Головная боль напряжения: современное состояние проблемы

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.10.2014 стр. 1573
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Сергеев А.В. Головная боль напряжения: современное состояние проблемы // РМЖ. 2014. №22. С. 1573

Головная боль напряжения (tension-typeheadache, ГБН) является наиболее распространенным вариантом цефалгий в общей популяции и проводит к существенным социально-экономическим затратам как для пациента, так и для общества в целом [1]. Несмотря на высокую распространенность и социальную значимость, количество исследований, посвященных данной проблеме, по-прежнему ограничено. В отличие от мигрени ГБН зачастую игнорируется неврологами и специалистами по головной боли. Отчасти это связано с предположением, что ГБН – это полностью психологическая и мышечная проблема. До появления в 1988 г. первой международной классификации головных болей (МКГБ) ГБН была известна как головная боль (ГБ) мышечного напряжения, психогенная или психомиогенная, стрессовая ГБ. Во-вторых, длительное время не было согласованного понимания патофизиологии ГБН, что особенно важно для выработки эффективных стратегий терапии и профилактики. Данные последних 10 лет значительно расширили наше представление о механизмах развития и хронизации ГБН и позволили сформировать эффективные подходы к лечению данного расстройства. В настоящее время убедительно показано, что дисфункция центральных ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов играет ключевую роль в развитии, особенно хронической формы, ГБН [2–4].

Головная боль напряжения (tension-typeheadache, ГБН) является наиболее распространенным вариантом цефалгий в общей популяции и проводит к существенным социально-экономическим затратам как для пациента, так и для общества в целом [1]. Несмотря на высокую распространенность и социальную значимость, количество исследований, посвященных данной проблеме, по-прежнему ограничено. В отличие от мигрени ГБН зачастую игнорируется неврологами и специалистами по головной боли. Отчасти это связано с предположением, что ГБН – это полностью психологическая и мышечная проблема. До появления в 1988 г. первой международной классификации головных болей (МКГБ) ГБН была известна как головная боль (ГБ) мышечного напряжения, психогенная или психомиогенная, стрессовая ГБ. Во-вторых, длительное время не было согласованного понимания патофизиологии ГБН, что особенно важно для выработки эффективных стратегий терапии и профилактики. Данные последних 10 лет значительно расширили наше представление о механизмах развития и хронизации ГБН и позволили сформировать эффективные подходы к лечению данного расстройства. В настоящее время убедительно показано, что дисфункция центральных ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов играет ключевую роль в развитии, особенно хронической формы, ГБН [2–4].

Клинический анализ симптомов и данных неврологического осмотра является «золотым стандартом» диагностики ГБН [5]. Однако для ГБН характерны наименее специфические клинические проявления (двухсторонняя сжимающая, непульсирующая ГБ легкой или средней интенсивности) среди всех первичных ГБ, что на практике приводит к выраженным трудностям, ошибочной постановке диагноза и назначению необоснованной терапии. Учитывая, что под маской ГБН могут скрываться заболевания, требующие неотложного и активного медицинского вмешательства (нейроинфекции, опухоли, воспалительная ЛОР-патология, глаукома, острые нарушения мозгового кровообращения, патология височно-нижнечелюстного сустава), своевременная и правильная диагностика имеет первостепенное значение.

Классификация
Согласно международной классификации головных болей III пересмотра (МКГБ-III, 2013), выделяют 3 основных подтипа ГБН [5].
1. Нечастая эпизодическая ГБН (НЭГБН) – менее 1 дня в месяц.
2. Частая эпизодическая ГБН (ЧЭГБН) – от 1 до 14 дней в месяц.
3. Хроническая ГБН (ХГБН) – с частотой более 15 дней в месяц.
Подобное разделение ГБН связано с отличиями в патофизиологии, в степени влияния на качество жизни и с различными подходами к терапии. При эпизодической ГБН (ЭГБН) ведущее значение имеют периферические механизмы боли, для хронической формы заболевания характерна дисфункция центральных звеньев ноцицепции. Соответственно, у пациентов с ЭГБН используются только симптоматические средства, купирующие ГБ, в то время как при частой и ХГБН необходимо назначение профилактической терапии. Это еще раз подтверждает важность правильного сбора анамнеза и оценки характеристик ГБ для постановки диагноза, соответствующего МКГБ-III, и подбора оптимальной терапии.
Каждая форма ГБН подразделяется на два подтипа:
1. С вовлечением перикраниальной мускулатуры.
2. Без вовлечения перикраниальной мускулатуры.
При этом нет убедительных данных, указывающих на различия в нейробиологических механизмах или эффективности терапии между этими двумя подтипами ГБН [5].

Основы патогенеза ГБН
Современные данные указывают на сложный мультимодальный патогенез ГБН с преимущественным вовлечением центральных ноцицептивных механизмов [6]. При этом внешние факторы, реакция мышечного напряжения в ответ на психоэмоциональный стресс, периферическая активация и сенситизация могут играть основную роль в развитии ЭГБН, в то время как нейробиологической основой хронизации ГБН является развитие центральной и периферической сенситизации, дисфункции ноци- и антиноцицептивных систем на фоне избыточной и длительной миофасциальной периферической стимуляции/активации и генетической предрасположенности [4, 7, 8]. В результате при ХГБН стимулы от перикраниальной мускулатуры, которые в норме не воспринимались как болевые, ошибочно интерпретируются как ноцицептивные. На основании широкого разнообразия частоты и интенсивности эпизодов ГБН не только у различных лиц, но и у одного и того же пациента можно предположить, что механизмы боли, значимость периферических и центральных звеньев динамичны и меняются от приступа к приступу. Продолжительный и избыточный сигнал от перикраниальной миофасциальной ткани постепенно приводит к пластическим изменениям на уровне нейронов заднего рога (C2–3) и ядра тройничного нерва (V). В результате усиливается ноцицептивная стимуляция супрасегментарных структур и снижается эффективность ингибирующего контроля, что на фоне дисфункции лимбической системы и добавочной моторной коры приводит к дополнительной активации мотонейронов и еще большему мышечному спазму [3, 6].
Оценка болевых порогов показала наличие распространенной гипералгезии и снижение активности системы диффузного болевого ингибирующего контроля у пациентов с ХГБН. В исследовании с применением МР–морфометрии выявлено снижение серого вещества в структурах, участвующих в центральном болевом контроле, у пациентов с ХГБН, с прямой корреляцией от длительности заболевания [9, 10].
Данные клинических исследований указывают, что трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы оксида азота (NO-синтазы) вызывают регресс центральной сенситизации и эффективны при ХГБН. Кроме того, низкочастотная электрическая стимуляция также приводит к быстрому регрессу изменений, характерных для центральной сенситизации, и в настоящее время рассматривается как новый перспективный метод лечения ХГБН и других хронических болевых расстройств [3].
Таким образом, повышение чувствительности с развитием сенситизации как центральных, так, возможно, и периферических ноцицептивных звеньев играет ключевую роль в патогенезе ГБН.

