.gif)
Методы: в ходе исследования было проведено наблюдение за 64 пациентами (82 глаза) с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) в течение 3 лет (с 2010 по 2013 г.). У всех больных выявлена экссудативная форма ВМД. По виду терапии пациенты разделены на 3 группы: I группа – лица, получавшие Ретиналамин методом эндоназального электрофореза; II группа – лица, получавшие Ретиналамин методом эндоназального электрофореза в сочетании с инстилляциями препарата Неванак; III группа – лица, получавшие Ретиналамин методом эндоназального электрофореза в сочетании с введением в субтеноново пространство глаза.
Для оценки результатов лечения применялись визометрия, визоконтрастометрия, офтальмобиомикроскопия с использованием асферической линзы 90 диоптрий, оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография.
Результаты: всего в исследование было включено 64 пациента (82 глаза) с ВМД. В результате исследования в группе пациентов, получавших Неванак, по данным визоконтрастометрии увеличение контрастной чувствительности выявлено в 69,9% случаев, острота зрения до лечения составила 0,3±0,05, после лечения – 0,4±0,05. В III группе отмечена наибольшая эффективность лечения. По данным визоконтрастометрии увеличение контрастной чувствительности выявлено в 77,7% случаев, показатель остроты зрения после лечения составил 0,5±0,03.
Заключение: отмечена эффективность применения препарата Неванак при экссудативной форме ВМД, несколько уступающая таковой при назначении Ретиналамина методом эндоназального электрофореза в сочетании с его введением в субтеноново пространство глаза.
Ключевые слова: влажная форма возрастной макулярной дегенерации, Неванак, Ретиналамин.
Abstract
Comparative analysis of Nevanac efficacy in complex treatment of patients with exudative form of age-related macular degeneration
I.B. Alexeev, S.A. Ignat’ev, O.N Tischenko.,
E.A. Korchuganova, O.A.Adleiba, M.A. Aliverdieva
GBOU DPO RMAPO, Moscow
Ophthalmologic Clinical Hospital
of Moscow City Health Department
Purpose: to evaluate the therapeutic efficiency of a non-steroidal anti-inflammatory drug Nevanac combined with endonasal electrophoresis with Retinalamin in complex treatment of patients with an exudative form of AMD.
Methods: Ptients with exudative form of AMD participated in the study during 3 – year period (2010–2013). Standard ophthalmologic examination included visometry, visocontrastometry, biomicroophthalmoscopy, OCT and fluorescent angiography and was performed before and in 1 month after the treatment.
Three groups of patients were compared: 1group – after the endonasal electrophoresis with Retinalamin; 2 group – the endonasal electrophoresis with Retinalamin and Nevanac; 3 group – the combination of endonasal electrophoresis with administration of Retinalamin into subtenon space.
Results: 64 patients (82 eyes) with wet form of AMD were enrolled into study. In all groups positive effect of treatment was registered. In Nevanac group visual increase in contrast sensitivity was observed in 69.9%, visual acuity improved from 0,3±0,05 to 0,4±0,05. The most evident effect was noted in the III group. Increase in contrast sensitivity was stated in 77.7%, visual acuity reached 0,5±0,03 after the treatment.
Conclusion: Nevanac demonstrated its efficacy in exudative form of AMD but it was slightly less than in the III group of combination treatment with Retinalamin introduced by endonasal electrophoresis and in subtenon space.
Key words: wet form of age-related macular degeneration, Nevanac, Retinalamin.
Возрастная макулярная дегенерация является одной из актуальных медико-социальных проблем современной офтальмологии и ведущей причиной потери центрального зрения у населения во многих странах мира. Заболевание представляет собой хронический прогрессирующий дистрофический процесс с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки с последующим вовлечением фоторецепторов [3]. Тяжесть процесса и степень потери центрального зрения зависят как от формы ВМД, так и от близости процесса к центральной ямке сетчатки.
ВМД рассматривается как мультифакторное заболевание [4, 8], при котором ведущими факторами риска являются:
• возраст;
• наследственность;
• курение;
• артериальная гипертензия;
• окислительный стресс;
• низкое содержание каротиноидов в макуле;
• атеросклеротическое поражение сонных артерий;
• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• нарушение липидного и углеводного обмена;
• повышенная инсоляция.
