– Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов.
По распространенности ОА занимает первое место среди других ревматических болезней, при этом его частота значительно увеличивается с возрастом. Так, в возрасте до 45 лет заболевание встречается только у 3–5% пациентов, от 45 до 64 лет – у 30%, старше 65 лет – уже у 60–70%. Наиболее часто поражаются коленные суставы (около 10% населения старше 55 лет), при этом у 25% из них развиваются выраженные нарушения функциональной активности. Риск утраты трудоспособности в группе больных с гонартрозом сравним с группой больных пожилого возраста, страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями. Высокая инвалидизация больных ОА коленных суставов является причиной того, что ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет в Европе составляет в среднем 0,5–0,7 на 1000 населения. Таким образом, остеоартроз представляет важную социально–экономическую проблему также в связи с ухудшением качества жизни больных из–за постоянного болевого синдрома, а также стойкой потери трудоспособности.
– Каковы основные причины и механизмы развития остеоартроза?
– Выделить какую–то одну причину в развитии ОА довольно сложно. Среди значимых факторов риска развития заболевания следует выделить конституциональные факторы (возраст, пол, избыточная масса тела, наследственная предрасположенность, аномалии развития костно–мышечной системы, нарушения осанки), неблагоприятные профессиональные факторы (тяжелый физический труд, вибрация и др.), травматизм (бытовые и спортивные травмы), дисгормональные нарушения и др.
В основе патогенеза ОА лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами, прежде всего в гиалиновом хряще и субхондральной кости, которое индуцируется и поддерживается различными факторами. При этом следует особо подчеркнуть, что патологический процесс при ОА захватывает все ткани сустава, включая синовиальную оболочку, суставную капсулу, внутрисуставные связки и околосуставные мышцы.
– Какие клинические симптомы остеоартроза?
– Клиническими проявлениями заболевания являются боли в суставах механического характера (появляющиеся или усиливающиеся после физических нагрузок), скованность и ограничение движений, крепитация («хруст») при активных и пассивных движениях, возможно появление припухлости околосуставных тканей за счет суставного выпота. Как известно, в хрящевой ткани нет кровеносных сосудов и нервных окончаний, поэтому боли в суставе обусловлены другими причинами – развитием микропереломов и венозного застоя в субхондральной кости, синовитом, поражением суставной капсулы, сухожилий, мышц и др. Клинический диагноз ОА подтверждается типичной рентгенологической картиной, характеризующейся несимметричным сужением суставной щели, наличием краевых остеофитов и субхондральных кист, субхондральным склерозом, в тяжелых случаях определяется деформация эпифизов костей.
– Каковы основные лечебные мероприятия при остеоартрозе?
– Лечение остеоартроза комплексное и включает использование нефармакологических, лекарственных, а также хирургически–ортопедических методов.
В последние годы важное значение придается социальной поддержке и образованию больных ОА, что позволяет улучшить качество жизни таких пациентов за счет эффективного подавления боли, правильного применения подручных средств (хождение с тростью, ношение супинаторов, надколенников и др.). Большую роль в лечении и профилактике заболевания играет изменение двигательных стереотипов пациентов, коррекция массы тела, а также физическая терапия, которая включает двигательные и силовые упражнения для определенных групп мышц, тепловые процедуры, использование фонофореза, магнитолазеротерапии, синусоидальных модулированных токов и т.д.
Среди фармакологических методов лечения основное место занимают симптоматические препараты немедленного действия, а также структурно–модифицирующие препараты, которые улучшают клиническую симптоматику заболевания, во многих случаях предотвращают дальнейшее прогрессирование остеоартроза, в том числе и необходимость эндопротезирования. Симптомо–модифицирующим эффектом при ОА обладают анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды для около– и внутрисуставного введения, а также препараты гиалуроновой кислоты. Для купирования болевого синдрома на начальных стадиях ОА и при отсутствии признаков воспаления (синовита) традиционно используются анальгетики, в частности, парацетамол, трамадол и др.