Эпидемиологические аспекты ГБН
ГБ – одна из наиболее распространенных причин обращения к неврологу, при этом ГБН является самой частой формой среди всех первичных ГБ [11]. По данным Датского популяционного исследования, годовая распространенность ГБН в возрасте от 12 лет до 41 года составила 86% [12]. Некоторые авторы отмечают рост встречаемости ГБН среди населения [13].
Несмотря на общий высокий уровень распространенности ГБН, в большинстве случаев встречается НЭГБН, т. е. с частотой менее 1 раз в месяц. На основании критериев МКГБ-II (2004) установлена годовая встречаемость различных форм ГБН: НЭГБН – 63,5%, ЧЭГБН – 21,6% и ХГБН – 0,9% [12]. В более раннем североамериканском исследовании показана распространенность ЭГБН и ХГБН 38,3% и 2,2% соответственно [14].
При анализе гендерных отличий показано, что ГБН, особенно частыми эпизодическими и хроническими формами, чаще страдают женщины. По данным одного из наиболее обширных эпидемиологических исследований, распространенность ЭГБН в течение жизни у мужчин и женщин составляет 69% и 88% соответственно [15]. Статистически достоверно мужчины или не страдают ГБН, или имеют НЭГБН, в то время как женщины чаще подвержены ЧЭГБН и ХГБН [16].

Немногочисленны и противоречивы данные по зависимости распространенности ГБН от возраста. В одном популяционном исследовании показано, что наибольшая встречаемость ЭГБН отмечается на 4-м десятилетии жизни [14]. Датские специалисты установили, что частота ГБН с возрастом снижается [15]. Однако другие авторы отмечают сохранение высокой распространенности ГБН (от 20 до 30%) у лиц старше 60 лет [14, 17].
За счет широкой распространенности общее социально-экономическое бремя, вызванное ГБН, даже выше, чем мигрени [11]. В одном из популяционных исследований установлено, что пациенты с ЭГБН в среднем 9 дней в году не выходят на работу по причине ГБ и еще в течение 5 дней имеют выраженное снижение работоспособности, в то время как для ХГБН эти показатели достигают: 27 дней пропуска работы и 20 дней со сниженной эффективностью [14]. Особенно выраженное нарушение активности отмечается у пациентов с ЧЭГБН и ХГБН и коморбидными нарушениями: депрессия, нарушения сна, тревожные и соматизированные расстройства [18].
Несмотря на высокую распространенность, только малая часть пациентов, преимущественно с ЧЭГБН и ХГБН, обращаются за медицинской помощью. В первую очередь это связано с тем, что большинство лиц имеют НЭГБН с частотой реже 1 раза в месяц, низкой интенсивностью, самостоятельным регрессом ГБ или высокой эффективностью простых безрецептурных анальгетиков и незначительным влиянием на качество жизни. Часть экспертов не рассматривают НЭГБН как заболевание и полагают, что это нормальная реакция организма на внешние факторы, не требующая специального медицинского внимания [19].

Клинические характеристики ГБН
Типичным клиническим проявлением ГБН является двухсторонняя легкая или умеренная ГБ лобно-височной локализации, сжимающего, непульсирующего характера без сопутствующих симптомов. Как правило, пациенты описывают ГБН образно и неопределенно: «тупая», «ноющая», «тяжесть в голове», «сжимает как тесная шапка», «сдавливает обручем» или «что-то тяжелое давит на голову, шею и плечи». Диагностические критерии ГБН, согласно МКГБ–III, представлены в таблице 1.
В клинической практике следует учитывать, что достаточно редко ГБН может иметь одностороннюю локализацию или пульсирующий характер. Согласно данным популяционного исследования, пульсирующий компонент при ГБН никогда не отмечался у 86% пациентов [15]. В 10% случаев болевой синдром при ГБН мог быть односторонней локализации [20].
Данные дополнительных методов исследований, включая лабораторную, функциональную диагностику, нейровизуализацию, не выявляют каких-либо изменений при ГБН и при классической клинической картине не показаны для проведения.

На практике при осмотре пациента с ГБН обязательным является выявление повышенного напряжения перикраниальной и шейной мускулатуры с помощью пальпации. Как правило, при ГБН отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и выявляются триггерные миофасциальные точки. Известна взаимосвязь между напряжением и болезненностью при пальпации мышц скальпа, шейно-воротниковой зоны и частотой и интенсивностью эпизодов ГБН с типичным усилением проявлений в болевой период (рис. 1) [21, 22].
Методика пальпации достаточно проста, осуществляется 2-м или 3-м пальцем с оказанием устойчивого давления на мышцу с вращательным компонентом. Обычно проводят двухстороннюю пальпацию лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных, подзатылочных, ременных и трапециевидных мышц.
Несмотря на логичность и простоту связи мышечного напряжения и болевого синдрома при ГБН, многочисленные данные указывают на незначительную роль периферического механизма в развитии и поддержании ГБН. Исследования, проведенные in vivo, показывают, что мышечный уровень воспалительных медиаторов и метаболитов при ХГБН соответствует норме как в покое, так и при статической нагрузке [23]. Концепция первоначального изменения болевых мышечных порогов как фактора риска развития ГБН также не нашла подтверждения. Интересны данные популяционного проспективного исследования с 12-летним периодом наблюдения пациентов с ГБН. В группе пациентов, у которых за период наблюдения развилась ЧЭГБН, отмечался нормальный уровень мышечного напряжения в начале исследования и достоверное его повышение в конце при отсутствии достоверных изменений уровня болевых порогов [24]. Это указывает, что повышение мышечной болевой чувствительности является следствием частоты эпизодов ГБ, а не каких-либо предрасполагающих факторов, включая генетические, что еще раз подтверждает современную концепцию о ведущей роли центральной сенситизации в развитии и поддержании частых и хронических форм ГБН.
Как известно, стресс и психоэмоциональное напряжение являются основными провоцирующими факторами при ГБН. Однако эти факторы имеют абсолютно схожую распространенность и значение при мигрени [25]. В одном исследовании установлено, что движения головой и в шейном отделе имеют достоверное значение для эпизодической ГБН, а пищевые триггеры, голод, резкие запахи более значимы для пациентов с мигренью [26]. Популяционные исследования показывают, что клинические признаки ГБН схожи у пациентов с мигренью и без, однако частота ГБН достоверно выше у лиц с мигренью [27].

