Методы: обследовано 60 пациентов (120 глаз) с НПДР, длительность заболевания СД – от 1 до 5 лет. Проведены стандартные офтальмологические обследования, определение зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), допплерография на 30-й день (1 мес.), 90–й день (3 мес.) и 180-й день (6 мес.) после 1-го и 2-го курсов лечения.
Результаты и заключение: в I группу (основную) вошли 30 пациентов (60 глаз), в комплексном лечении которых использовали Ретиналамин®, во II группу (контрольную) – 30 пациентов (60 глаз), в лечении которых применяли Эмоксипин. Применение Ретиналамина® способствовало улучшению основных зрительных функций, электрофизиологических и гемодинамических показателей (снижение линейных скоростных показателей кровотока и уменьшение индекса резистентности).
Ключевые слова: непролиферативная диабетическая ретинопатия, Ретиналамин®, гемодинамика глаза, цветовое допплеровское картирование.
Abstract
Ophthalmoneuroprotection in nonproliferative diabetic retinopathy and eye hemodynamics
Aznabaev B.M., Gabdrahmanova A.F., Muhamadeev T.R., Gallyamova G.R., Alexandrov A.A.
Bashkir State Medical University, Ufa,
CLRV «Optimed», Oktyabrskii,
CLVR «Optimed», Ufa
Purpose: to study the blood flow in eye vessels in patients with nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR), evaluate the efficacy of treatment with Retinalamin and it’s influence on the eye hemodynamics in these patients.
Methods: patients with NDPR and with 1-5 years of duration of diabetes mellitus were enrolled into the study. For the evaluation of the results of Doppler examination a group of healthy volunteers was formed. Standard ophthalmological examinations, Doppler sonography, and visually evoked potentials test were performed in 30, 90 and 180 days after the first and the second course of treatment.
Results and conclusion: first (main) group included 30 patients (60 eyes), in this group complex treatment with Retinalamin was prescribed. Second (control) group consisted of 30 patients (60 eyes), in this group patients were receiving Emoxipin. Retinalamin administration facilitated improvement of the main visual functions, electrophysiological and hemodynamic indices (decrease of linear velocity indices and resistance index).
Key words: nonproliferative diabetic retinopathy, eye hemodynamics, Colour Doppler Imaging, Retinalamin.
Введение
Сахарный диабет (СД) является неинфекционной эпидемией во всем мире [7, 8]. Снижение инвалидизации от глазных осложнений СД, уменьшение риска прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) и улучшение качества жизни больных СД – актуальная задача.
Общепринятыми при лечении ДР являются максимальная компенсация СД с тщательным гликемическим контролем, контроль артериального давления (АД) и коррекция липидного обмена. Комплексная медикаментозная терапия проводится с целью нормализации метаболизма, восстановления и поддержания ретинального гомеостаза и для предупреждения прогрессирования непролиферативной диабетической ретинопатии (НПДР). Терапия включает ангио- и ретинопротекторы, витамины, антиоксиданты и сосудорасширяющие препараты [3].
Несмотря на совершенствование методов контроля состояния больных СД, внедрение новых средств консервативного лечения, применение лазерной терапии, витреальной хирургии, потеря зрения в результате осложнений СД остается серьезной проблемой, и задача повышения эффективности лечения больных с НПДР является очень актуальной [9]. В патогенезе ДР гемодинамический путь нарушения занимает ведущее место [6]. В связи с этим целями исследования явились изучение состояния кровотока в сосудах глаза у пациентов с НПДР, оценка эффективности терапии препаратом Ретиналамин® и ее влияние на гемодинамику глаза у этой категории больных.
Материалы и методы
Обследовано 60 пациентов (120 глаз) с НПДР и длительностью заболевания СД от 1 до 5 лет. В I группу (основную) вошли 30 пациентов (60 глаз), в комплексном лечении которых использовали Ретиналамин®, во II группу (контрольную) – 30 пациентов (60 глаз), для лечения которых применяли Эмоксипин. Для оценки допплерографических показателей набрана группа здоровых добровольцев – 30 человек аналогичного возраста, без патологии глазного дна, не страдающие СД.
