.gif)
Фармакотерапию боли в спине целесообразно рассмотреть с учетом структурных изменений, механизмов боли, выбора и способов введения лекарственных препаратов [3, 4]. Применяемые методики не всегда учитывают этиопатогенетические факторы, особенности саногенетических реакций у конкретного больного, зачастую приводят к срыву компенсаторных реакций и ухудшают процесс проведения реабилитационных мероприятий. Частая смена лекарственных препаратов (так называемые «фармакологические игры») при отсутствии выраженного клинического эффекта приводит к отсутствию взаимодействия врача и пациента и появлению уверенности последнего в неизлечимости своего заболевания [5, 6]. Пассивность врача недопустима, т. к. может привести к психосоциальной дезадаптации и значимому снижению качества жизни больного. Для оптимизации коррекции боли в спине необходимо следовать определенным правилам [7]:
1. Терапия должна быть комплексной, с использованием лекарственных средств и методов немедикаментозной терапии.
2. В первую очередь проводятся мероприятия, направленные на снятие или уменьшение БС.
3. Раннее начало снятия БС, сочетание патогенетической и симптоматической терапии.
Врачу следует обращать внимание на то, что лечебные мероприятия отличаются в острый и межприступный периоды болезни.
При острой боли необходимо в течение 1–3 дней рекомендовать пациенту постельный режим. Сразу следует начинать медикаментозную терапию в виде назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), анальгетиков, миорелаксантов. НПВП лучше назначать в виде инъекций, т. к. при этом возрастают эффективность препарата и скорость наступления обезболивания [4, 8]. При лечении острой боли в спине следует ожидать значительного регресса боли в течение 1–2 нед. Долгое время существовавшая установка на ограничение двигательной активности, вплоть до строгого постельного режима, в настоящее время несколько пересмотрена: при умеренной боли рекомендуется частичное ограничение, а при интенсивной боли срок постельного режима сокращается до 1–3 дней. Пациента необходимо обучить правильному двигательному поведению: как сидеть, как вставать, как идти, не носить тяжести и т. д. При неэффективности терапии в течение 1–2 нед. могут быть назначены другие препараты в оптимальных дозах. Наличие компрессионного синдрома является показанием для назначения противоишемических препаратов: антиоксидантов, антигипоксантов, вазоактивных препаратов. Вопрос о применении антидепрессантов решается индивидуально для каждого пациента. Боль, сохраняющаяся свыше 1 мес., свидетельствует о хронизации процесса или о неправильной диагностике боли в спине.
Решение об оперативном вмешательстве принимается в следующих случаях:
1. Сдавление конского хвоста с нижним парапарезом и тазовыми нарушениями.
2. Нарастающий парез.
3. Тяжелый БС, не поддающийся консервативному лечению.
Врачу при выборе метода лечения целесообразно следовать предложенному алгоритму [8]:
I. Правильная оценка БС.
Необходимо оценить продолжительность, выраженность, сопровождающие симптомы боли, наличие аффективных нарушений, степень дезадаптации, уточнить предшествующий опыт лечения.II. Аудит патофизиологических механизмов боли.
При превалировании воспалительного компонента и симпатических болях назначают НПВП. При явлениях аллодинии – пластины с лидокаином, антиконвульсанты и антидепрессанты.При локальном мышечном гипертонусе эффективны миорелаксанты, при миофасциальном БС – локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки.
При компрессии корешка целесообразно назначить местный анестетик (лидокаиновые пластины), опиоидный анальгетик и НПВП. В случае, если есть постоянная компрессия, наиболее эффективны лидокаиновые пластины, антидепрессанты и антиконвульсанты. В дальнейшем необходимо решить вопрос о хирургическом вмешательстве.
III. Стратифицированный подход к выбору анальгетического средства.
При БС умеренной (средней) или сильной выраженности не рекомендуется экспериментировать с простыми анальгетиками, следует сразу назначать препарат или комбинацию препаратов, соответствующих 2-й или 3-й ступени «лестницы ВОЗ» [6]. Это сокращает время наступления анальгетического эффекта и повышает приверженность пациента проводимому лечению.IV. Подбор конкретного анальгетического средства и адекватной дозы препарата.
Средством первого выбора для снятия БС остаются НПВП. Эти препараты воздействуют на болевую импульсацию на всех уровнях трехнейронной афферентной передачи: от периферических ноцицепторов до таламических центров. Основной механизм действия НПВП — ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1, -2), ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов [9, 10]. В связи с тем, что метаболизм ЦОГ играет главную роль в индукции боли в очаге воспаления и передаче ноцицептивной импульсации в спинной мозг, НПВП широко используются в медицинской практике. Все противовоспалительные средства оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови. Различия в действии НПВП носят количественный характер, но именно они обусловливают выраженность терапевтического эффекта, переносимость и побочные эффекты у больных. С использованием НПВП связан широкий спектр побочных эффектов, риск развития которых серьезно снижает их терапевтическую ценность (прежде всего проблема негативного влияния этих препаратов на ЖКТ, развитие НПВП-гастропатии). Высокая гастротоксичность НПВП, коррелирующая с выраженностью их саногенетического действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ ЦОГ. У больных, регулярно принимающих НПВП, опасность появления данных осложнений более чем в 4 раза выше, чем в популяции, и составляет около 0,5–1 случая на 100 пациентов. При этом, согласно многолетним статистическим данным, каждый десятый больной, у которого на фоне приема НПВП развивается ЖК-кровотечение, умирает [11]. У 20–30% больных на фоне приема НПВП при отсутствии значимого повреждения слизистой оболочки ЖКТ отмечается появление различных диспепсических симптомов: гастралгии, тошноты, чувства жжения или тяжести в эпигастрии и др. Кроме этого, к специфическим побочным эффектам НПВП относится повышение риска развития кардиоваскулярных катастроф – инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Тем не менее польза от применения НПВП в качестве эффективного и доступного средства для лечения боли в спине существенно превышает вред, связанный с риском развития опасных осложнений. Прежде всего это связано с тем, что специфические осложнения можно успешно предупреждать. Большинство побочных эффектов возникает у лиц, имеющих так называемые факторы риска: возраст старше 65 лет, наличие язвенного анамнеза (наибольшая опасность отмечается у пациентов, ранее перенесших ЖК-кровотечение), а также сопутствующий прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови [10]. Факторами риска кардиоваскулярных осложнений являются прежде всего коморбидные заболевания сердца и сосудов: ишемическая болезнь сердца, не компенсированная лечением АГ. Учет этих факторов и использование адекватных мер профилактики (назначение ингибиторов протонной помпы при риске развития НПВП-гастропатии) позволяют значительно снизить опасность развития НПВП-ассоциированных осложнений [11].В последние годы на российском фармакологическом рынке огромное количество оригинальных лекарственных препаратов дополняется на порядок большим числом дженериков. Практикующему врачу непросто сделать выбор среди этого многообразия, учитывая агрессивную рекламу, а также обилие разнородной и порой необъективной информации. Врач при выборе НПВП должен учитывать следующее:
– быстрое наступление анальгетического эффекта;
– низкую частоту побочных явлений;
– соотношение цены и качества препаратов;
– спектр действия препаратов и различных форм их выпуска;
– фоновые заболевания пациента;
– возможность использования коротких и более длительных курсов терапии.
При подборе адекватной дозы препарата для конкретного пациента необходимо придерживаться доз, указанных в инструкции по применению лекарственных средств. Кроме этого, имеет значение ряд факторов:
– возраст и вес пациента;
– состояние его ЖКТ;
– отношение пациента к фармакотерапии.
Проведя анализ всех этапов, можно составить индивидуальный алгоритм терапии для каждого пациента. В то же время многие врачи традиционно используют ряд препаратов, которые успешно зарекомендовали себя в клинической практике.
С этой точки зрения рассмотрим два из наиболее часто назначаемых препаратов: декскетопрофен и нимесулид.
Декскетопрофена трометамол – НПВП, оказывающий анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие, правовращающий энантиомер кетопрофена. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов на уровне ЦОГ-1 и -2. Трометамоловая соль обеспечивает более быстрые абсорбцию препарата в ЖКТ и достижение пика дозы, чем кетопрофен [12]. Препарат обладает выраженным анальгетическим эффектом, характерным для кетопрофена, но лишен его побочных эффектов, т. к. не содержит левовращающий изомер, терапевтически неактивный и потенциально более опасный в отношении поражения ЖКТ [13, 14]. Анальгезирующий эффект наступает через 30 мин после перорального приема, продолжительность терапевтического действия достигает 4–6 ч. При комбинированной терапии с анальгетиками опиоидного ряда декскетопрофена трометамол значительно (до 30–45%) снижает потребность в опиоидах. Максимальная концентрация в сыворотке (Сmах) после перорального приема декскетопрофена трометамола достигается в среднем через 30 мин (15–60 мин). Одновременный прием пищи замедляет всасывание препарата. Характерен высокий уровень связывания с белками плазмы крови (99%). Среднее значение объема распределения (Vd) составляет менее 0,25 л/кг, период полураспределения – около 0,35 ч. Главным путем выведения декскетопрофена является конъюгация его с глюкуроновой кислотой с последующим выведением почками. Площади под кривой «концентрация – время» (AUC) после однократного и повторного приемов сходны, что указывает на отсутствие кумуляции препарата. Период полувыведения (T1/2) декскетопрофена трометамола составляет 1,65 ч, что обеспечивает снижение риска развития побочных эффектов. Многочисленные исследования подтвердили высокую безопасность препарата и отсутствие тяжелых побочных эффектов. Вероятность развития кровотечений в верхних отделах ЖКТ при приеме декскетопрофена в 5 раз меньше, чем при приеме кеторолака [15]. В период максимально выраженного БС рекомендуется использование инъекционной формы декскетопрофена, содержащей в 1 ампуле (2 мл) 50 мг действующего вещества. В течение 1 сут допускается 2-кратное обезболивание. Не рекомендуется использовать инъекционную форму более 2 сут, возможен переход на таблетированные формы, но также с четким ограничением применения – не более 5 дней. На российском рынке декскетопрофен представлен препаратом Фламадекс® в инъекционной и таблетированной формах, что позволяет применять такую ступенчатую терапию. Фламадекс®, сохраняя все положительные характеристики оригинала, имеет более низкую стоимость.
При необходимости быстрого купирования БС умеренной и высокой интенсивности целесообразно парентеральное назначение препарата Фламадекс® в дозе 100–150 мг/сут в виде 2–3 внутримышечных инъекций в течение 1–2 дней с переходом на пероральный прием препарата в дозе 75 мг/сут последующие 3–5 дней.
Нимесулид – НПВП из класса сульфонамидов. Препарат используется для быстрого облегчения умеренной или выраженной острой боли, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие [16]. Обратимо ингибирует образование простагландина Е2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге. Снижает концентрацию короткоживущего простагландина Н2, из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е2. Уменьшение концентрации простагландина Е2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата. Нимесулид подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А2, ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов. Он также уменьшает высвобождение гистамина и уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида [17]. Препарат ингибирует высвобождение фактора некроза опухолей альфа, обусловливающего образование цитокинов. Он способен замедлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Блокирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата. Благодаря высокой биодоступности уже через 30 мин после перорального приема концентрация препарата в крови достигает ~50% от пиковой, и отмечается отчетливый обезболивающий эффект. Через 1–3 ч наступает пик концентрации препарата, и, соответственно, развивается максимальное анальгетическое действие [18]. Препарат эффективен как при кратковременном купировании острой дорсалгии, так и при длительном многомесячном лечении хронического БС. Нимесулид превосходит по своей переносимости традиционные НПВП, поскольку относительно редко вызывает диспепсию и другие осложнения со стороны ЖКТ. Таким образом, при использовании нимесулидов минимизируются частота таких распространенных побочных явлений, как язвы верхнего отдела ЖКТ и лекарственные поражения печени, а также кардиотоксический эффект, которым «отягощены» некоторые высокоселективные НПВП [19]. Необходимости в корректировке дозы у пациентов с легкой и умеренной формами почечной недостаточности (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) нет, при лечении пожилых пациентов необходимость корректировки суточной дозы определяется врачом исходя из возможности взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Фармакологический рынок России насыщен лекарственными средствами из класса НПВП, причем десятки оригинальных препаратов, существенно отличающихся по своим фармакологическим свойствам, дополняются множеством дженериков. Широкий выбор НПВП предоставляет лечащему врачу прекрасную возможность индивидуального подбора лекарства с учетом особенностей пациента и клинической ситуации. Дженерическим препаратом нимесулида для лечения боли в спине является Немулекс® производства компании «Сотекс». В недавнем исследовании подтвержден высокий эффект препарата у пациентов с остеоартрозом, не уступающий анальгетическому, противовоспалительному эффекту, позитивному влиянию других оригинальных препаратов на лабораторные признаки воспаления. При этом частота побочных эффектов при применении препарата Немулекс® достоверно не отличается от частоты побочных эффектов других НПВП. Побочные эффекты препарата Немулекс® нерезко выражены и в большинстве случаев не требуют отмены препарата [20]. В терапии дорсопатий препарат также подтвердил высокую эффективность: у 60% пациентов после применения препарата Немулекс® отмечались полный регресс БС и значительная положительная динамика клинической симптоматики при объективном обследовании [21].
Немулекс® принимают внутрь, по 1 пакетику (100 мг нимесулида) 2 р./сут. Препарат рекомендуется принимать после еды. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл теплой воды. Приготовленный раствор хранению не подлежит.
Однако купировать боли в спине с помощью только одного препарата удается далеко не во всех случаях, поэтому в настоящее время главный принцип лечения боли в спине – рациональная полифармакотерапия.
Одной из наиболее эффективных схем ступенчатой терапии с учетом патофизиологических механизмов боли, механизма действия и фармакокинетики препаратов является последовательное использование препаратов Фламадекс® и Немулекс®. При умеренной или выраженной боли применяют: в 1-й день – Фламадекс® 50 мг 2–3 раза в/м, во 2-й день – 50 мг 2 раза в/м и 1 раз перорально. С 3-го по 5-й день назначают препарат внутрь в суточной дозе 75 мг, при наличии БС с 6-го дня – Немулекс® в суточной дозе 200 мг.
Пациентам, у которых сохраняется боль в течение 4 нед. лечения, необходимы повторный скрининг на маркеры потенциально опасных заболеваний, а также определение признаков аффективных расстройств и коррекция терапии с учетом выявленных нарушений.
Таким образом, особенности терапии боли в спине основываются на знании механизмов и причин боли, адекватном выборе методов лечения с акцентом на раннем обезболивании с использованием современных лекарственных средств.