Диагностика ГБН
Диагностика ГБН полностью основана на клиническом осмотре, детальном анализе анамнеза, жалоб пациента и клинических характеристик ГБ. Нет каких-либо дополнительных методов обследования или специфических тестов, подтверждающих диагноз ГБН. При постановке диагноза крайне важно полное соответствие клинических проявлений ГБН критериям МКГБ-III (табл. 1) и отсутствие изменений в неврологическом статусе [5]. Обычно при осмотре выявляются миофасциальные триггерные точки, повышенное напряжение и болезненность при пальпации перикраниальной и шейной мускулатуры. Однако эти проявления неспецифичны для ГБН и могут отмечаться при различных первичных и вторичных ГБ [28]. При наличии у пациента цефалгии, клинически схожей с ГБН, крайне важно уделить внимание временному параметру болевого синдрома. Нарастание частоты и интенсивности ГБ, хронический прогрессирующий паттерн ГБ требуют особого внимания врача для исключения вторичных причин симптомов.
Критерии диагностики МКГБ-III были разработаны для определения четких и понятных отличий между первичными ГБ: мигрень, ГБН, кластерная ГБ. Можно утверждать, что ни один из видов ауры и вегетативных краниальных проявлений не характерен для ГБН и, соответственно, наличие подобных симптомов у пациента является критерием исключения диагноза. Такие сопутствующие симптомы мигрени, как тошнота или рвота, повышенная чувствительность к свету, звукам и запахам в большинстве случаев не встречаются у пациентов с ЭГБН. Клинические сложности заключаются в том, что фото- или фонофобия (только один из двух симптомов) не исключает диагноз ГБН, а при хронической форме ГБН может отмечаться легкая тошнота. Все это может приводить к значительным трудностям при проведении дифференциального диагноза между легкими приступами мигрени и ГБН.
Как уже говорилось, при стабильном паттерне ГБ в течение 6 и более мес. и нормальных данных неврологического статуса нет показаний для проведения дополнительных методов обследования, включая нейровизуализацию (МРТ и КТ головного мозга). Однако следует помнить основные клинические признаки, указывающие на необходимость детального диагностического поиска при неострых ГБ:
1. Необъяснимые отклонения в неврологическом статусе.
2. Атипичное течение ГБ, особенно прогрессирующий паттерн цефалгии.
Именно МРТ головного мозга с/без контрастного усиления и МР-ангиография показаны для проведения нейровизуализации у пациентов с подозрением на вторичный характер цефалгии. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) показано только в экстренной ситуации для исключения субарахноидального кровоизлияния в первые 3 дня заболевания.
В клинической практике основные диагностические сложности возникают, когда мы сталкиваемся с неполным симптомокомплексом ГБН, атипичными чертами заболевания или в случае сочетания признаков различных типов ГБ. Необходимо учитывать высокую значимость активного расспроса, т. к. зачастую при сборе только активных жалоб пациенты с ГБ сообщают не все симптомы.