Терапия пациентов основной группы включала Ретиналамин® 0,5 мл (2,5 мг) парабульбарно в оба глаза 1 р./сут №10, витамин В6 1,0 в/м №10, витамин В12 1,0 в/м №10, пентоксифиллин в/в 1,0 №10. Пациенты контрольной группы получали Эмоксипин парабульбарно 0,5 мл в оба глаза №10, витамин В6 1,0 в/м №10, витамин В12 1,0 в/м №10, пентоксифиллин 1,0 в/в №10.
Курсы терапии пациентов обеих групп проводились дважды с интервалом в 6 мес. Для оценки эффективности терапии выполнены стандартные офтальмологические обследования, а также определение зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), допплерография с определением систолической, средней и диастолической скоростей, индексов периферического сопротивления кровотока: пульсационности и резистентности в глазничной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС) на 30-й день (1 мес.), 90-й день (3 мес.) и 180-й день (6 мес.) после 1-го и 2-го курсов лечения.
Комплексное ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате My Sono U5 Medison (Южная Корея) по стандартной методике [5, 10]. Регистрировали скоростные параметры кровотока в см/с: систолическую (Vsyst), диастолическую (Vdyast) и среднюю (Vmean) скорости. Определяли допплерографические индексы сопротивления кровотока: пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Статистический анализ проводили с помощью программы Microsoft Excel. Достоверными считали различия между средними величинами при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Обследовано 48 женщин и 12 мужчин в возрасте от 25 до 60 лет, средний возраст – 51,5±9,6 года. Из сопутствующих глазных заболеваний диагностированы: катаракта у 22 больных, глаукома – у 12, аметропия (миопия, гиперметропия) – у 21, артифакия – у 2.
На фоне комплексной терапии у пациентов с НПДР после лечения отмечено повышение остроты зрения: в основной группе – в 19,5% случаев (от 0,55±0,10 до 0,63±0,07), в контрольной – лишь в 8,6% случаев (от 0,40±0,08 до 0,46±0,05). Полученные результаты по остроте зрения в большинстве своем сохранялись на протяжении 3–6 мес. (табл. 1).
При оценке динамики полей зрения применялась следующая методика – суммировалось цифровое значение сохраненных участков по 8 меридианам, затем вычислялся процент сохранного зрения по отношению к норме.
В ходе исследования отмечено расширение суммарных границ поля зрения (СГПЗ) в основной группе в 25% глаз (с 487,8±8,5 до 501,4±9,3), в контрольной – в 10% глаз (с 474,5±7,4 до 479,4 ±6,7) (табл. 2.).
При офтальмоскопии (табл. 3) выявлено, что применение Ретиналамина® способствует уменьшению проницаемости сосудистой стенки, которое выражается в частичной резорбции липидных экссудатов, уменьшении макулярного отека и количества кровоизлияний и экссудатов. Так, в основной группе в 25% случаев отмечено частичное и полное рассасывание гемо- и плазморрагий, а в контрольной – в 17,14% (ввиду небольшой выборки статистические исследования не проводились).
Показательна динамика результатов определения зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП). Исследование выявило при почти одинаковых исходных данных более выраженное достоверное повышение показателей амплитуды комплекса P100 в основной группе по сравнению с контрольной группой. Значения амплитуды в основной группе возросли на 44%. Отмечалось уменьшение периода латентности в основной группе на 8,3%, а в контрольной – лишь на 1,7% (табл. 4).
По мнению А. Barber (1998), наиболее ранним и стойким проявлением гипергликемии является нейродегенерация сетчатки (цит. по Л.К. Мошетовой, Г.Ш. Аржиматовой, А.В. Комарову, 2012). Улучшение показателей ЗВКП на фоне лечения Ретиналамином® подтверждает тканеспецифическое многофункциональное действие препарата на сетчатку (ретинотрофический эффект и ретинопротекция в целом с улучшением функций органа зрения). Представляется, что такое действие препарата на сетчатку осуществляется посредством его прохождения через ГОБ, при этом происходит стимулирующее действие на фоторецепторы, улучшается функциональное взаимодействие пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов.