В настоящее время рассматривают 4 основополагающих теории патогенеза ВМД: первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха; повреждение продуктами перекисного окисления липидов; первичные генетические дефекты; патологические изменения кровоснабжения глазного яблока.
ВМД – прежде всего инволюционный процесс, о чем свидетельствует прямая зависимость частоты возникновения заболевания от возраста. Ряд изменений в макулярной области относится к процессам нормального старения: это скопление продуктов обмена в клетках пигментного эпителия, изменение коллагеновых соединительнотканных волокон и утолщение мембраны Бруха, а также возрастные изменения сосудов хориоидеи.
Одну из главных ролей в этиологии ВМД отводят атеросклерозу, называя эту форму заболевания атеросклеротической. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что морфологическим изменениям в тканях предшествуют биохимические нарушения, свойственные атеросклерозу: гиперхолестеринемия, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности. Установлено, что повышенное употребление холестерина увеличивает риск развития ВМД в 2 раза. Изменения мембраны Бруха и сосудистой оболочки, сопровождающие развитие этого заболевания, выявлены у 75% больных атеросклерозом.
В настоящее время интенсивно изучается роль наследственных факторов в возникновении этого заболевания. Многие исследователи указывают на аутосомно-доминантный тип наследования данной патологии. Возникновение ВМД связывают с мутациями в генах ARMD1 [1q25-q31], FBLN6 [1q24-q25], ARMD3 [14q32.1] [5].
Установлено, что с возрастом развиваются значительные изменения микроциркуляторного русла хориоидеи и сетчатки, проявляющиеся редукцией капилляров, изменением мембраны Бруха в виде дегенерации эластической ткани, при этом среди вышеперечисленных факторов риска наибольшее значение имеют артериальная гипертония и табакокурение [10].
В последнее время существенную роль в патогенезе ВМД отводят окислительному стрессу, заключающемуся в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты. Токсическое действие свободных радикалов реализуется через повреждение липидов мембраны, поверхностных протеинов и трансмембранных гликопротеидов. Увеличение энергии фотосенсибилизатора приводит к образованию синглетного кислорода, способного разрушать мембраны клетки и другие ее структуры.
Защита сетчатки от фотоповреждения обеспечивается за счет постоянного обновления светочувствительного наружного сегмента фоторецепторной клетки, системы антиоксидантной защиты и светофильтрующей системы глаза (роговица, хрусталик, макулярный пигмент, меланин). Ослабление или нарушение любого из звеньев этой сбалансированной защитной системы ведет к дистрофическим изменениям в сетчатке [6].
Известно, что первоначально ведущее значение в развитии дистрофических процессов сосудистой оболочки придавалось нарушению хориоидального кровообращения, что подтверждается экспериментальными работами S. Hаyreh (1973). Автор путем окклюзии задних цилиарных артерий у обезьян вызывал нарушение хориоидального кровообращения на уровне мелких и средних сосудов хориоидеи, что приводило к деструкции пигментного эпителия. Тем самым подтверждалось предположение о возможности развития дистрофических процессов в связи с нарушением кровообращения в сосудистой оболочке глаза. Нарушение ретинальной гемодинамики у больных с ВМД отмечали в своих работах С.Ф. Шершевская (1977), E. Friedman, T.R. Smith (1975).
Существуют различные классификации ВМД, однако в практической офтальмологии чаще всего разделяют ВМД на 2 формы: сухую (неэкссудативную) и влажную (экссудативную). Также выделяют неоваскулярный тип ВМД и географическую атрофию.
С учетом классификации AREDS (Age–Related Eye Disease Study) в течении ВМД различают 4 стадии. В основе классификации ВМД – этапы развития дистрофического процесса [7].
Подсчитано, что в течение 5 лет приблизительно в 22% случаев на парных глазах у пациентов с поздней стадией ВМД могут появиться неоваскулярные изменения или географическая атрофия в области центральной ямки [9].
Обычный исход экссудативной формы ВМД (хорионеоваскуляризация (ХНВ), отслойка пигментного и нейроэпителия) — дисковидное рубцевание с прогрессирующим фиброзом и утратой функции фоторецепторов в макулярной области. Хотя распространенность влажной формы ВМД достаточно низкая (в среднем 10% всех пациентов с ВМД), эта форма является причиной слабовидения у большинства пациентов с ВМД (90%) [9].
