относительно изолированного симптомокомплекса (13 наблюдений), так и в сочетании с полиморфной неврозоподобной симптоматикой – тревожно–фобические расстройства (преимущественно панические атаки без стойкой агорафобии, ипохондрические фобии – 7 набл.), истероформная симптоматика (преимущественно конверсионные расстройства – 6 набл.), органо–невротические расстройства (кардионевроз – 3 набл., синдром раздраженного кишечника – 1 набл.). Депрессивная симптоматика (дистимического уровня) регистрировалась в 14 случаях. Во всех наблюдениях выявлены негативные изменения: астенический дефект у 17 больных, психопатоподобный – у 13.
Кветиапин назначался в диапазоне от 75 до 800 мг/сут. Длительность лечения составила 12 недель. Дизайн исследования допускал дополнительное назначение антидепрессантов (в случаях сопутствующей аффективной симптоматики), гипнотиков (для коррекции инсомнии) и антипаркинсонических препаратов (в случаях развития экстрапирамидной симптоматики).
Оценка эффективности терапии осуществлялась с использованием набора стандартных методов оценки: Шкалы общего клинического впечатления (CGI) и Шкалы позитивных и негативных симптомов шизофрении (PANSS).
В ходе исследования подтвердилась достаточно высокая эффективность кветиапина. К моменту завершения лечения в 25 наблюдениях зафиксировано клиническое улучшение. Согласно CGI «выраженное улучшение» (1 балл) отмечено у 11 пациентов, «улучшение» (2 балла) – у 7 пациентов, «незначительное улучшение» (3 балла) ¾ у 7 пациентов. В 4 наблюдениях эффект от терапии отсутствовал, и лишь в одном случае зафиксировано ухудшение состояния (пациент был исключен из исследования по истечении 3 недель терапии). Таким образом, доля больных с положительным ответом на терапию составила 60% (18 набл.) (рис. 6).
Сроки наступления выраженного терапевтического эффекта в среднем по выборке (2 по CGI) составили 4 недели. Однако следует отметить, что в ряде случаев (4 набл.) уже к концу первой недели терапии выявлено послабление симптоматики, а к концу второй недели лечения число больных с положительной динамикой состояния составило уже 11 наблюдений. Максимальное число случаев эффективного лечения зарегистрировано к 12–й неделе терапии (рис. 7).
Исходя из того, что настоящее исследование было строго ограничено временными рамками, уместно предположение, что при увеличении сроков лечения терапевтический эффект мог быть и более выраженным.
Оценивая влияние кветиапина на симптоматику шизофрении, не относящуюся к спектру сенесто–ипохондрических расстройств, уместно привести результаты анализа динамики показателей шкалы PANSS (рис. 8).
Представленные данные свидетельствуют о том, что динамика подшкал позитивных и негативных симптомов была отличной от подшкалы общей психопатологии. Отмечено медленное снижение среднего балла позитивных (представленных у изученного контингента больных преимущественно расстройствами мышления) и негативных симптомов шизофрении. Статистически достоверные различия со стартовыми показателями выявляются лишь к 12–й неделе терапии. Видоизменение среднего балла подшкалы общей психопатологии, напротив, происходит достаточно быстро. В целом динамика данного показателя (снижение ко 2–й неделе терапии и быстрое нарастание к 8–й неделе) сопоставима с изменениями, фиксируемыми шкалой CGI, оценивающей выраженность сенестопатий.
Как показали результаты проведенного исследования, кветиапин может рассматриваться в качестве препарата выбора при лечении вялотекущей шизофрении с преобладанием сенестопатических расстройств. Однако эффективность препарата во многом зависит от структуры неврозоподобных симптомокомплексов.
В изученной выборке патологические телесные сенсации были представлены эссенциальными сенестопатиями, выступающими не только в качестве определяющего клиническую картину расстройства, но и как симптомокомплекс, проявляющийся в контексте других псевдоневротических, расстройств. Полученные результаты позволили предположить, что монотерапия кветиапином наиболее эффективна именно в тех случаях, когда сеностопатические расстройства выступают не в качестве моносимптома, но проявляются в контексте других неврозоподобных расстройств. Как показали результаты исследования, из 18 больных с положительным ответом на терапию кветиапином лишь 6 соответствовали критериям сенестопатической (по G. Huber) шизофрении, а у большей части респондеров, помимо сенестопатической, наблюдалась сопутствующая неврозоподобная симптоматика. Можно думать, что эссенциальные сенестопатии, проявляющиеся как моносимптом, обнаруживают большую чувствительность к терапии традиционными антипсихотиками.
