string(5) "23181"

На сегодняшний день существует только 2 официальных рекомендации относительно применения антисептиков при лечении ран. Раствор йода был рекомендован Американским агентством по надзору за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA) в отношении лечения поверхностных и острых ран, причем не указано, что раствор йода может способствовать или препятствовать заживлению ран. С другой стороны, национальные клинические руководства для лечения пролежней, опубликованные Министерством здравоохранения и социальных служб США, ограничивают использование антисептиков и рекомендуют применение физиологического раствора для лечения пролежней и длительно незаживающих ран [3].
В повседневной клинической практике антисептики широко используются и для неповрежденной кожи, и для лечения раневых поверхностей, хотя вызывает беспокойство их влияние на состояние клеток организма человека и процессы заживления ран. Поэтому мнения, высказываемые в отношении применения антисептиков для лечения раневых дефектов и особенно длительно незаживающих ран, противоречивы. Некоторые авторы активно не одобряют использование антисептиков на раневой поверхности [3–6]. С другой стороны, есть обоснованное мнение, что антисептики играют важную роль в заживлении ран, и их использование может способствовать ускорению процессов репарации [7, 8].
В ряде исследований было установлено, что раневые инфекции могут существенно удлинять время заживления тканевого дефекта, вызывать ухудшение состояния раны и увеличивать сам раневой дефект [9]. Микробные патогены задерживают заживление ран вследствие постоянного выделения воспалительных медиаторов, метаболических токсинов, поддержания в активированном состоянии нейтрофилов [10]. Эти длительные воспалительные реакции способствуют прогрессированию альтерации тканей и задержке заживления. Кроме того, бактерии способны конкурировать с клетками организма хозяина за питательные вещества и кислород, крайне необходимые для заживления ран [11].
Также известно, что раневая инфекция может привести к гипоксии тканей, сократить число фибробластов и уменьшить синтез коллагена, что приводит к нарушению эпителизации [12–14]. Таким образом, создание оптимальной среды для процесса заживления ран в настоящее время является основной задачей лечения, но локальное воздействие на местную инфекцию играет важную роль в управлении репаративными процессами.
Несмотря на всеобщее признание вредоносного воздействия инфекции на заживление ран, точное значение показателей бактериальной обсемененности на раны по-прежнему вызывает дискуссии. Не вызывает сомнения, что все хронические раны инфицированы, но известно, что и колонизированная рана способна к заживлению [15, 16]. Тем не менее предполагается, что количество бактерий выше критической концентрации способно уменьшить скорость заживления ран и может оказывать вредоносное воздействие на процесс репаративной регенерации. Роль бактерий в формировании длительно незаживающих ран по-прежнему требует более детального изучения. Вероятнее всего, существует такое состояние бактериального обсеменения, которое может приводить к субклиническому повреждению тканей [17]. Некоторые исследования, ставшие уже классическими, показали, что количество бактерий более 105 или 106 организмов на 1 г способно вызывать задержку заживления ран [18–20].
Но не только наличие инфекции влияет на процессы заживления. Важное значение имеют характер и этиология раны или трофической язвы, вирулентность микроорганизмов [21]. Поэтому для уменьшения бактериальной нагрузки на раны, помимо использования антисептиков, были разработаны и активно применяются и другие подходы, в т.ч. хирургическая обработка, очищение раневой поверхности пульсирующей струей жидкости, методы ультразвуковой кавитации, терапия ран отрицательным давлением и другие физические методы воздействия на рану и раневой процесс в целом.
Еще один аргумент в пользу применения антисептиков в лечении ран заключается в том, что антисептики могут быть предпочтительнее в отношении развития резистентности бактерий. Устойчивость к антибиотикам превратилась в серьезную проблему [22]. Следует признать, что в настоящее время существуют штаммы микроорганизмов, устойчивых к антисептическим средствам, но эти сообщения появляются значительно реже, чем сообщения о микроорганизмах, резистентных к антибиотикам [16]. Некоторые приобретенные механизмы устойчивости (особенно к антисептикам, содержащим соли тяжелых металлов) являются клинически значимыми, но в большинстве случаев эти результаты могут быть рассмотрены как недостоверные [1]. Следует отметить, что устойчивости к повидон-йоду, который является наиболее часто используемым антисептиком сегодня, не существует [23–26].