НПВП в лечении ОА занимают ведущее место, что патогенетически обосновано, т.к. воспалительный процесс является и причиной развития болей у таких больных (реактивный синовит), и одним из факторов прогрессирования остеоартроза. Как известно, терапевтический эффект НПВП реализуется через подавление продукции циклооксигеназы с последующим снижением синтеза провоспалительных простагландинов. Наиболее часто больным ОА назначаются «стандартные» НПВП – диклофенак, кетопрофен, напроксен и др., эффективность которых достаточно хорошо изучена, а также ЦОГ–2 ингибиторы из группы нимесулида, мелоксикама и коксибов.
– Что нового за последние годы было предложено для лечения остеоартроза?
– Cпециальной комиссией постоянного Комитета Европейской антиревматической лиги (EULAR) по международным клиническим, в том числе терапевтическим, исследованиям в 2003 году были предложены новые рекомендации по лечению остеоартроза. В заключительном перечне из 10 рекомендаций EULAR, основанном на данных доказательной медицины и мнении экспертов, особое внимание уделяется обязательному включению в комплексную терапию ОА базисных препаратов замедленного действия, куда относятся глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновая кислота, обладающие способностью модифицировать структуру хряща.
По данным мета–анализа, включающего все доступные опубликованные исследования по этой проблеме, выраженность терапевтического эффекта для хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата составила соответственно 0,78 и 0,44. Важным было то, что при 3–летнем использовании глюкозамина сульфата у пациентов с легкой и средней степенью тяжести ОА отмечалось достоверное по сравнению с группой плацебо замедление уменьшения высоты суставной щели, снижение болевого синдрома и улучшение функциональной активности суставов.
Имеющиеся доказательства симптомо–модифицирующего (уменьшение болевого синдрома и, соответственно, потребности в приеме противовоспалительных препаратов, улучшение функционального состояния больных) и хондропротективного действия глюкозамина сульфата и хондроитин сульфата явились предпосылкой для создания лекарственных средств на основе их комбинации с целью получения возможного суммарного эффекта по сравнению с монотерапией этими препаратами. По данным многочисленных исследований, выполненных в последние годы, совместное применение хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида в эксперименте увеличивало продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии. Использование в комбинированных препаратах вместо глюкозамина сульфата другой субстанции – глюкозамина гидрохлорида связано с его более высокой стабильностью и биодоступностью.
– Проводились ли клинические исследования комбинированных хондропротекторов в России и Санкт–Петербурге?
– Да, такие исследования выполнялись во многих центрах, в том числе и в Санкт–Петербурге. В частности, в 2004 году на базе кафедры терапии № 1 им. Э.Э. Эйхвальда Медицинской академии последипломного образования нами было проведено открытое рандомизированное клиническое исследование с целью оценки симптомо–модифицирующего эффекта препарата Терафлекс, его переносимости и длительности последействия у больных ОА коленных суставов и остеохондрозом позвоночника в течение 6–месячного периода наблюдения. В состав Терафлекса входят две активные субстанции – глюкозамина гидрохлорид 500 мг и хондроитин сульфат натрия 400 мг.
В исследовании принимали участие 60 амбулаторных больных (17 мужчин и 43 женщины) в возрасте 45–75 лет, страдающие гонартрозом и остеохондрозом позвоночника (20 больных), которые были рандомизированы в две группы: больные 1–й группы получали Терафлекс («Sаgmel», США) по одной капсуле два раза в день в течение первого месяца, затем по одной капсуле один раз в день еще два месяца в сочетании с диклофенаком в дозе 75 мг в сутки; больные 2–й группы – диклофенак в суточной дозе 75 мг. У обследованных пациентов проводилась оценка боли в покое и при ходьбе (по 100 мм визуальной аналоговой шкале – ВАШ), утренней скованности (по шкале ВАШ), функциональной недостаточности суставов (по опроснику WOMAC), оценивался терапевтический эффект по мнению врача и больного, а также нежелательные явления и общая переносимость терапии. Клинические и лабораторные показатели оценивались до назначения терапии, а также через 1, 2 и 3 месяца (окончание курса лечения) и 6 месяцев (оценка последействия препарата).
– Каковы результаты исследования препарата Терафлекс?