В пользу данного предположения косвенным образом свидетельствуют данные настоящего исследования. При анализе эффективных доз в группе респондеров было обнаружено, что терапевтический эффект у пациентов с моносимптоматическими сенестопатиями достигается при использовании кветиапина в суточной дозировке 600–800 мг, в то время как в группе больных с полиморфными расстройствами эффективная дозировка значительно ниже – 150–600 мг/сут.
Суммируя приведенные данные, можно с уверенностью сказать, что атипичный антипсихотик кветиапин (Сероквель) является эффективным средством в лечении шизофрении. Спектр действия препарата включает широкий круг психопатологических проявлений: галлюцинаторно–бредовых, маниакальных, обсессивно–фобических. При этом несомненным преимуществом кветиапина по сравнению с другими атипичными антипсихотиками является его высокая активность в отношении сенесто–ипохондрических расстройств.
Литература
1. Бурлаков В.А. К проблеме лечения шизофрении, протекающей с сенестоипохондрическими нарушениями (опыт применения Сероквеля) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. Т. 5. № 2.
2. Волель Б.А. // Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности, Москва 2009
3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В. и др. Помощь больным шизофренией с первыми психотическими эпизодами: применение кветиапина // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. № 3. С. 69–72.
4. Иванов М.В., Мазо Г.Э., Чомский А.Н. и др. Сероквель: перспективы и опыт терапии маний при биполярных аффективных расстройствах // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2004. Т. 1. № 4.
5. Калинин В.В. Сероквель – атипичный нейролептик: особенности психотропного эффекта и показания // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. Т. 3. № 5.
6. Любов Е.Б., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономическая модель антирецидивного лечения Сероквелем, Рисполептом и Зипрексой пациентов в первом эпизоде шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7. № 4.
7. Мазо Г.Э. Влияние терапии Сероквелем на депрессивную симптоматику в структуре шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. Т. 5. № 6.
8. Малин Д.И. Эффективность кветиапина (сероквеля) в лечении острых психозов при адекватном дозировании // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7. № 3.
9. Мосолов С.Н. Полвека нейролептической терапии: основные итоги и новые рубежи // Новые достижения в терапии психических заболеваний. М., 2002. 624 с.
10. Серебрякова Е.В. //Небредовая ипохондрия при шизотипическом расстройстве личности. Москва 2007
11. Смулевич А.Б., Зеленина Е.В. Терапия маниакальных и маниакально–бредовых состояний (клинические эффекты Сероквеля) // Психиатрия и психофармакотерапия 2005. Т. 7. № 1.
12. Яничак Ф.Дж., Дэвис Дж.М., Прескорн Ш.Х. и др. Принципы и практика фармакотерапии / пер. с англ. Киев, 1999. 728 с.
13. Emsley RA, Raniwalla J, Bailey PJ, et al. A comparison of the effects of quetiapine («seroquel») and haloperidol in schizophrenic patients with a history of and a demonstrated, partial response to conventional antipsychotic treatment. Int Clin Psychopharmacol 2000;15(3):121–31.
14. McIntyre RS, Brecher M, Paulsson B, et al. Quetiapine or haloperidol as monotherapy for bipolar mania – a 12–week, double–blind, randomised, parallel–group, placebo–controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15(5):573–85.
15. Pollack PT, Zbuk K. Quetiapine fumarate overdose: clinical and pharmacokinetic lessons from extreme conditions. Clin Pharmacol Ther 2000;68(1):92–97.
16. Seemuller F, Forsthoff A, Dittmann S, et al. The safety and tolerability of atypical antipsychotics in bipolar disorder. Expert Opin Drug Saf 2005;4(5):849–68.
17. Smith MA, McCoy R, Hamer–Maansson J, et al. Rapid dose escalation with Quetiapine. Journal of Clinical Psychopharmacology 2005;25:331–35.
18. Stahl S. Psychopharmacology of antipsychotics. Martin Dunitz Ltd, London 1999, p. 148.
Атипичные антипсихотики в последние десятилетия широко используются в терапии шизофрении. В их ряду достаточно хорошо зарекомендовал себя кветиапин. Многочисленные исследования показали, что по антипсихотической активности препарат не уступает традиционным антипсихотикам [3,7,9,10]. Более того, кветиапин оказывает выраженное влияние на негативную симптоматику, обладая в то же время благоприятным профилем нежелательных явлений [4,8,13,14,16,18,19]. Последнее обстоятельство позволяет использовать кветиапин в качестве основного средства при длительной поддерживающей терапии.