С момента открытия элемента йода в 1811 г. химиком Бернардом Куртуа йод и его соединения широко используются для профилактики инфекции и лечения ран [23]. Однако молекулярный йод может быть очень токсичным для тканей, поэтому современные антисептические средства на основе йода состоят из его комбинации с носителем, который снижает доступность йода. Раствор йода (повидон-йод) – сочетание молекулярного йода и поливинилпирролидона. Этот йодофор – антисептик широкого спектра действия, обладающий бактерицидными, спороцидными и антивирусными свойствами [26]; является антисептическим и дезинфицирующим препаратом, антимикробное действие которого основано на повреждении йодом клеточной стенки патогенных микроорганизмов за счет окисления аминокислоты бактериальных белков, содержащие SH- и OH-группы. В основном это бактериальные ферменты и трансмембранные белки. При окислении изменяется их четвертичная структура, они теряют каталитическую и энзимную активность. Соединение йода с поливинилпирролидоном – синтетический полимер, не обладающий токсичными и антигенными свойствами, который способен обратимо присоединять другие вещества, такие как лекарственные токсины, препараты, гормоны [27]. В комплексе с поливинилпирролидоном йод теряет свойство вызывать жжение при нанесении, но сохраняет высокую бактерицидную активность, что позволило расширить область его применения как антисептического средства. Благодаря полимерной молекуле йод проникает глубоко в рану, в воспаленные ткани и под струп. Повидон-йод имеет широкий спектр антимикробного действия, проявляя высокую активность в отношении грамотрицательных (E. coli, K. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp., Ps. aeruginosa, Salmonella typhi, Shigella spp.), грамположительных микроорганизмов (Bacillus subtilis, Bacillus subtilis, Clostri­dium perfringens, Clostridium tetani, Pro­pionibac­terium acnes, S. aureus, Str. pyogenes), грибов (Aspergillus niger, Candida albicans, Microsporum audouinii, Nocardia spp., Penicillium spp., Triphophyton spp.), а также спорообразующей флоры, простейших, трепонем, некоторых вирусов [27–29].
Большинство клинических испытаний, оценивавших результаты применения повидон-йода, показали высокую эффективность и безопасность использования этого антисептика в различных клинических ситуациях. Применение повидон-йода у 50 пациентов с ожоговыми ранами продемонстрировало снижение скорости роста количества бактерий на раневой поверхности [30]. При оценке эффективности применения перед наложением швов 1% раствора повидон-йода у 395 пациентов с целью профилактики развития инфекции после хирургической обработки было установлено статистически значимое снижение вероятности нагноения раны [31]. В исследовании, в которое были включены пациенты с клинически неинфицированными трофическими язвами венозной этиологии, применение сочетания раствора повидон-йода с покрытием на основе гидроколлоида показало что снижение бактериальной обсемененности, нейтрофильной и фагоцитарной инфильтрации и увеличение скорости заживления происходят значительно быстрее, чем в контрольной группе, где использовалась только гидроколлоидная повязка в качестве раневого покрытия [32].
В результате исследования В.В. Михальского и соавт. было показано, что при лечении проблемных ран с использованием различных лекарственных форм повидон-йода наблюдался отчетливый регресс воспалительного процесса, существенно уменьшались отек тканей вокруг участка поражения, количество гнойного отделяемого, исчезали или становились менее интенсивными боли в ране [33]. При этом отмечено снижение обсемененности ран ниже критического уровня – менее 103 КОЕ/г к 7,2 сут, тогда как в группе, где был использован препарат хлорамфеникол + метилурацил, – к 9,9 сут, что обусловлено более широким спектром антимикробной активности повидон-йода. При лечении повидон-йодом наблюдался выраженный противовоспалительный эффект, очищение ран происходило на 2-е сут раньше, чем при применении препарата хлорамфеникол + метилурацил (8,1 и 10,2 сут соответственно). Появление первых грануляций зафиксировано к 10,2 и 13,5 сут. Первые признаки краевой эпителизации в 1-й группе отмечались через 13,9 сут, тогда как во 2-й группе – на 2,6 сут позже. Во всех случаях (n=68) применение повидон-йода не сопровождалось развитием побочных явлений. В результате обобщения всех полученных данных было продемонстрировано, что очищение раны при применении повидон-йода происходило быстрее, чем в группе сравнения.
Аналогичные результаты были продемонстрированы при изучении эффективности применения повидон-йода у пациентов с длительно существующими (от 6 мес. до 16 лет) трофическими язвами венозной этиологии и инфицированными пролежнями [34]. Сходные результаты были получены R.A. Knutson et al. [36]. При анализе результатов лечения проблемных ран на протяжении 5 лет авторы сообщают, что использование повидон-йода снижает риск осложнений при трансплантации кожи у ожоговых больных, ускоряет заживление ран и язв, уменьшает потребность в пересадке кожи и сокращает в итоге общую стоимость лечения [35].
Таким образом, современные антисептические препараты, содержащие повидон-йод, показали высокую эффективность при профилактике и лечении проблемных ран и трофических язв.

Литература
1. McDonnell G., Russell A.D. Antiseptics and disinfectants: Activity, action and resistance // Clinical Microbiology Reviews. 1999. Vol. 12 (1). Р. 147–179.
2. Taylor D.M. Inactivation of unconventional agents of the transmissible degenerative encephalopathies. In: Russell A.D., Hugo W.B., Ayliffe G.A.J. (eds). Principles and Practice of Disinfection, Preservation and Sterilization, Third Edition. Oxford, England: Blackwell Science, 1999.
3. Bergstrom N., Bennet M.A., Carlson C.E. et al. Clinical Practice Guideline Number 15: Treatment of Pressure Ulcers. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research; 1994. AHCPR Publication 95-0652.
4. Brown C.D., Zitelli J.A. A review of topical agents for wounds and methods of wounding // J Dermatol Surg Oncol. 1993. Vol. 19. Р. 732–737.
5. Rodeheaver G. Controversies in topical wound management // WOUNDS. 1989. Vol. 1. Р. 19–27.
6. Oberg M.S., Lindsey D. Do not put hydrogen peroxide or povidone iodine on wounds // AJDC. 1987. Vol. 141. Р. 27–28.
7. Mayer D.A., Tsapogas M.J. Povidone-iodine and wound healing: A critical review // WOUNDS. 1993. Vol. 5 (1). Р. 14–23.
8. Goldenheim P.D. An appraisal of povidone-iodine and wound healing // Postgrad Med J. 1993. Vol. 69 (S3). Р. 97–105.
9. Dow G., Browne A., Sibbald R.G. Infection in chronic wounds: Controversies in diagnosis and treatment // Ost/Wound Manang. 1999. Vol. 45 (8). Р. 23–40.
10. Laato M., Niinikoski J., Lundberg C. et al. Inflammatory reaction in blood flow and experimental wounds inoculated with Staphylococcus aureus // Eur Surg Res. 1988. Vol. 20. Р. 33.
11. Rodeheaver G.T. Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner D., Kane D. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals, Second Edition. Wayne P.A.: Health Management Publications, Inc., 1997. Р. 97–108.
12. Bucknall T. The effect of local infection upon wound healing: An experimental study // Br J Surg. 1980. Vol. 67. Р. 851.
13. Robson M. Disturbances of wound healing // Ann Emerg Med. 1988. Vol. 1. Р. 1274.
14. Robson M., Stenberg B., Herggers J. Wound healing alterations caused by infection // Clin Plastic Surg. 1990. Vol. 17. Р. 485.
15. Gilchrist B., Reed C. The bacteriology of chronic venous ulcers treated with occlusive hydrocolloid dressings // Br J Dermatol. 1989. Vol. 121 (3). Р. 337344.
16. Eriksson G., Eklund A., Kallings L. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers // Scand J Infect Dis. 1984. Vol. 16. Р. 175–180.
17. Hermanns J.F., Paquet P., Arrese J.E. et al. La cytotoxicite benefique des antiseptiques // Rev Med Liege. 1999. Vol. 54 (7). Р. 600–605.
18. Elek S.D. Experimental staphylococcal infections in the skin of man // Ann NY Acad Sci. 1956. Vol. 65. Р. 85–90.
19. Krizek T.J., Pobson M.D., Kho E. Bacterial growth and skin graft survival // Surg Forum. 1967. Vol. 18. Р. 518.
20. Lookingbill D.P., Miller S.M., Knowles R.C. Bacteriology of chronic leg ulcers // Arch Dermatol. 1978. Vol. 114. Р. 1765–1768.
21. Mertz P.M., Ovington L.G. Wound healing microbiology // Dermatologic Clinics. 1993. Vol. 4. Р. 739–747.
22. Colsky A.S., Kirsner R.S., Kerdel F.A. Analysis of antibiotics susceptibilities of skin wound flora of hospitalized dermatology patients // Arch Dermatol. 1998. Vol. 134. Р. 1006–1009.
23. Eriksson G., Eklund A., Kallings L. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers // Scand J Infect Dis. 1984. Vol. 16. Р. 175–180.
24. Fleischer W., Reimer K. Povidone-iodine in antisepsis: State of the art // Dermatology. 1997. Vol. 195 (Suppl 2). Р. 3–9.
25. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / под ред. В.Д. Федорова и А.А. Светухина. М.: Миклош, 2004. 365 с.
26. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1991. 592 с.
27. Блатун Л.А. Современные йодофоры – эффективные препараты для профилактики и лечения инфекционных осложнений // Consilium medicum. 2005. Т. 7. № 1.
28. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения // Consilium medicum. Хирургия. 2007. Т. 9. № 1.
29. Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. Воронеж, 1998. 248 с.
30. Методическое руководство по лечению ран / пер. с нем. под ред. Г. Германа. М.: Медика, 2000. 123 с.
31. Howell J.M., Stair T.O., Howell A.W. et al. The effect of scrubbing and irrigation with normal saline, povidone iodine, and cefazolin on wound bacterial counts in a guinea pig model // Am J Emerg Med. 1993. Vol. 11. Р. 134–118.
32. Gravett A., Sterner S., Clinton J.E. et al. A trial of povidone iodine in the prevention of infection in sutured lacerations // Ann Emerg Med. 1987. Vol. 16(2). Р. 167/47–171/51.
33. Pierard-Franchimont C., Paquet .P, Arrese J.E. et al. Healing rate and bacterial necrotizing vasculitis in venous leg ulcers // Dermatology. 1997. Vol. 194. Р. 383–387.
34. Михальский В.В., Горюнов С.В., Богданов А.Е., Жилина С.В., Привиденцев А.И., Аникин А.И., Ульянина А.А. Применение препарата «Бетадин» в лечении инфицированных ран // Русский медицинский журнал. Хирургия. Урология. 2010. Т. 18. № 29. С. 1780–1788.
35. Lee B.Y., Trainor F.S., Thoden W.R. Topical application of povidone-iodine in the management of decubitus and stasis ulcers // J Am Geriatr Soc. 1979. Vol. 27 (7). Р. 302–306.
36. Knutson R.A., Merbitz L.A., Creekmore M.A. et al. Use of sugar and povidone-iodine to enhance wound healing: Five years’ experience // Southern Medical Journal. 1981. Vol. 74 (11). Р. 1329–1335.