Дифференциальная диагностика
В клинической практике полезно использовать алгоритм, согласно которому эпизодическая приступообразная ГБ, значительно затрудняющая повседневную активность, с типичной для пациента клинической картиной без отклонений в неврологическом статусе, рассматривается как мигрень. Эта гипотеза нашла подтверждение в исследовании Landmark, в ходе которого было обследовано 1203 пациента с жалобами на периодические ГБ, которые заполняли подробные диагностические дневники для 6 эпизодов цефалгии [29]. Все полученные данные были проанализированы с использованием диагностических критериев МКГБ, установлено, что у 94% пациентов отмечались приступы мигрени (76% – мигрень, 18% – вероятная мигрень), и только 3% соответствовали критериям ГБН.
Ведение диагностических дневников имеет колоссальную ценность на практике, особенно учитывая, что большинство пациентов с мигренью не полностью описывают симптомы ГБ или затрудняются с ответами на вопросы во время первичного осмотра. По данным исследования Spectrumу, 32% пациентов с ЭГБН диагноз был пересмотрен в пользу мигрени после анализа данных дневников и повторных осмотров [30]. При этом большинство из данной группы впоследствии положительно откликнулись на терапию триптанами.
Зачастую достаточно сложно дифференцировать эпизод ГБН и легкий приступ мигрени без ауры. Например, пациент предъявляет жалобы на одностороннюю, средней и выраженной интенсивности (до 7 баллов по визуально-аналоговой шкале – ВАШ) ГБ давящего, непульсирующего характера, без сопутствующих симптомов, которая не усиливается при обычной физической нагрузке. Согласно критериям МКГБ-III, правомочно установить диагноз как вероятной ЭГБН, так и мигрени. В таких случаях необходимо учитывать всю дополнительную информацию, которую мы можем получить при опросе и осмотре пациента: возраст, пол, дебют заболевания, вероятные триггеры, связь с менструальным циклом, семейный анамнез, эффективность лекарственных препаратов и т. д. По причине недостаточно подробного расспроса пациента часто отмечается гипердиагностика ЭГБН, что еще раз указывает на важность использования дневников ГБ с проспективным анализом клинической картины нескольких приступов.
Дифференциальный диагноз ХГБН обычно проводится с другими формами хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ): хронической мигренью, новой ежедневной персистирующей головной болью (НЕПГБ), гемикранией континуа (ГК), а также вторичными цефалгиями [31].
Единственным клиническим отличием между ХГБН и НЕПГБ является дебют заболевания. В обоих случаях ГБ описывается как двухсторонняя, легкой или умеренной интенсивности, сжимающего/давящего, непульсирующего характера, может сопровождаться одним из перечисленных симптомов: фото-, фонофобия или легкая тошнота, не усиливающаяся при обычной физической нагрузке. Однако при НЕПГБ ежедневный характер боли устанавливается сразу с момента дебюта заболевания или в течение первых 3-х дней. Если подобный хронический паттерн ГБ формировался постепенно, то выставляется диагноз ХГБН [5].
При ГК цефалгический синдром носит постоянный односторонний характер, что легко позволят отличить данное расстройство от ГБН.
Иногда достаточно сложно дифференцировать ХГБН и хроническую мигрень. В этом случае крайне важно предельно точно использовать критерии МКГБ–III. В практике рекомендуется использовать 3 основные рекомендации:
1. При ХЕГБ с 8 и более приступами мигрени в месяц выставляется диагноз «хроническая мигрень».
2. Диагностика ХГБН возможна только при условии, что все эпизоды ГБ полностью соответствуют диагностическим критериям.
3. Диагноз сочетанной ХГБН и эпизодической мигрени устанавливается при наличии менее чем 8 мигренозных атак в месяц.
Проведение дифференциального диагноза с вторичными ГБ может быть необходимо как при эпизодической, так и ХГБН.
Одной из важнейших клинических ситуаций является проведение дифференциального диагноза между ГБН и ГБ при опухолях головного мозга. Болевой синдром при объемных образованиях головного мозга значительно чаще имитирует ГБН, чем мигрень или другие первичные цефалгии. Клинические характеристики ГБ при опухолях в большинстве случаев неспецифичны и зависят от локализации объемного образования, размеров и скорости роста. Примерно у трети пациентов ГБ возникает на ранней стадии опухоли и является одним из первых симптомов заболевания [5]. В то же время сравнительно редко опухоль мозга проявляется только ГБ. При осмотре у большинства пациентов выявляются очаговые неврологические синдромы (афазия, атаксия, парез, нейропсихологические расстройства и др.) и/или развивается судорожный синдром [32, 33]. В тех случаях, когда ГБ вызвана повышением внутричерепного давления, она возникает утром или ночью, может сопровождаться тошнотой и рвотой, ослабевает в течение дня. ГБ может усиливаться при кашле, физическом напряжении, изменении положения головы.
С учетом критической значимости ранней диагностики объемных образований головного мозга онкологическая настороженность должна присутствовать у каждого специалиста, осматривающего пациента с ГБ.
Головная боль при ЛОР-патологии. При синуситах ГБ отличается рядом особенностей [34]. Для нее характерна периодичность с максимальной выраженностью болевого синдрома к середине дня. При фронтитах ГБ локализуется в лобной области, а максимальная выраженность боли приходится на область переносицы. Боль постоянная, в большинстве случаев достаточно интенсивная, особенно при затруднении оттока отделяемого. ГБ усиливается при давлении или постукивании по передней стенке лобной пазухи, при физическом напряжении, кашле, чихании, при поворотах головы, в положении лежа на животе и др. Также важно помнить, что хроническое воспаление в клиновидной пазухе может давать ГБ, крайне схожую с ГБН, но устойчивую к обычной терапии. Диагноз подтверждается при проведении КТ и/или МРТ околоносовых пазух.
Цервикогенная головная боль (ЦГБ). Клиническая диагностика ЦГБ в неврологической практике представляет определенные трудности. Боли в шейном отделе, а также мышечное напряжение являются частыми симптомами во время приступа мигрени и ГБН. В исследовании J. Blau и соавт. [35] указывается, что 67% пациентов с мигренью испытывают боль и/или напряжение в шее, при этом у 31% данные симптомы отмечаются в продромальном периоде, у 93% – в период атаки и в 31% случаев – в постдромальной фазе. Миофасциальный синдром одинаково часто встречается при мигрени и ГБН, что затрудняет дифференциальную диагностику ГБ. Однако в настоящее время группой экспертов выделены важные отличительные признаки ЦГБ, представленные в таблице 2 [36].
В пересмотренных диагностических критериях особо подчеркивается важность наличия признаков вовлечения шейного отдела, приступов ГБ, вызываемых механическим воздействием, а также облигатного положительного эффекта от блокады анестетиком.

Из редких причин, имитирующих ХГБН, следует помнить о синдроме внутричерепной гипотензии и хроническом менингите, которые могут проявляться клинически схожей ГБ.
Зачастую ХГБН сочетается с избыточным приемом анальгетиков и развитием лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Установление факта и уровня злоупотребления анальгетиками является критически важным для проведения эффективной терапии. При ЛИГБ необходима обязательная отмена препарата избыточного приема, т. к. только после этого возможно ожидать эффекта от проводимой профилактической терапии.