– В результате проведенного 6–месячного исследования были получены следующие данные. До начала терапии выраженность болей в «целевом» коленном суставе в покое, у обследованных пациентов 1–й и 2–й групп была сравнимой и равнялась 32,4±4,3 и 35,8±5,7 мм соответственно по шкале ВАШ, p>0,05. На фоне приема исследуемых препаратов у больных ОА отмечалось значительное уменьшение болей уже после месячного курса терапии, при этом в дальнейшем положительная динамика сохранялась (рис. 1). Вместе с тем, если у больных 1–й группы к 6–му месяцу наблюдения уровень боли в коленных суставах в покое (по шкале ВАШ) снизился на 71,9%, то у пациентов 2–й группы его снижение составило только 45,7% (p<0,001). Полученные результаты подтверждают имеющиеся данные о значимом симптомо–модифицирующем действии Терафлекса, потенциирующем анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
У обследованных групп пациентов на фоне проводимой терапии отмечалось также снижение болей в коленных суставах и при движении, более выраженное у больных ОА 1–й группы, получающих комплексную терапию (Терафлекс + диклофенак). Так, уже к концу 2–го месяца лечения были зафиксированы достоверные различия в выраженности болевого синдрома в исследуемых группах (34,8±4,4 против 51,3±6,4 мм по шкале ВАШ, p<0,05), а к концу наблюдения эти показатели составили 31,2±4,3 и 55,8±6,1 мм соответственно (p<0,01).
Кроме того, у больных 1–й группы, получающих комбинированную терапию (Терафлекс и диклофенак), наблюдалось положительная динамика индекса WOMAC, свидетельствующая об увеличении функциональной способности больных гонартрозом. Вместе с тем у больных ОА 2–й группы наблюдалась стабилизация данного показателя после 2–х месячного курса терапии. Таким образом, комплексная терапия ОА с включением комбинированного структурно–модифицирующего препарата Терафлекс, оказывая выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект, способствует также существенному увеличению функциональной активности пациентов.
На основании анализа полученных результатов можно констатировать, что уменьшение выраженности болевого синдрома и, соответственно, улучшение функционального состояния на фоне проводимой терапии отмечали больные обеих групп, при этом значимое улучшение к 3–му месяцу наблюдения, по оценке врача, наблюдалось у 80% пациентов 1–й группы и у 66,7% пациентов 2–й группы, а к концу 6 месяца – у 83,3 и 56,7% соответственно (p<0,05). Оценка эффективности терапии самими пациентами существенно не отличалась от оценки врача.
– Менялась ли сопутствующая терапия на фоне приема Терафлекса?
– Очень важный вопрос. Как известно, комплексная терапия ОА предполагает назначение, иногда на достаточно длительные сроки, нестероидных противовоспалительных препаратов, что нередко является причиной развития НПВП–индуцированных гастропатий – эрозий, язв желудка и 12–перстной кишки, язвенных кровотечений, всегда очень опасных, перфораций. В связи с этим важным при оценке клинической эффективности структурно–модифицирующих препаратов является возможность на фоне их приема снижение дозы (или полной отмены) НПВП. Как видно из рисунка 2, снижение дозы диклофенака на фоне приема Терафлекса стало возможным уже после первого месяца терапии, а к концу второго месяца лечения доза НПВП была уменьшена у 30% больных. Снижение дозы или отмена НПВП у больных 2–й группы была связана, как правило, с развитием побочных эффектов диклофенака (боли в желудке и др.).
– Какие выводы Вы можете сформулировать по результатам исследования?
– Во–первых, мы убедились в том, что препарат Терафлекс оказывает выраженный симптомо–модифицирующий эффект у больных, страдающих гонартрозом и остеохондрозом позвоночника, при этом применение его в составе комплексной терапии остеоартроза позволяет улучшить функциональную активность больных. Во–вторых, при курсовом приеме Терафлекса возможно снижение дозы, вплоть до полной отмены, нестероидных противовоспалительных препаратов, что резко уменьшает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта. В–третьих, мы отметили продолжительное последействие Терафлекса после окончания лечения, что позволяет применять его курсами с интервалом 4–6 месяцев.