При этом в большинстве исследований не приводятся дифференцированные данные об активности кветиапина в отношении отдельных психопатологических синдромов в рамках шизофрении, а указаны лишь обобщенные результаты, свидетельствующие о редукции суммарного балла по шкале PANNS. Так, до настоящего времени не получил однозначного решения вопрос о влиянии препарата на бредовую симптоматику персекуторного круга, включающую идеи преследования, воздействия, а также явления психического автоматизма, галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные феномены.
Накоплен интересный опыт использования влияния кветиапина при аффективной, преимущественно маниакальной, симптоматики. Сведения об «антиманиакальном» эффекте кветиапина у больных с диагнозом биполярного расстройства в средней суточной дозе 421 мг представлены в исследовании Dunayevich и соавт. (2001). Alson и соавт. (2000) констатируют эффективность кветиапина (в суточной дозе до 400 мг) в отношении гневливой мании со вспышками агрессии и насилия в рамках биполярного расстройства I типа. Данные литературы [8,12,15,17] позволяют заключить, что кветиапин способствует редукции аффективной симптоматики, включающей не только депрессию (с тревогой и растерянностью), но и манию, как изолированную, так и выступающую преимущественно в структуре более сложных психопатологических синдромов.
К настоящему времени можно выделить два основных аспекта проблемы изучения эффективности кветиапина. Во–первых, существует недостаточное количество исследований, посвященных изучению эффективности кветиапина в отношении отдельных психопатологических синдромов (галлюцинаторно–бредовых, аффективных) в структуре шизофрении. Во–вторых, учитывая довольно высокую активность кветиапина в отношении основных проявлений шизофрении (психотическая и негативная симптоматика, нарушения мышления, тревога, ажитация, аффективные нарушения), можно предположить, что препарат способен воздействовать на неврозо– и психопатоподобные проявления в рамках малопрогредиентной шизофрении. По данным ряда публикаций последних лет, кветиапин является препаратом выбора для лечения вялотекущей шизофрении [1,2,5,6].
В настоящем сообщении будут приведены данные двух клинических исследований, выполненнных в разные годы в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН.
Первое исследование тестировало клинический эффект кветиапина при его длительном (24 недели) использовании у больных шизофренией. Выборка включала пациентов с манифестными и малопрогредиентными формами шизофрении. Материал исследования составили 59 больных с преобладанием трех основных психопатологических синдромов: галлюцинаторно–бредового и маниакального, обсессивно–фобического, сенесто–ипохондрического.
Эффективность и переносимость кветиапина оценивалась с использованием психометрических шкал.
Кветиапин использовался в гибкой дозировке: увеличение дозы в течение первых 4 дней от 25 до 400 мг с последующим нарастанием дозы до 600–900 мг, распределенной на прием 2 раза в сутки по усмотрению исследователя. В качестве сопутствующего лечения для усиления анксиолитического эффекта или коррекции инсомнии допускалось назначение производных бензодиазепина.
Результаты исследования
Ввиду того, что в исследование были включены больные с неоднородными психопатологическими расстройствами, данные об эффективности кветиапина рассмотрены отдельно в отношении каждого из ведущих клинических синдромов.
Маниакальный и галлюцинаторно–
бредовой синдром
34 пациента: 12 мужчин, 22 женщины, средний возраст – 35,9 лет. Средняя длительность заболевания составила 8,9 лет. Для оценки динамики состояния дополнительно использовались следующие психометрические шкалы: Шкала Янга для оценки мании и Шкала Гамильтона для оценки депрессии.
В группе пациентов с маниакальным состоянием, 13 наблюдений (5 мужчин, 8 женщин, средний возраст 33,2 года), во всех случаях было диагностировано шизоаффективное расстройство (смешанный тип) – F25.2 (по МКБ–10). Средняя суточная доза кветиапина составила 500–800 мг/сут. В течение первых 2 недель терапии 3 пациента были исключены из исследования в связи с недостаточной эффективностью препарата («незначительное улучшение» по Шкале общего клинического впечатления) и необходимостью назначения дополнительной терапии (нейролептики, нормотимики).
Положительный эффект терапии был зарегистрирован у 10 пациентов (76,9% случаев). По Шкале общего клинического впечатления в течение первых 3 недель терапии зафиксировано «выраженное улучшение» у 6 пациентов, «улучшение» – у 4 пациентов.