В последние годы в офтальмологическом мире большой резонанс получило применение для лечения хориоидальной неоваскуляризации ингибиторов ангиогенеза, в частности препарата ранибизумаб (Луцентис, компания «Новартис»). Он представляет собой антигенсвязывающий Fab-фрагмент гуманизированного рекомбинантного моноклонального антитела к фактору роста сосудистого эндотелия (VEGF-A). Основное действие ингибиторов ангиогенеза направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А, индуцирующего рост новообразованных сосудов. Следовательно, Луцентис относится к препаратам патогенетического действия [2]. Как было показано в клинических исследованиях, интравитреальное введение Луцентиса при лечении неоваскулярной ВМД приводит к снижению роста новообразованных сосудов, уменьшению степени выраженности макулярного отека и улучшению зрения этих пациентов. Однако недостатками монотерапии ингибиторами ангиогенеза являются необходимость многократных интравитреальных инъекций, травмирующих структуры глаза, риск послеоперационных осложнений, а также высокая стоимость лечения.
В связи с этим актуальной является разработка альтернативных методов лечения, позволяющих повысить эффективность терапии и снизить риск осложнений, что и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: оценка клинической эффективности применения препарата Неванак в комплексной терапии больных с экссудативной формой ВМД.
Материалы и методы
Проведено наблюдение за 64 пациентами (82 глаза) с ВМД в течение 3 лет (с 2010 по 2013 г.) с систематическим контролем 2 раза в год. В исследование были включены больные в возрасте от 51 до 87 лет (в среднем – 69 лет). Из 64 пациентов – 20 (31,25%) мужчин и 44 (68,75%) женщины.
У всех больных выявлена экссудативная форма ВМД. Из них у 53 человек (65 глаз) имела место хорионеоваскулярная стадия, у 11 человек (17 глаз) – рубцовая стадия заболевания.
По виду терапии пациенты разделены на 3 группы:
I группа – 27 пациентов (35 глаз), получавших Ретиналамин методом эндоназального электрофореза;
II группа – 24 пациента (29 глаз), получавших Ретиналамин методом эндоназального электрофореза в сочетании с инстилляциями препарата Неванак;
III группа – 13 пациентов (18 глаз), получавших Ретиналамин методом эндоназального электрофореза в сочетании с введением Ретиналамина в субтеноново пространство глаза.
Для оценки результатов лечения применялись визометрия, визоконтрастометрия, офтальмобиомикроскопия с использованием асферической линзы 90 диоптрий, оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения по группам пациентов с экссудативной формой ВМД.
Результаты
Зрительные функции и состояние макулярной области сетчатки оценивались до лечения и через 1 мес. после него. Все обследованные больные отмечали хорошую переносимость препаратов и отсутствие побочных реакций.
В результате исследований в I группе (контрольной) было выявлена положительная динамика в 66,7% случаев. По данным визоконтрастометрии контрастная чувствительность в диапазоне высоких пространственных частот увеличилась в 63% случаев, острота зрения составила 0,4±0,09. Индивидуально выявлено снижение активности ХНВ по данным оптической когерентной томографии. Отрицательная динамика по результатам ЧКХ отмечается у 17% исследуемых. Эффективность лечения и стабилизация процесса у данной группы исследуемых наблюдались при проведении 4 и более курсов электрофореза с периодичностью 1 раз в полгода.
Клинический пример: пациент К., 1954 г. р. Диагноз: правый глаз – ВМД, влажная форма.
На рисунке 1 нижняя кривая соответствует показателям ЧКХ до лечения: правый глаз – снижение контрастной чувствительности в диапазоне высоких пространственных частот на 50%, средних – на 20–40%, низких – на 10–25%. Данные ЧКХ после лечения отображены на верхней кривой: правый глаз – снижение контрастной чувствительности в диапазоне высоких пространственных частот на 22–35%, средних – на 5–25%. Значение низких частот было в пределах нормальных значений.
Во II группе (опытной) положительная динамика отмечалась в 63% случаев, по данным визоконтрастометрии прирост контрастной чувствительности в диапазоне высоких пространственных частот был выявлен в 69% наблюдений и уже после первого курса применения Неванака. Острота зрения была в пределах 0,4±0,05. В выборочной оценке по данным флюоресцентной ангиографии выявлено снижение активности ХНВ, отека макулярной зоны по данным оптической когерентной томографии. Снижение ЧКХ наблюдалось у 17,2% исследуемых.
Клинический пример: пациент N., 1941 г. р. Диагноз: левый глаз – ВМД, влажная (геморрагическая) форма (рис. 2, 3).
В III группе (опытной), где эндоназальный электрофорез сочетался с введением Ретиналамина в субтеноново пространство глаза, положительный результат был достигнут в 75% случаев. По данным визоконтрастометрии увеличение контрастной чувствительности в диапазоне высоких пространственных частот выявлено в 77,7% случаев, показатель визометрии составил 0,5±0,03. Отмечено снижение активности ХНВ, отека макулярной зоны по данным оптической когерентной томографии. Отрицательная динамика по результатам ЧКХ отмечается у 16,7% исследуемых. Клиническая эффективность отмечалась при периодическом повторении терапии 1 раз в полгода (не менее 4 курсов).
Выводы:
1. По результатам исследования выявлено, что улучшение зрительных функций, в том числе ЧКХ, особенно значимо в группе применения эндоназального электрофореза с Ретиналамином в сочетании с его введением в субтеноново пространство глаза. Это объясняется метаболической активностью Ретиналамина: он улучшает обмен ве¬ществ в тканях глаза и нормализует функции клеточных мембран, улучшает внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов. Основными преимуществами Ретиналамина в терапии заболеваний сетчатки являются его высокий трофический потенциал и тканеспецифичность, воздействие на патогенез заболевания, отсутствие токсических и других побочных эффектов, совместимость с любыми группами лекарственных средств.
2. Применение препарата Неванак способствует ускорению восстановительных процессов при экссудативной форме ВМД. Терапевтическое действие Неванака обусловлено механизмом его действия. Он подавляет активность циклооксигеназы, необходимой для продукции простагландинов, участвующих в воспалительной реакции, окислительном стрессе, возникающих вследствие дегенеративных изменений тканей сетчатки. В результате исследования выявлено сокращение времени проведения терапии, положительное действие на состояние зрительных функций отмечено уже после первого курса лечения препаратом (острота зрения до лечения составила 0,3±0,05, после лечения – 0,4±0,05). Простота использования препарата в сочетании с его эффективностью дает возможность применять его в амбулаторных условиях и повысить вероятность благоприятного эффекта от лечения. Это, в свою очередь, позволяет рассматривать применение Неванака в качестве альтернативного метода лечения экссудативной формы ВМД.
Литература
1. Алексеев И.Б., Игнатьев С.А., Корчуганова Е.А., Ро М.Б. Опыт успешного применения препарата «Неванак» в лечении синдрома Ирвина-Гасса // Офтальмологические ведомости. 2013. Т. VI. № 4. С. 57.
2. Алексеев И.Б., Игнатьев С.А., Ро М.Б. Частотно-контрастные характеристики визоконтрастометрии, как критерий прогрессирования экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации в процессе лечения препаратом Ранибизумаб («Луцентис»): Материалы юбилейной конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения. СПб.: ВМедА, 2013. С. 58.
3. Американская академия офтальмологии, Экспертный совет по возрастной макулярной дегенерации, Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов / Возрастная макулярная дегенерация. 3-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. 84 с.
4. Бойко Э.В. Возрастная макулярная дегенерация (факторы риска, классификация, диагностика, профилактика, лечение). Метод. рекоменд. М., 2009. 67 с.
5. Егоров Е.А., Мошетова Л.К., Нестеров А.П. Клинические рекомендации. Офтальмология./ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 165.
6. Егоров Е.А., Романенко И.А. Возрастная макулярная дегенерация. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения. РГМУ.2009. Т. 10 . № 1. С. 42–45.
7. Ермакова Н.А., Рабданова О.Ц. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития возрастной макулярной дегенерации // Клиническая офтальмология. 2007. Т. 8. № 3. С. 125–128.
8. Игнатьев С. А., Кулик А. В. Факторы риска у пациентов с «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации после экстракции катаракты и антиглаукомных операций // Офтальмологические ведомости. 2012. Т. V. № 4.
9. Jensen S.C., Klein B.E., Klein R., Meuer S.M. The five-year incidence and progression of age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study // Ophthalmology. 1997. Vol. 104. N. 1. P. 7–21.
10. The age-related eye disease study research group / A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8 // Arch. Ophthalmol.2001. Vol. 119. N 10. P. 1417–1436.