В целом результаты проведенного исследования позволяют констатировать хорошую переносимость и безопасность препарата Терафлекс и его высокую клиническую эффективность у обследованных пациентов, что потенциально открывает широкие перспективы его использования в лечении больных остеоартрозом и остеохондрозом позвоночника.
– Что является более эффективным в лечении остеоартроза – глюкозамин, хондроитин или их комбинация, есть ли опыт применения хондропротективных препаратов за рубежом?
– Ответ на этот вопрос был получен после завершения первого этапа мультицентрового двойного слепого плацебо– и целекоксиб–контролируемого исследования GAIT (GAIT – Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial) [6], результаты которого были доложены на X Мировом конгрессе OARSI по остеоартрозу (Бостон, 8–11 декабря 2005 года). Исследование проводилось в 16 центрах США под эгидой Национального института здоровья, спонсировалось Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины и Национальным институтом артрита, скелетно–мышечных и кожных заболеваний. Было рандомизировано 1583 пациента (средний возраст составил 59 лет) с симптоматическим остеоартрозом коленных суставов. Пациенты были разделены на пять групп: I – 317 больных, принимавших 1500 мг в сутки (по 500 мг три раза) глюкозамина гидрохлорида, II – 318 больных, принимавших 1200 мг в сутки (по 400 мг три раза) хондроитин сульфата, III – 317 больных, принимавших комбинацию (1500 мг глюкозамина гидрохлорида и 1200 мг хондроитин сульфата в сутки), IV –318 больных, принимавших 200 мг целекоксиба ежедневно, V – 313 больных группы плацебо. Прием препаратов длился в течение 24 недель. Всем пациентам разрешалось принимать до 4000 мг в сутки ацетаминофена в качестве анальгезирующего средства. Первичным критерием оценки эффективности лечения было 20%–е снижение выраженности болевого синдрома в коленных суставах через 6 месяцев. По выраженности болевого синдрома пациенты были разделены на две группы: незначительный (по шкале WOMAC 125–300 мм) – 1229 человек, от умеренного до выраженного (по шкале WOMAC 300–400 мм) – 354 человека.
По результатам проведенного исследования в группах обследованных больных, принимавших только глюкозамин или хондроитин, не было достоверного улучшения по сравнению с влиянием плацебо на выраженность болевого синдрома. При этом в группе больных с выраженностью болевого синдрома от умеренного до выраженного, принимавших глюкозамин гидрохлорид в комбинации с хондроитин сульфатом, через 6 месяцев отмечено достоверное снижение выраженности болевого синдрома по сравнению с группой плацебо (20%–е снижение боли у 79,2% пациентов по сравнению с 54,3% пациентов в группе плацебо, p=0,002). Только глюкозамин гидрохлорид (65,7% и 54,3%, p=0,17), хондроитин сульфат (61,4% и 54,3%, p=0,39 и целекоксиб (69,4% и 54,3%, p=0,06) достоверно не превышали эффективность плацебо в лечении болевого синдрома в коленных суставах у больных с остеоартрозом. Подобные результаты были получены и при использовании критериев OMERACT–OARSI. Побочные эффекты были незначительны и равномерно распределялись между обследуемыми группами. Таким образом, исследование GAIT продемонстрировало, что только глюкозамина гидрохлорид в комбинации с хондроитин сульфатом является эффективным средством в лечении болевого синдрома в коленных суставах от умеренного до выраженного.
На основании этих данных в 2006 году компания Sagmel внесла изменения в схему приема Терафлекса: первые три недели по 1 капсуле 3 раза в сутки, в последующем – по 1 капсуле 2 раза в сутки. Минимальный курс лечения составляет 3 месяца, оптимальный – 6 месяцев. Очередные курсы лечения проводятся каждые 6 месяцев.
– Каковы Ваши пожелания врачам и больным при лечении остеоартроза?
– В заключение необходимо отметить, что лечение остеоартроза должно быть комплексным с обязательным использованием всего арсенала нефармакологических методов терапии (снижение массы тела, использование подручных средств, ортезов и др.), а также современных лекарственных препаратов с доказанным терапевтическим эффектом – анальгетиков и хондропротекторов.