Планирование и составление стратегии эффективной терапии ГБН
Основные подходы к планированию терапии ГБН можно суммировать следующим образом:
1. Постановка правильного диагноза.
2. Выявление соматических и психиатрических коморбидных расстройств.
3. Оценка степени страдания от ГБ.
4. Выявление и контроль триггеров ГБ.
5. Использование дневника ГБ для уточнения клинических характеристик боли, сопутствующих симптомов и триггеров.
6. Формирование реалистичных целей и прогнозов терапии.
7. Оценка эффективности и безопасности использования нефармакологических и/или фармакологических методов терапии, а также выбор длительности лечения.
8. Коррекция психоэмоциональных расстройств как ведущей причины учащения ГБН.
9. Нормализация образа жизни: достаточный сон, рациональный режим работы и отдыха, регулярное питание, достаточное потребление жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка.
10. Проведение образовательных программ для пациентов с хроническими формами ГБН.
В настоящее время комплексный мультимодальный подход к терапии ГБН является «золотым стандартом» и включает 3 основных направления:
1) нелекарственные методы терапии;
2) фармакотерапия эпизодов ГБ;
3) профилактическое лечение частых и хронических форм ГБН.
Первым шагом является выявление клинического паттерна ГБН. Как часто отмечается ГБ? Какова локализация и продолжительность болевого синдрома? Какие симптомы сопровождают боль? Имеется ли сезонная вариабельность ГБ? Какие основные провокаторы ГБ? Сколько и какие лекарственные препараты пациент получает по причине ГБ в течение недели или месяца? Основные сопутствующие психологические и соматические расстройства? Значительную помощь для точного ответа на данные вопросы оказывает ведение дневника ГБ. Анализ данных дневников ГБ позволяет не только уточнить клинические признаки цефалгии, но и выявить предрасполагающие и провоцирующие факторы с последующей коррекцией в ходе терапии.
Вторым шагом в определении тактики терапии является уточнение степени нарушения повседневной активности ГБ. Важно получить ответы на вопросы: как часто пациент пропускает рабочие дни по причине ГБ, как часто и на сколько снижена его работоспособность и повседневная активность из-за ГБ? Для объективизации полученных данных и контроля за эффективностью терапии рекомендовано использовать специально разработанные анкеты и шкалы. Одним из наиболее удобных на практике является опросник HIT-6 (оценка влияния ГБ на повседневную активность). Степень влияния ГБ на качество жизни является обязательным критерием для выбора адекватной терапевтической стратегии [37].

Когнитивная поведенческая терапия на начальном этапе является одной из важнейших составляющих лечения пациентов с частыми и хроническими вариантами ГБН. Уже на первичном осмотре необходимо объяснить пациенту доброкачественный характер заболевания, его причины, основные провоцирующие факторы, роль психоэмоционального напряжения и стресса, основные цели лечения, а также важность нормализации образа жизни (соблюдение режима сна, регулярное питание и достаточный объем потребления жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка).

Основные подходы к симптоматической терапии болевого синдрома при ГБН
В большинстве случаев врачи общей практики и неврологи сталкиваются с частыми или хроническими формами ГБН. Нечастая эпизодическая ГБН, как правило, не вызывает нарушений повседневной активности у пациентов и не приводит к обращению за медицинской помощью. Отдельные эпизоды ГБН могут быть кратковременными (30–120 мин) и купироваться самостоятельно на фоне отдыха, использования релаксационных методов, сна. Определение необходимости использования анальгетиков при ГБН зависит преимущественно от степени влияния болевого синдрома на повседневную активность и качество жизни. При длительных эпизодах ГБН необходимо как можно быстрее купировать болевой синдром с целью снижения рисков хронизации ГБ и как можно скорейшего полного восстановления активности пациента.
При ГБН пациенты в основном используют безрецептурные препараты из групп простых (НПВП, ацетаминофен) и комбинированных анальгетиков, руководствуясь собственным или чужим опытом, мнением фармацевта в аптеке, но без каких-либо врачебных консультаций.
Основные рекомендации по симптоматической терапии ГБН [38]:
1. Использовать анальгетики эффективнее в начале эпизода ГБН. Увеличение интенсивности ГБ может приводить к снижению обезболивающего эффекта препаратов и приему большей дозировки.
2. Индивидуальный подбор эффективной дозировки анальгетика. В большинстве случаев рекомендуется использование максимальных начальных дозировок с целью предотвращения рецидива болевого синдрома и повторного использования препарата. У некоторых пациентов могут быть эффективны низкие дозы анальгетиков, в таком случае дозировка увеличивается только в случае снижения эффективности обезболивания.
3. Высокий уровень эффективности и снижение общих дозировок анальгетиков обеспечивает применение специальных их быстродействующих форм (например, быстродействующая форма ибупрофена – Нурофен Экспресс).
4. С нарастанием частоты ГБ, а также при ХГБН в сочетании с коморбидными психоэмоциональными расстройствами отмечается тенденция к снижению эффективности обезболивающих препаратов. В такой ситуации рекомендовано назначение профилактической терапии. Кроме того, с целью профилактики ЛИГБ необходимо четко ограничить количество употребляемых анальгетиков: содержащих барбитураты – до 3–4 раз в месяц, триптанов – до 9 раз в месяц, простых анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – до 15 доз в течение месяца.
С целью оценки эффективности анальгетиков при ГБН применяются следующие модифицированные критерии:
1. Отсутствие ГБ через 2 ч (максимум 4 ч) после приема препарата.
2. Пролонгированный эффект, отсутствие рецидива ГБ.
3. Полное восстановление повседневной активности пациента в день приема анальгетика.
4. Хорошая переносимость лечения, отсутствие нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
Лечение признается неэффективным, если 2 и более из данных критериев не выполняются [39].
Препаратами первого выбора для купирования эпизода ГБН являются простые анальгетики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота), а также НПВП (ибупрофен (Нурофен), кетопрофен, напроксен) [38]. Изначально, согласно данным клинических исследований, предполагалась схожая эффективность парацетамола, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена. Однако большая часть контролируемых исследований указывает на более высокую эффективность ибупрофена при ГБН. В одном из первых рандомизированных исследований был показан высокий анальгетический эффект 400 мг ибупрофена у пациентов с ЭГБН [40]. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования был установлен достоверно более выраженный в сравнении с плацебо обезболивающий эффект 400 и 800 мг ибупрофена у пациентов с ГБН [41]. Сравнительные клинические исследования при ГБН выявили, что ибупрофен в дозе 400 мг достоверно эффективнее по отношению к 1000 мг парацетамола и 500 мг ацетилсалициловой кислоты [42, 43].
Значительный прорыв в обезболивании и купировании ГБ связан с созданием быстродействующих форм НПВП, в частности ибупрофена.
B. Packman и соавт. установили, что быстродействующий ибупрофен в дозировке 400 мг начинал действовать достоверно раньше парацетамола 1000 мг (p<0,001). При этом через 3 ч от начала приема у 75% пациентов, принявших ибупрофен, по сравнению с 32% на фоне парацетамола, ГБ полностью отсутствовала (рис. 2) [44].
По данным системного обзора, быстроабсорбирующиеся соли ибупрофена действуют достоверно быстрее, имеют более выраженный и пролонгированный анальгетический эффект (рис. 3) [45]. При этом возможно снижение общей дозировки активного вещества, т. к. установлена схожая эффективность 200 мг быстродействующего ибупрофена и 400 мг стандартной формы. Применение быстродействующих форм приводит к достоверно меньшему количеству повторных приемов препарата.