По Шкале оценки мании Янга у всех 10 пациентов с маниакальным расстройством снижение суммарного балла более чем на 25% отмечалось уже к 2–3–й неделе терапии, а преодоление 50% рубежа – к 4–й неделе лечения (рис. 1). Полная редукция ведущей психопатологической симптоматики отмечалась к 6–8–й неделе терапии. Клинический эффект у пациентов с маниакальным состоянием определялся воздействием препарата в первую очередь на аффективную составляющую синдрома (повышенное настроение, утрата потребности во сне, двигательное возбуждение, агрессивность). Ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано инверсии аффекта.
В группе пациентов с галлюцинаторно–бредовыми состояниями (21 наблюдение – 7 мужчин, 14 женщин, средний возраст 38,7 лет) диагностирована параноидная шизофрения. Средняя суточная доза кветиапина составила 600–800 мг/сут. Положительный ответ на терапию в течение 4 недель приема препарата был отмечен у 15 больных (71,4% респондеров). По Шкале общего клинического впечатления в течение первых 3–4 недель терапии зафиксировано «выраженное улучшение» – 7 пациентов, «улучшение» – 8 пациентов.
По Шкале позитивных и негативных симптомов шизофрении положительная динамика регистрировалась уже начиная с 1–2–й недели терапии, и к концу 6–8–й недели доля редукции симптоматики составила для глобальной оценки 30%, для оценки позитивных расстройств – 36%, для оценки негативных расстройств – 28% и для общей психопатологической симптоматики – 30%. При учете критерия эффективности 60%–редукции общей оценки шкалы PANSS доля положительного ответа на терапию составила 45% (рис. 2). Следует указать на эффективное воздействие препарата в отношении депрессивной составляющей синдрома: только в 2 случаях из 6 пациентам с депрессивно–параноидной симптоматикой были назначены антидепрессанты.
В клинической картине больных с положительным ответом на терапию отмечался большой удельный вес аффективной симптоматики и высокая представленность переживаний острого чувственного и образного бреда в рамках шизофрении и шизоаффективного расстройства. Эти состояния характеризовались гармоничным сочетанием собственно аффективной и параноидной симптоматики. В клинической картине заболевания у нонреспондеров (6 больных) доминировали бредовые переживания, явления психического автоматизма, стойкие галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные феномены.
Полученные результаты свидетельствуют об особом спектре психотропного действия кветиапина в отношении аффективной и галлюцинаторно–бредовой симптоматики. С одной стороны, препарат, подобно традиционным нейролептикам, оказывает седативное, антиагрессивное воздействие, что позволяет использовать его для лечения острых и подострых состояний с явлениями острого чувственного бреда, инсценировкой, большим удельным весом аффективной симптоматики (тревоги, депрессии, растерянности, мании). С другой стороны, эффект препарата, направленный на редукцию персекуторных расстройств, разнообразных психических автоматизмов, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций в спектре его действия менее значим.
Обсессивно–фобический синдром
Эту группу составили 12 пациентов (8 мужчин, 4 женщины; средний возраст – 27,7 лет). Кветиапин назначался в качестве составляющей комплексной терапии вялотекущей шизофрении с преобладанием обсессивно–фобических расстройств. Одновременно с определением оптимального режима дозирования осуществлялся подбор других составляющих терапевтической схемы (с учетом индивидуальной чувствительности) – серотонинергических антидепрессантов при наличии сочетанной депрессивной симптоматики (пароксетин 30–60 мг/сут. – 3 набл., флуоксетин 20–40 мг/сут. – 2 набл., кломипрамин 50–75 мг/сут. – 1 набл., тианептин 37,5 мг – 2 набл.) и производных бензодиазепина. Дизайн исследования предусматривал назначение кветиапина одновременно с заменой используемого ранее антидепрессанта. В ходе исследования 2 больным лечение было прекращено (на 2 и 4–й неделях терапии) в связи с развитием нежелательных явлений. Таким образом, анализируемая выборка включала 10 пациентов.
Клинически речь шла о стойких неврозоподобных расстройствах: тревожно–фобических (ТФР) – 5 наблюдений, обсессивно–компульсивных (ОКР) – 5 наблюдений. У одного пациента регистрировалась сочетанная тревожно–фобическая и обсессивно–компульсивная симптоматика. ОФР во всех изученных случаях сопровождались избегающим и/или защитно–ритуальным поведением. Во всех наблюдениях выявлены негативные изменения: астенический дефект у 7 больных, психопатоподобный – у 3. Сопутствующая депрессивная симптоматика (дистимического уровня) регистрировалась в 8 случаях.