Одновременно проведенный мониторинг состояния гемодинамики с помощью ЦДК выявил существенные изменения кровотока в ГА и ЦАС у пациентов с НПДР по сравнению со здоровыми добровольцами (табл. 5).
При допплерографическом исследовании выявлено компенсаторное повышение как скоростных показателей кровотока, так и индексов гемодинамического сопротивления в системе ГА и ЦАС при НПДР в отличие от аналогичных показателей у здоровых лиц [1, 2].
Достоверной разницы между допплерографическими показателями кровотока в ГА и ЦАС у пациентов основной и контрольной групп с НДПР не получено (р>0,05) (табл. 6).
Усиление кровотока в ГА и ЦАС, на наш взгляд, связано с повышенной потребностью глаза в перфузии [4] и направлено на компенсацию каскада патологических изменений, возникающих при ДР, таких как формирование в сетчатке микроаневризм, микрогеморрагий, образование твердых и ватообразных очагов. М.И. Балашевич и А.С. Измайлов (2012) сообщают об усилении ретинального кровотока в условиях гипергликемии как компенсаторной реакции на гипоксию [3]. Увеличение допплерографических параметров кровотока объясняется ауторегуляторной реакцией вследствие повышенной резистентности в мелких капиллярах и артериолах сетчатки и коррелируется с данными V. Patel, S. Rassani (1991) [12].
Исследование ЦДК со спектральным анализом показателей кровотока в магистральных сосудах глаза при НПДР позволило выявить допплерографические критерии гемодинамических нарушений и использовать их в повседневной работе для оценки течения патологического процесса в динамике лечения.
После курсов лечения с использованием Ретиналамина® и Эмоксипина при допплерографическом исследовании в динамике наблюдали изменение показателей гемодинамики в ГА и ЦАС (рис. 1 и 2).
В основной группе пациентов с НПДР через 1 мес. после 1-го курса лечения из 60 обследованных глаз максимальная систолическая скорость кровотока по ГА в среднем составила 48,15±5,64 см/с, что отличается от показателя нормы на 10,4% (с исходной разницей от нормы в 24,5%); индекс резистентности снизился до 0,80±0,03 (табл. 3). Максимальная скорость кровотока по ЦАС была в среднем 18,81±2,02 см/с, что на 27,9% выше нормы (с исходной разницей от нормы в 49,8%), показатель индекса резистентности составил в среднем 0,77±0,07. В основной группе достоверная разница определена лишь по показателям Pi в ГА и Vmax в ЦАС (р<0,05), остальные допплерографические параметры по сравнению с нормой были недостоверны (р>0,05).
В контрольной группе пациентов с НПДР через 1 мес. после 1-го курса лечения намечена тенденция к снижению скоростных показателей и индексов гемодинамического сопротивления кровотока по ГА и ЦАС (табл. 7), которые достоверно отличались от аналогичных показателей у здоровых добровольцев (р<0,05) .
Результаты допплерографических исследований кровотока по ГА и ЦАС оставались стабильными на протяжении 3–6 мес. после 1-го курса лечения (табл. 7). В контрольной группе все допплерографические параметры как в ГА, так и в ЦАС достоверно отличались от нормы (р<0,05). В основной группе только к 6 мес. после 1-го курса лечения вновь отмечено достоверное увеличение параметров скорости кровотока и индексов гемодинамического сопротивления кровотока в ГА и ЦАС (р<0,05).
После 2-го курса лечения через 3 мес. (табл. 8) в основной группе параметры скорости кровотока: Vmax, Vmean, Vdyast и индексы гемодинамического сопротивления: Рi, Ri в ГА и ЦАС были снижены и недостоверно отличались от таковых в группе здоровых добровольцев (р>0,05). В группе контроля отмечена слабая тенденция к снижению некоторых допплерографических параметров, а в целом получена достоверная разница показателей гемодинамики в ГА и ЦАС по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев (р<0,05).
После повторно проведенного курса лечения через 6 мес. гемодинамические показатели в основной группе оставались приблизительно идентичными показателям кровотока у здоровых добровольцев: достоверно значимых отличий обнаружено не было (р>0,05). В группе контроля также сохранялась статистически достоверная разница по сравнению с нормой по всем исследуемым допплерографическим параметрам в ГА и ЦАС (р<0,05) (табл. 9).
Известно, что нормальная жизнедеятельность сетчатки определяется функционированием гематоофтальмического барьера (ГОБ). При диабете наблюдается раннее нарушение ГОБ, которое предшествует клиническим проявлениям ДР [3]. Также известно, что Ретиналамин® регулирует процессы метаболизма в сетчатке, стимулирует функции клеточных элементов, оказывает нормализующее влияние на коагуляцию крови. Тканеспецифическое многофункциональное действие препарата на сетчатку осуществляется путем проникновения через ГОБ. Результаты исследования подтвердили выраженное протекторное свойство Ретиналамина® в отношении сосудистого эндотелия. Применение Ретиналамина® привело к нормализации кровотока в магистральных сосудах глаза и позволило уменьшить выявленную в фоновом периоде симптоматику ДР, а также в значительной степени снизить риск перехода ее в пролиферативную стадию. Введение пептидного препарата запускает «пептидный каскад»: терапевтический эффект констатируется не только в момент лечения, но и продолжается в течение полугода после окончания курса терапии Ретиналамином®.
Заключение
Офтальмонейропротекция с использованием препарата Ретиналамин® у пациентов с НПДР обеспечивает не только улучшение функциональных и электрофизиологических показателей, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, но и улучшение регионарной гемодинамики глаза (снижение компенсаторно повышенных линейных показателей скорости кровотока и уменьшение индекса резистентности). Своевременно начатое нейропротективное лечение способствует длительному сохранению зрительных функций и профилактике развития пролиферативной ДР.
Литература
1. Азнабаев Б.М., Габдрахманова А.Ф., Галлямова Г.Р., Александров А.А. Особенности гемодинамики глаза при диабетической ретинопатии // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. № 4. С. 21–24.
2. Азнабаев Б.М., Габдрахманова А.Ф., Галлямова Г.Р., Александров А.А. Допплерографическая характеристика гемодинамики глаза при диабетической ретинопатии: Мат-лы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», Оренбург, 2013. С. 17– 24.
3. Балашевич М.И., Измайлов А.С. Диабетическая офтальмопатия СПб.: Человек, 2012. 396 с.
4. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). М.: Медицина, 1989. 368 с.
5. Катькова Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология. М.: ООО «Фирма СТРОМ», 1993. 160 с.
6. Липатов Д.В., Баутина Ю.Е. и др. Роль сосудистого эндотелиального фактора роста и ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе диабетической ретинопатии // РОЖ. 2013. Т. 6. № 2. С. 45–48.
7. Остроухова Е.Н. Выявление и лечение сахарного диабета 2-го типа – проблема междисциплинарная // Проблемы эндокринологии. 2013. № 1. С. 44–48.
8. Подобед О.В., Коваленко В.Л. Диагноз и причина смерти при сахарном диабете // Архив патологии. 2012. № 6. С. 53–58.
9. Сдобникова С.В., Мирзабекова К.А. Патогенетические особенности и методы лечения различных стадий диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. 2013. № 3. С. 54–57.
10. Baxter, G. M., Williamson Т. H. Color Doppler imaging of the eye: normal ranges, reproducibility, and observer variation // J. Ultrasound Med. 1995. Vol. 14. No 2. P. 91–96.
11. Little Я., Jack R., Patz A. (Edd.) Diabetic retinopathy. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, 1983. 250 p.
12. Retinal blood flow in diabetic retinopathy / V. Patel [et al.] // BMJ. 1992. Vol. 305. Nо 6855. P. 678–683.