Согласно современным рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS), ибупрофен (дозировка от 200 до 800 мг в зависимости от формы) входит в число препаратов с наивысшим доказательным уровнем А для купирования ГБН [38]. В данную группу также входят парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, напроксен и диклофенак. Однако с учетом доказательной эффективности и низкой частоты развития НЛР ибупрофен относится к препаратам первого выбора, особенно его быстродействующие формы.
К препаратам второго ряда относятся комбинированные кофеинсодержащие анальгетики, их использование при ГБН эффективно, но ограничивается высоким риском развития ЛИГБ. По этой же причине не рекомендовано применять при ГБН лекарственные средства (ЛС), содержащие кодеин и барбитураты.
В настоящее время данные проведенных исследований достоверно не показывают эффективности миорелаксантов при ГБН. Соответственно, эти препараты не показаны для купирования ГБН.
Основные причины неэффективности терапии:
1. Диагноз ГБН установлен ошибочно. В данной ситуации возможны как минимум две причины:
1.1. Наиболее часто диагноз ГБН ошибочно выставляется пациентам с мигренью без ауры. Неправильная диагностика в основном связана с поверхностным опросом пациента.
1.2. Значительно реже под маской ГБН протекает вторичная ГБ, что требует проведения тщательного обследования с целью уточнения истинной причины цефалгии.
2. Неправильный подбор фармакотерапии: низкие дозы, поздний прием ЛС в момент наивысшей интенсивности ГБ, индивидуальная непереносимость ЛС.
3. Низкая эффективность анальгетиков при ГБН может быть связана с хроническим характером ГБН и формированием ЛИГБ. В таких ситуациях в первую очередь необходимо отменить препарат злоупотребления и начать профилактическое лечение.
4. Нереалистичные ожидания пациентов (например, купирование ГБ в течение 5 мин от начала приема препарата), выраженные сопутствующие психиатрические расстройства (депрессия, тревожные расстройства).
Профилактическая терапия
Профилактическое лечение при ГБН подразделяется на два основных направления: нелекарственная терапия и фармакотерапия. Показанием для назначения профилактической терапии является высокая частота и длительные эпизоды ГБН, а также уровень нарушения качества жизни пациента. При ЧЭГБН и ХГБН обычно требуется использование различных превентивных подходов, особенно в случаях с выраженным нарушением повседневной активности, при сочетании с мигренью и коморбидными психоэмоциональными расстройствами [38].
Основными целями превентивного лечения являются:
1. Снижение частоты, длительности, интенсивности ГБ.
2. Улучшение эффективности симптоматической обезболивающей терапии.
3. Восстановление повседневной активности и качества жизни пациента.

Нелекарственные подходы к лечению ГБН
В ходе лечения ГБН нельзя недооценивать важность немедикаментозных подходов. У большинства пациентов с ГБН отмечается улучшение на фоне применения основных нелекарственных методов: гигиена сна, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка, соблюдение режима питания и исключение провокаторов, методы релаксации, биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (табл. 3).
Соблюдение режима сна является неотъемлемой частью профилактики частых эпизодов ГБН. Беспорядочный режим сна, позднее пробуждение и дневной сон в выходные дни, ранний подъем в понедельник зачастую приводят к нарастанию частоты не только мигрени, но и ГБН. Сложно однозначно предположить, что первично: учащение эпизодов ГБ приводит к инсомническим расстройствам или нарушения сна являются причиной частых приступов ГБ. Вероятно, данные изменения взаимосвязаны. На основании клинической практики сформированы рекомендации, согласно которым при наличии частых повторяющихся ГБ обязательной является нормализация сна.
Известно, что регулярная оздоровительная спортивная (преимущественно аэробная) нагрузка положительно влияет на течение ГБН. В исследовании K. Koseoglu и соавт. показано достоверное повышение уровня эндорфинов в плазме крови у пациентов с ГБ при регулярной спортивной нагрузке и улучшение состояния по всем клиническим параметрам [46].
Следует обратить внимание пациентов на потребление кофе и кофеин + тауринсодержащих (включая «энергетики») напитков. Злоупотребление кофеином не только является самостоятельным провокатором ГБ, но и причиной расстройств сна и поведения, тем самым приводя к учащению приступов ГБ. Более того, при отказе от кофе после его регулярного приема возможно развитие ГБ, связанной с отменой кофеина, которая возникает в течение 1–2 дней и может продолжаться до 7 сут [38].

По клиническим наблюдениям и данным контролируемых исследований доказана эффективность использования при ГБН методик БОС. Экспериментальные работы указывают на активацию антиноцицептивных систем с увеличением уровня β-эндорфинов в плазме крови на фоне применения БОС. Показана эффективность теплового и миографического методов БОС при ГБН [47].
Значительный положительный эффект при частых ГБ отмечается при использовании психологической и психотерапевтической коррекции. Доказана эффективность прогрессирующей мышечной релаксации, самогипноза, дыхательно-релаксационного тренинга, аутогенной тренировки, когнитивно-поведенческой терапии, а также ИРТ [48, 49].