Для оценки эффективности терапии использовался дополнительный набор стандартных оценочных шкал: Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS), Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). Ввиду того, что выборка включала пациентов с различными обсессивно–фобическими синдромами, динамика ОФР оценивалась (в зависимости от доминирующих расстройств) с помощью Шкалы фобий (модификация Маркса–Шихана) – у больных с ТФР, и Шкалы для оценки обсессий и компульсий Елл–Браун (Y–BOCS) – у больных ОКР.
В ходе исследования выявлена достаточно высокая эффективность терапевтических схем, включающих кветиапин. К моменту завершения лечения во всех наблюдениях зафиксировано клиническое улучшение. Согласно CGI «выраженное улучшение» отмечено у 6 пациентов (5 больных с ТФР, 1 – с ОКР и ТФР), «заметное улучшение» – у 3 пациентов (больные ОКР), «небольшое улучшение» – у 1 пациента с ОКР.
Время наступления терапевтического эффекта в среднем по выборке (2 по CGI) составило 8 недель. Однако такое улучшение было нестойким и к 12–й неделе терапии показатели CGI снижались до 1 балла. В дальнейшем (начиная с 16–й недели) отмечалась тенденция к послаблению симптоматики с достижением максимального терапевтического ответа к 20–24–й неделям терапии. Такая динамика расстройств, по всей вероятности, была связана с проводимой анксиолитической терапией. Как показывает динамика среднего балла HARS (рис. 3), достоверное снижение общего уровня тревоги регистрировалось уже к 4–й неделе, в то время как на 12–й неделе терапии отмечалось значительное усиление анксиозной симптоматики.
Такая тенденция наиболее четко просматривалась у пациентов с доминированием в клинической картине ТФР. Анализ динамики среднего балла шкалы фобий выявил достоверное снижение на 4–8–й неделе, обострение фобической симптоматики к 12–й неделе терапии и последующее «литическое» улучшение показателей (рис. 4).
Иные закономерности выявлены у пациентов с ОКР. Отмеченные у больных с ТФР колебания выраженности терапевтического ответа в данной группе наблюдений не регистрировались. Напротив, динамика среднего балла шкалы Y–BOCH свидетельствовала об очень медленном снижении интенсивности обсессивно–компульсивной симптоматики. Достоверные различия по сравнению с исходными оценками достигались лишь к 20–24–й неделе терапии (рис. 5).
Кроме того, общая эффективность проводимого лечения в группах больных с двумя вариантами ОФР существенно отличалась. Если у пациентов с ТФР к концу лечения отмечено 70% снижение среднего балла оценочной шкалы, то у больных ОКР аналогичный показатель составил лишь 41,5%. Таким образом, можно констатировать различный терапевтический ответ на комбинированное использование кветиапина и серотонинергических антидепрессантов у пациентов с доминирующими в клинической картине ТФР и ОКР.
Различия касались и доз, используемых в терапевтических схемах. Если в группе больных с ТФР средние дозы кветиапина составляли 350–400 мг/сут., то в группе пациентов с ОКР для достижения эффекта требовались дозировки в два раза выше – 700–800 мг/сут. Та же пропорция выявлена при анализе эффективных доз серотонинергических антидепрессантов.
Как показали результаты проведенного исследования, кветиапин может рассматриваться в качестве препарата выбора в комплексной терапии ОФР, формирующихся в рамках шизофрении. Препарат усиливает анксиолитический эффект традиционной терапии серотонинергическими антидепрессантами. Однако следует отметить, что эффективность изученных лекарственных схем существенно различается в зависимости от доминирующих обсессивно–фобических симптомокомплексов. Наибольший терапевтический ответ можно ожидать в случаях преобладания в клинической картине тревожно–фобической симптоматики (в настоящем исследовании максимальная эффективность зафиксирована у пациентов с паническим расстройством, явлениями агора– или социофобии). Пациентам с обсессивно–компульсивными синдромами (у всех больных изученной выборки регистрировались обсессии, осложненные массивными и стойкими ритуалами) свойственно медленное обратное развитие ОФР и более низкие результаты терапии. В отличие от тревожно–фобической симптоматики редуцирующейся уже к 16–й неделе терапии, снижение интенсивности ОКР отмечается лишь к 20–24–й неделям. При этом уместно предположение, что возрастающий по мере длительного применения терапевтический эффект в этой группе может усилиться при более продолжительных курсах. Таким образом, одним из определяющих факторов является длительность использования изученных схем – 4–6 месяцев при ТФР и более 6 месяцев при ОКР. Прогностическое значение имеет и режим дозирования кветиапина – положительный терапевтический эффект при лечении ОКР достигается при дозах, в 2 раза превосходящих таковые при ТФР.