Профилактическая фармакотерапия
Прежде чем приступить к профилактической фармакотерапии ГБН, необходимо убедиться в недостаточной эффективности нелекарственных методов лечения. Это имеет важное значение, т. к., по данным сравнительных клинических исследований, поведенческая терапия, дыхательно-релаксационный тренинг, психологическая коррекция, и в особенности БОС, зачастую имеют эффективность, сопоставимую с курсом антидепрессантов [49].
Учитывая частое сочетание ГБН с тревожными, личностными расстройствами и депрессией, выбор профилактического лечения должен учитывать коморбидную патологию. Препаратами первого выбора являются антидепрессанты (амитриптилин, миртазапин, венлафаксин), значительно меньше доказательная база у антиконвульсантов (топирамат, габапентин), мышечных релаксантов (тизанидин) и ботулинического токсина типа А [38]. При этом топирамат (100 мг/сут в 2 приема), габапентин (1600–2400 мг/сут), тизанидин (4–12 мг/сут) могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения ГБН в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов. В то же время использование препаратов ботулинического токсина типа А в настоящее время не одобрено для профилактической терапии ГБН [50].
Наибольшая эффективность при ХГБН отмечается на фоне применения амитриптилина. Рекомендуется использовать минимально эффективные дозировки (30–75 мг/сут), подобранные индивидуально для каждого пациента. Согласно рекомендациям EFNS, препаратами второго ряда являются миртазапин (30 мг) и венлафаксин (150 мг) [38]. Практический опыт и имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на неэффективность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с ХГБН [51]. Однако препараты данной группы могут быть использованы с целью лечения коморбидных расстройств у пациентов с ГБН.
Нередко мы сталкиваемся с неэффективностью терапии ХГБН, что зачастую связано с неправильно проводимой фармакотерапией, использованием неактивных доз, короткими курсами лечения, быстрым увеличением дозы. Данные ошибки приводят к отсутствию терапевтического эффекта, развитию НЛР и отмене лечения. Поэтому для эффективного и безопасного использования антидепрессантов требуется тщательное соблюдение определенных принципов:
1. Начало терапии с минимальных дозировок, постепенное повышение дозы до получения клинического улучшения, индивидуальный подбор препарата до минимально эффективных дозировок (например, начальная дозировка амитриптилина – 10–12,5 мг вечером перед сном, плавное увеличение на 10–12,5 мг в течение каждых 2–3 нед. до получения значимого клинического улучшения).
2. Соблюдение длительности терапии, как правило, не менее 6 мес. Следует помнить, что терапевтическое улучшение может наступить только после 4–6 нед. приема препарата и нарастать в течение 3-х мес.
3. При наличии ЛИГБ – полная отмена препарата злоупотребления, общее ограничение приема анальгетиков, в противном случае профилактическая терапия будет неэффективной.
4. Для оценки терапии и динамического наблюдения обязательно использование дневников ГБ.
5. Постепенная отмена терапии.

Заключение
Таким образом, диагностика и лечение ГБН является сложной мультидисциплинарной задачей, сопряженной с определенными сложностями и требующей формирования стратегий коррекции повседневной активности, межличностных взаимоотношений, психологической коррекции. Высокую значимость имеют профилактические нелекарственные методы терапии. Для симптоматической терапии ГБН в случае дезадаптации пациента рекомендован ранний прием анальгетиков, из которых препаратом первого выбора является ибупрофен. Оптимальным считается использование быстродействующих форм анальгетиков, в частности ибупрофена (Нурофен Экспресс), доказавших свою быструю и высокую эффективность. Комплексный подход к терапии является ключом к снижению частоты, интенсивности ГБ и нормализации повседневной активности. Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при составлении программы лечения: вес, возраст, пол, особенности обмена, сопутствующую соматическую и эндокринную патологию, коморбидные расстройства, абузусный фактор, особенности межличностных взаимоотношений. Динамическое наблюдение необходимо всем пациентам из групп риска: ХГБН, ЛИГБ, ЧЭГБН с наличием отчетливых коморбидных расстройств. Подход к лечению ГБН должен быть основан на степени нарушения качества жизни с учетом индивидуальных особенностей пациента.