Сенесто–ипохондрический синдром
Выборку составили 13 больных вялотекущей шизофренией (5 мужчин, 8 женщин, средний возраст 38,3 года) с преобладанием сенесто–ипохондрических расстройств (F20.8). В ходе клинического обследования установлена психопатологическая неоднородность патологических телесных сенсаций, позволившая дифференцировать больных на две группы. Первую группу составили 5 пациентов (4 женщины, 1 мужчина, средний возраст 29,3±1,2 года) с фантастическими, вторую – 8 пациентов (4 мужчины, 4 женщины, средний возраст 35±1,5 года) – с эссенциальными сенестопатиями. У всех пациентов отмечалась тревожная (паническое, генерализованное тревожное расстройство) и ипохондрическая симптоматика. Во всех наблюдениях выявлены негативные изменения: психопатоподобный – 8, астенический дефект – 5 пациентов.
Патологические телесные сенсации у больных, отнесенных к первой группе, представлены фантастическими телесными сенсациями (чувство внезапного смещения позвоночника по вертикальной оси, растягивания сердца крючками, перемещающейся по телу вибрации) или сенесталгиями (сверлящая и распирающая головная боль, колющая, простреливающая боль в желудке) ощущениями. В этих случаях преобладали вычурные, передаваемые в динамике с помощью аллегорических сравнений ощущения (боль в позвоночнике, локализованная в форме шишечки или бугорка, из которого стреляют иголки; звон внутри головы; переливание жидкой тяжести в конечностях и т.п.). У части пациентов этой группы превалировали так называемые алгопатии – полиморфные болевые ощущения мигрирующей локализации, не обнаруживающие соответствия их топографической проекции конкретным анатомическим образованиям.
Для группы пациентов с эссенциальными сенестопатиями были характерны с трудом поддающиеся описанию ощущения диффузного озноба во всем теле, «ледяные» или «горячие» волны, ощущение пробегания мурашек по телу, чувство, сходное с ударом электрического тока, а также расстройства общего чувства тела – сенестезии (постоянное ощущение неясного тотального физического неблагополучия, недомогания, приступы внезапной физической слабости во всем теле или расслабления в мышцах, несистемные головокружения).
Число респондеров (пациенты, у которых регистрировался положительный клинический ответ на терапию) составило 9 (72%) пациентов, 5 (39%) из которых отнесены к этой категории уже через 4 недели терапии.
Положительный ответ на терапию кветиапином, достигнутый почти у половины больных изученной выборки, следует оценивать, как показатель высокой эффективности препарата, поскольку сенесто–ипохондрические расстройства, определяющие в совокупности с негативными изменениями картину шизофрении в изученной выборке, относятся к числу форм, резистентных к психофармакотерапии.
Однако результаты настоящего исследования не исчерпываются уже изложенными выше данными, полученными на формализованной основе. В итоге сравнительного анализа эффективности терапии, проведенного с учетом психопатологической характеристики изученных состояний (фантастические телесные сенсации и эссенциальные сенестопатии), выявлены существенные различия между выделенными группами.
Наибольшая клиническая активность кветиапина отмечена у пациентов с фантастическими телесными сенсациями и сенесталгиями. У 4 больных (81%) этой группы отмечалась значительная редукция сенесто–ипохондрических и негативных расстройств. Значительно меньшая эффективность наблюдалась у больных с эссенциальными сенестопатиями: лишь у 2 из 8 пациентов (30%), редукция сенесто–ипохондрических расстройств достигала степени отчетливого улучшения [3].
Полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности кветиапина в отношении сенесто–ипохондрических расстройств, что открывает новые возможности в применении препарата. Однако следует отметить, что эффективность кветиапина при воздействии на патологические телесные сенсации зависит от психопатологической структуры синдрома. Наибольший терапевтический ответ можно ожидать в случаях преобладания в клинической картине фантастических телесных сенсаций и сенесталгий (такого рода патологические телесные сенсации реализуются в рамках неврозоподобной симптоматики). У пациентов с эссенциальными сенестопатиями (манифестация в структуре стойких сенесто–ипохондрических состояний при значительной выраженности негативных изменений) отмечены менее значительные терапевтические показатели.
Полученные данные во многом перекликаются с результатами, приводимыми в других исследованиях [1,2,5,11]. Однако следует отметить, что и в настоящем исследовании, и в большинстве цитируемых работ эффективность кветиапина анализировалась на выборках с достаточно гетерогенным кругом сенесто–ипохондрических проявлений. В этой связи представилось оправданным проведение исследования, имеющего целью определение эффективности кветиапина в случаях доминирования в клинической картине стойких сенестопатических расстройств.
Исходную выборку составили 30 пациентов (23 мужчины, 7 женщин, средний возраст 32,7 лет) со стойкими сенесто–ипохондрическими расстройствами в рамках шизофрении.
Клинически речь шла о стойких расстройствах сенестопатий, выступающих как в качестве относительно изолированного симптомокомплекса (13 наблюдений), так и в сочетании с полиморфной неврозоподобной симптоматикой – тревожно–фобические расстройства (преимущественно панические атаки без стойкой агорафобии, ипохондрические фобии – 7 набл.), истероформная симптоматика (преимущественно конверсионные расстройства – 6 набл.), органо–невротические расстройства (кардионевроз – 3 набл., синдром раздраженного кишечника – 1 набл.). Депрессивная симптоматика (дистимического уровня) регистрировалась в 14 случаях. Во всех наблюдениях выявлены негативные изменения: астенический дефект у 17 больных, психопатоподобный – у 13.
Кветиапин назначался в диапазоне от 75 до 800 мг/сут. Длительность лечения составила 12 недель. Дизайн исследования допускал дополнительное назначение антидепрессантов (в случаях сопутствующей аффективной симптоматики), гипнотиков (для коррекции инсомнии) и антипаркинсонических препаратов (в случаях развития экстрапирамидной симптоматики).
Оценка эффективности терапии осуществлялась с использованием набора стандартных методов оценки: Шкалы общего клинического впечатления (CGI) и Шкалы позитивных и негативных симптомов шизофрении (PANSS).
В ходе исследования подтвердилась достаточно высокая эффективность кветиапина. К моменту завершения лечения в 25 наблюдениях зафиксировано клиническое улучшение. Согласно CGI «выраженное улучшение» (1 балл) отмечено у 11 пациентов, «улучшение» (2 балла) – у 7 пациентов, «незначительное улучшение» (3 балла) ¾ у 7 пациентов. В 4 наблюдениях эффект от терапии отсутствовал, и лишь в одном случае зафиксировано ухудшение состояния (пациент был исключен из исследования по истечении 3 недель терапии). Таким образом, доля больных с положительным ответом на терапию составила 60% (18 набл.) (рис. 6).
Сроки наступления выраженного терапевтического эффекта в среднем по выборке (2 по CGI) составили 4 недели. Однако следует отметить, что в ряде случаев (4 набл.) уже к концу первой недели терапии выявлено послабление симптоматики, а к концу второй недели лечения число больных с положительной динамикой состояния составило уже 11 наблюдений. Максимальное число случаев эффективного лечения зарегистрировано к 12–й неделе терапии (рис. 7).
Исходя из того, что настоящее исследование было строго ограничено временными рамками, уместно предположение, что при увеличении сроков лечения терапевтический эффект мог быть и более выраженным.
Оценивая влияние кветиапина на симптоматику шизофрении, не относящуюся к спектру сенесто–ипохондрических расстройств, уместно привести результаты анализа динамики показателей шкалы PANSS (рис. 8).
Представленные данные свидетельствуют о том, что динамика подшкал позитивных и негативных симптомов была отличной от подшкалы общей психопатологии. Отмечено медленное снижение среднего балла позитивных (представленных у изученного контингента больных преимущественно расстройствами мышления) и негативных симптомов шизофрении. Статистически достоверные различия со стартовыми показателями выявляются лишь к 12–й неделе терапии. Видоизменение среднего балла подшкалы общей психопатологии, напротив, происходит достаточно быстро. В целом динамика данного показателя (снижение ко 2–й неделе терапии и быстрое нарастание к 8–й неделе) сопоставима с изменениями, фиксируемыми шкалой CGI, оценивающей выраженность сенестопатий.
Как показали результаты проведенного исследования, кветиапин может рассматриваться в качестве препарата выбора при лечении вялотекущей шизофрении с преобладанием сенестопатических расстройств. Однако эффективность препарата во многом зависит от структуры неврозоподобных симптомокомплексов.
В изученной выборке патологические телесные сенсации были представлены эссенциальными сенестопатиями, выступающими не только в качестве определяющего клиническую картину расстройства, но и как симптомокомплекс, проявляющийся в контексте других псевдоневротических, расстройств. Полученные результаты позволили предположить, что монотерапия кветиапином наиболее эффективна именно в тех случаях, когда сеностопатические расстройства выступают не в качестве моносимптома, но проявляются в контексте других неврозоподобных расстройств. Как показали результаты исследования, из 18 больных с положительным ответом на терапию кветиапином лишь 6 соответствовали критериям сенестопатической (по G. Huber) шизофрении, а у большей части респондеров, помимо сенестопатической, наблюдалась сопутствующая неврозоподобная симптоматика. Можно думать, что эссенциальные сенестопатии, проявляющиеся как моносимптом, обнаруживают большую чувствительность к терапии традиционными антипсихотиками.
В пользу данного предположения косвенным образом свидетельствуют данные настоящего исследования. При анализе эффективных доз в группе респондеров было обнаружено, что терапевтический эффект у пациентов с моносимптоматическими сенестопатиями достигается при использовании кветиапина в суточной дозировке 600–800 мг, в то время как в группе больных с полиморфными расстройствами эффективная дозировка значительно ниже – 150–600 мг/сут.
Суммируя приведенные данные, можно с уверенностью сказать, что атипичный антипсихотик кветиапин (Сероквель) является эффективным средством в лечении шизофрении. Спектр действия препарата включает широкий круг психопатологических проявлений: галлюцинаторно–бредовых, маниакальных, обсессивно–фобических. При этом несомненным преимуществом кветиапина по сравнению с другими атипичными антипсихотиками является его высокая активность в отношении сенесто–ипохондрических расстройств.
Литература
1. Бурлаков В.А. К проблеме лечения шизофрении, протекающей с сенестоипохондрическими нарушениями (опыт применения Сероквеля) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. Т. 5. № 2.
2. Волель Б.А. // Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности, Москва 2009
3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В. и др. Помощь больным шизофренией с первыми психотическими эпизодами: применение кветиапина // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. № 3. С. 69–72.
4. Иванов М.В., Мазо Г.Э., Чомский А.Н. и др. Сероквель: перспективы и опыт терапии маний при биполярных аффективных расстройствах // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2004. Т. 1. № 4.
5. Калинин В.В. Сероквель – атипичный нейролептик: особенности психотропного эффекта и показания // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. Т. 3. № 5.
6. Любов Е.Б., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономическая модель антирецидивного лечения Сероквелем, Рисполептом и Зипрексой пациентов в первом эпизоде шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7. № 4.
7. Мазо Г.Э. Влияние терапии Сероквелем на депрессивную симптоматику в структуре шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. Т. 5. № 6.
8. Малин Д.И. Эффективность кветиапина (сероквеля) в лечении острых психозов при адекватном дозировании // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7. № 3.
9. Мосолов С.Н. Полвека нейролептической терапии: основные итоги и новые рубежи // Новые достижения в терапии психических заболеваний. М., 2002. 624 с.
10. Серебрякова Е.В. //Небредовая ипохондрия при шизотипическом расстройстве личности. Москва 2007
11. Смулевич А.Б., Зеленина Е.В. Терапия маниакальных и маниакально–бредовых состояний (клинические эффекты Сероквеля) // Психиатрия и психофармакотерапия 2005. Т. 7. № 1.
12. Яничак Ф.Дж., Дэвис Дж.М., Прескорн Ш.Х. и др. Принципы и практика фармакотерапии / пер. с англ. Киев, 1999. 728 с.
13. Emsley RA, Raniwalla J, Bailey PJ, et al. A comparison of the effects of quetiapine («seroquel») and haloperidol in schizophrenic patients with a history of and a demonstrated, partial response to conventional antipsychotic treatment. Int Clin Psychopharmacol 2000;15(3):121–31.
14. McIntyre RS, Brecher M, Paulsson B, et al. Quetiapine or haloperidol as monotherapy for bipolar mania – a 12–week, double–blind, randomised, parallel–group, placebo–controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15(5):573–85.
15. Pollack PT, Zbuk K. Quetiapine fumarate overdose: clinical and pharmacokinetic lessons from extreme conditions. Clin Pharmacol Ther 2000;68(1):92–97.
16. Seemuller F, Forsthoff A, Dittmann S, et al. The safety and tolerability of atypical antipsychotics in bipolar disorder. Expert Opin Drug Saf 2005;4(5):849–68.
17. Smith MA, McCoy R, Hamer–Maansson J, et al. Rapid dose escalation with Quetiapine. Journal of Clinical Psychopharmacology 2005;25:331–35.
18. Stahl S. Psychopharmacology of antipsychotics. Martin Dunitz Ltd, London 1999, p. 148.
Новости/Конференции
Все новости
23 апреля 2024
XIII Съезд Общества офтальмологов России
Ближайшие конференции
Читать дальше