Литература
1. Schwartz B.S., Stewart W.F., Lipton R.B. Lost work-days and decreased work effectiveness associated with headache in the workplace // J. Occup. Environ. Med. 1997. Vol. 39. P. 320–327.
2. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of tension-type headache: a review of epidemiological and experimental studies // Cephalalgia. 1999. Vol. 19. P. 602–621.
3. Bendtsen L., Schoenen J. Synthesis of tension-type headache mechanisms / J. Olesen, P.J. Goadsby, N. Ramadan et al. (Eds.). The Headaches. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. P. 677–681.
4. Ashina S., Bendtsen L., Ashina M. Pathophysiology of tension-type headache // Curr. Pain Headache Rep. 2005. Vol. 9. P. 415–422.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) // Cephalalgia. 2013. Vol. 33. P. 629.
6. Jensen R. Peripheral and central mechanisms in tension-type headache: an update // Cephalalgia. 2003. Vol. 23 (Suppl. 1). P. 49.
7. Ulrich V., Gervil M., Olesen J. The relative influence of environment and genes in episodic tension-type headache // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 2065.
8. Russell M.B., Ostergaard S., Bendtsen L., Olesen J. Familial occurrence of chronic tension-type headache // Cephalalgia. 1999. Vol. 19. P. 207.
9. Schmidt-Wilcke T., Leinisch E., Straube A. et al. Gray matter decrease in patients with chronic tension type headache // Neurology. 2005. Vol. 65. P. 1483.
10. Schoenen J., Bottin D., Hardy F., Gerard P. Cephalic and extracephalic pressure pain thresholds in chronic tension-type headache // Pain. 1991. Vol. 47. P. 145.
11. Stovner L.J., Hagen K., Jensen R. et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. 2007. Vol. 27. P. 193.
12. Russell M.B., Levi N., Saltyte-Benth J., Fenger K. Tension-type headache in adolescents and adults: a population based study of 33,764 twins // Eur. J. Epidemiol. 2006. Vol. 21. P. 153.
13. Lyngberg A.C., Rasmussen B.K., Jørgensen T., Jensen R. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A. Danish. Population survey // Eur. J. Epidemiol. 2005. Vol. 20. P. 243.
14. Schwartz B.S., Stewart W.F., Simon D., Lipton R.B. Epidemiology of tension-type headache // JAMA. 1998. Vol. 279. P. 381.
15. Rasmussen B.K., Jensen R., Schroll M., Olesen J. Epidemiology of headache in a general population - a prevalence study // J. Clin. Epidemiol. 1991. Vol. 44. P. 1147.
16. Russell M.B. Tension-type headache in 40-year-olds: a Danish population-based sample of 4000 // J. Headache Pain. 2005. Vol. 6. P. 441.
17. Couch J.R. The long-term prognosis of tension-type headache // Curr. Pain Headache Rep. 2005. Vol. 9. P. 436.
18. Jensen R., Stovner L.J. Epidemiology and comorbidity of headache // Lancet. Neurol. 2008. Vol. 7. P. 354.
19. Bendtsen L., Jensen R. Tension-type headache: the most common, but also the most neglected, headache disorder // Curr. Opin. Neurol. 2006. Vol. 19. P. 305.
20. Jensen R., Rasmussen B.K., Pedersen B., Olesen J. Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache. A population study // Pain. 1993. Vol. 52. P. 193.
21. Sandrini G., Antonaci F., Pucci E. et al. Comparative study with EMG, pressure algometry and manual palpation in tension-type headache and migraine // Cephalalgia. 1994. Vol. 14. P. 451.
22. Jensen R., Fuglsang-Frederiksen A. Quantitative surface EMG of pericranial muscles. Relation to age and sex in a general population // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1994. Vol. 93. P. 175.
23. Ashina M., Stallknecht B., Bendtsen L. et al. Tender points are not sites of ongoing inflammation -in vivo evidence in patients with chronic tension-type headache // Cephalalgia. 2003. Vol. 23. P. 109.
24. Buchgreitz L., Lyngberg A.C., Bendtsen L., Jensen R. Increased prevalence of tension-type headache over a 12-year period is related to increased pain sensitivity. A population study // Cephalalgia. 2007. Vol. 27. P. 145.
25. Rasmussen B.K. Migraine and tension-type headache in a general population: precipitating factors, female hormones, sleep pattern and relation to lifestyle // Pain. 1993. Vol. 53. P. 65.
26. Karli N., Zarifoglu M., Calisir N., Akgoz S. Comparison of pre-headache phases and trigger factors of migraine and episodic tension-type headache: do they share similar clinical pathophysiology? // Cephalalgia. 2005. Vol. 25. P. 444.
27. Rasmussen B.K., Jensen R., Schroll M., Olesen J. Interrelations between migraine and tension-type headache in the general population // Arch. Neurol. 1992. Vol. 49. P. 914.
28. Осипова В.В., Табеева Г.Р.Первичные головные боли. Практическое руководство М.: ООО «ПАГРИ-Принт», 2007. 60с.
29. Tepper S.J., Dahlöf C.G., Dowson A. et al. Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting their physician with a complaint of headache: data from the Landmark Study // Headache. 2004. Vol. 4.
30. Lipton R.B., Cady R.K., Stewart W.F. et al. Diagnostic lessons from the spectrum study // Neurology. 2002. Vol. 58. S. 27.4. P.856.
31. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Ремедиум, 2000. 150 с.
32. Nappi G., Moskowitz M. Headache. Published Edinburgh: Elsevier, 2011. 825 p.
33. Hoffmann J., Goadsby P.J. Update on intracranial hypertension and hypotension // Curr. Opin. Neurol. 2013. Vol. 26(3). P. 240–247.
34. Cashman E.C., Smyth D. Primary headache syndromes and sinus headache: An approach to diagnosis and management // Auris. Nasus Larynx. 2012. Vol. 39(3). P. 257–260.
35. Blau J.N., MacGregor E.A. Migraine and the neck // Headache. 1994. Vol. 34. P. 88–90.
36. Sjaastad О., Fredriksen Т., Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group // Headache. 1998. Vol. 38(6). P. 442–445.
37. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Терапия головной боли напряжения // Фарматека. 2011. № 19. С. 50–54.
38. Bendtsen L., Evers S., Linde M. et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force // Eur. J. Neurol. 2010. Vol.17. P. 1318.
39. Lenaerts M.E. Pharmacotherapy of tension-type headache (TTH) // Expert Opin. Pharmacother. 2009. Vol. 10. P. 1261.
40. Ryan R.E. Motrin – a new agent for the symptomatic treatment of muscle contraction headache // Headache. 1977. Vol. 16. P. 280–283.
41. Diamond S. Ibuprofen versus aspirin and placebo in the treatment of muscle contraction headache // Headache. 1983. Vol. 23. P. 206–210.
42. Schachtel B.P., Furey S.A., Thoden W.R. Nonprescription ibuprofen and acetaminophen in the treatment of tension-type headache // J. Clin. Pharmacol. 1996. Vol. 36. P. 1120–1125.
43. Nebe J., Heier M., Diener H.C. Low-dose ibuprofen in self-medication of mild to moderate headache: a comparison with acetylsalicylic acid and placebo // Cephalalgia.1995. Vol. 15. P. 531–535.
44. Packman B., Packman E., Doyle G. et al. Solubilized ibuprofen: evaluation of onset, relief, and safety of a novel formulation in the treatment of episodic tension-type headache // Headache. 2000. Vol. 40. P. 561–567.
45. Moore R.A., Derry S., Straube S. et al. Faster, higher, stronger? Evidence for formulation and efficacy for ibuprofen in acute pain // Pain. 2014. Vol. 155(1). P. 14–21.
46. Koseoglu E., Akboyraz A., Soyuer A., Ersoy A.O. Aerobic exercise and plasma beta endorphin levels in patients with migrainous headache without aura // Cephalalgia. 2003. Vol. 23(10). P. 972–976.
47. Nestoriuc Y., Rief W., Martin A. Meta-analysis of biofeedback for tension-type headache: efficacy, specificity, and treatment moderators // J. Consult. Clin. Psychol. 2008. Vol. 76. P. 379.
48. Rains J.C., Penzien D.B., McCrory D.C., Gray R.N. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique // Headache. 2005. Vol. 45 (Suppl. 2). S.92.
49. Penzien D.B., Rains J.C., Lipchik G.L., Creer T.L. Behavioral interventions for tension-type headache: overview of current therapies and recommendation for a self-management model for chronic headache // Curr. Pain Headache Rep. 2004. Vol. 8. P. 489.
50. Jackson J.L., Kuriyama A., Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis // JAMA. 2012. Vol. 307. P. 1736.
51. Moja P.L., Cusi C., Sterzi R.R., Canepari C. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. CD002919.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak