Лечение пациентов с болью и коморбидной патологией

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 22.12.2016 стр. 1683-1686
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Верткин А.Л., Наумов А.В., Кнорринг Г.Ю. Лечение пациентов с болью и коморбидной патологией // РМЖ. 2016. №25. С. 1683-1686

В современной клинической практике  все чаще приходится сталкиваться с коморбидностью, что связано с постарением населения, улучшением диагностики и обосновывает необходимость рассмотрения большинства заболеваний именно с позиции коморбидности. Взаимовлияние патологических процессов изменяет течение заболеваний, при их терапии  требуется учет характера воздействия лекарственных препаратов на органы и системы, а также развития побочных эффектов. В статье рассмотрены возможности терапии болевого синдрома (БС) у пациентов с коморбидностью, вопросы применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и возможность потенцирования анальгетического эффекта НПВП с помощью нейротропных витаминов группы В. Приведен собственный опыт сравнительного исследования схем применения НПВП как в виде монотерапии, так и в сочетании с инъекциями витаминов группы В при лечении пациентов с болями в спине на фоне сочетанной соматической патологии. Показано значимо более быстрое снижение интенсивности БС при использовании комбинированной терапии, а также укорочение длительности рецидива БС.

Ключевые слова: боль, нестероидные противовоспалительные препараты, лорноксикам, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин.

Treatment for pain in comorbid patients
Vertkin A.L., Naumov A.V., Knorring G.Yu.

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Currently, both inpatient and outpatient clinical practices commonly face comorbidities as a result of population ageing and improvements in diagnostic tools. As a consequence, most disorders should be considered from the viewpoint of comorbidity. Pathological process interactions affect disease course while the therapy requires the analysis of medication effects, their impact on organs and systems as well as adverse side effects. The paper discusses treatment modalities for pain syndrome in comorbid patients, the aspects of non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) use, and potentiation of NSAID analgesic effect with neurotropic B vitamins. Authors’ experience with different NSAID regimens (monotherapy or in combination with B vitamin injections) prescribed in patients with back pains and comorbid somatic conditions is summarized. Complex treatment provides more rapid pain relief and shortens the duration of pain recurrence period.

Key words: pain, non-steroidal anti-inflammatory drugs, lornoxicam, thiamin, pyridoxine, cyanocobalamin.

For citation: Vertkin A.L., Naumov A.V., Knorring G.Yu. Treatment for pain in comorbid patients // RMJ. 2016. № 25. P. 1683–1686.

В статье представлено лечение пациентов с болью и коморбидной патологией

    В современной клинической практике нередко приходится сталкиваться с коморбидностью — наличием у пациента двух и более патологических процессов. Эта проблема является самой обсуждаемой на медицинских форумах мира и России [1]. Прогрессирующее увеличение числа лиц пожилого возраста, гериатрический патоморфоз известных заболеваний, одновременное возникновение и взаимовлияние ряда инволютивных патологических изменений существенно влияют на течение заболеваний и, конечно, на клиническое мышление современного врача. Коморбидность (полиморбидность) закономерно приводит и к полипрагмазии, поэтому вопросы адекватной медикаментозной терапии у подобных пациентов также весьма злободневны.
    Коморбидность выявляется у большинства пациентов с хроническим болевым синдромом (БС) (рис. 1). Лидирующие позиции при анализе частоты обращений за медицинской помощью занимают именно боль и БС, которые можно рассматривать и как симптом, и как самостоятельную болезнь. Однако очевидно, что боль как патологический феномен является целой цепью изменений на разных уровнях организма [2].

Рис. 1. Частота выявления коморбидной патологии при наличии хронического болевого синдрома

    Боль и БС являются причиной неприятных ощущений и эмоций (определение боли, IASP, 1992), а также сопровождаются клинически значимой реакцией большинства органов и систем организма. Так, БС активирует симпатическую нервную систему, что учащает число сердечных сокращений, АД, сердечный выброс и может провоцировать развитие ишемии миокарда. Известны случаи развития гипостатических пневмоний у больных с хроническим БС при щадящем режиме вентиляции и уменьшения объема выдоха и жизненной емкости легких. Симпатическая гиперактивация повышает активность мочевых сфинктеров, что может явиться причиной острой задержки мочеиспускания при хроническом БС. Именно поэтому адекватное обезболивание признано решением проблемы хронизации БС, нивелирования и неприятных ощущений, и патологических нарушений в организме. Недаром в англоязычной литературе термин treatment (лечение) заменяется на management pain (ведение/управление болью). Однако у коморбидных пациентов с целой палитрой соматических заболеваний предпочтительными критериями выбора становятся безопасность применения лекарственного препарата и особенности лекарственного взаимодействия. 
    Самым частым средством купирования как острых, так и хронических БС в отечественной и мировой практике являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это корреспондирует и с Рекомендациями по ведению хронической боли (An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Anesthesiology, 2010). При выборе конкретного НПВП врач обязательно должен взвешивать все риски и пользу от конкретного препарата. 
    Чем же в основном определяется сегодня безопасность терапии НПВП? Ответ, очевидно, лежит в области коморбидности пациентов. Например, риск повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (в т. ч. НПВП-гастропатии) есть у большинства пациентов отделений неотложной кардиологии. Причем кровотечения, связанные с собственно язвенной болезнью, составляют лишь небольшую часть всех желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в структуре смертельных осложнений, явившихся причиной летального исхода (рис. 2). 

Рис. 2. Структура летальных желудочно-кишечных кровотечений (по данным патологоанатомических заключений (Зайратьянц О.В., Верткин А.Л. и соавт., 2006) [3]

    В рутинной практике у этих больных риск ЖКК не стратифицируется, им не назначается адекватная антисекреторная терапия – ни в целях профилактики ЖКК на амбулаторном этапе, ни при обострении ИБС в стационаре. Играет свою роль и активная терапия антиагрегантами при остром коронарном синдроме. Таким образом, при безальтернативности применения НПВП сокращение сроков назначения и/или их доз остается одним из основных направлений ведения БС. 
    Исследования различных изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в развитии воспаления и побочных эффектов препаратов НПВП привели к разработке и внедрению в широкую клиническую практику, наряду с «классическими», высокоселективных и относительно селективных ЦОГ-2 ингибиторов. Эти препараты демонстрируют меньшую гастроэнтерологическую токсичность. Однако появились данные о кардиоваскулярных рисках применения высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2. Результаты клинического исследования VIGOR, в котором сопоставлялись эффективность и безопасность препаратов напроксена и рофекоксиба в симптоматической терапии ревматоидного артрита, заставили пересмотреть представление о роли селективности ЦОГ-ингибиторов. Выяснилось, что при более низкой частоте побочных эффектов со стороны ЖКТ у пациентов, получавших рофекоксиб, частота инфаркта миокарда в этой группе составила 0,4% в сравнении с 0,1% у пациентов группы напроксена [4]. Также при использовании рофекоксиба выявлено значимое увеличение риска кардиоваскулярных катастроф и в исследовании APPROVe [5]. Поэтому интерес исследователей и клиницистов при применении НПВП при острой и хронической боли смещается к представителям класса со сбалансированной активностью в отношении ЦОГ. Особенно это важно для коморбидных пациентов. Таким НПВП, обладающим указанными свойствами, является лорноксикам, который считается и одним из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВП. По данным экспериментальных и клинических исследований, лорноксикам по силе обезболивающего и противовоспалительного эффектов превосходит кеторолак, кетопрофен, трамадол [6–8].
    Еще одним перспективным направлением  лечения боли признано применение препаратов, действие которых направлено и на патофизиологические механизмы развития, и на клинические проявления БС. Используются лекарственные препараты, которые обладают собственной анальгетической активностью, а их клиническая эффективность связана c воздействием на ключевые звенья патогенеза БС. 
    Подобной направленностью действия при болях различного генеза обладают нейротропные витамины группы B. Традиционно к таковым относят тиамин (B1), пиридоксин (В6), цианокобаламин (B12). Объединяет их в эту группу значимое влияние на функционирование нервной ткани. Имеются данные о потенцировании анальгетического эффекта НПВП витаминами группы В и их высокодозными комбинациями [9]. Эти витамины стимулируют процессы, улучшающие практически все функции нервной системы и уменьшающие проявления ноцицептивной и нейропатической боли. Тиамин играет важную роль в обмене глюкозы, улучшая метаболизм нейронов. В мембранах нервных клеток он модифицирует активность ионных каналов, снижая повышенную возбудимость нервных волокон, способствуя торможению болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса.    Пиридоксин является ключевым компонентом синтеза медиаторов-нейротрансмиттеров: адреналина, норадреналина, допамина и серотонина. Витамин В12 участвует в обмене жиров и нуклеиновых кислот, что также способствует процессам регенерации в ткани нервной системы. Витамин В12 играет важную роль в аминокислотном обмене, синтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нервных волокон. Показано, что цианокобаламин улучшает проведение сигнала по нервным волокнам, а также способствует их структурно-функциональной регенерации. 
    Ранее традиционно использовалось попеременное введение растворов препаратов витаминов В1, В6 и В12  через день с чередованием препаратов в течение 2–4 нед. В последние годы стали активно назначаться трехкомпонентные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов В1, В6 и В12 в 1 таблетке или ампуле [10, 11]. Примером официнальной комбинации такого рода является препарат Нейробион.
    В ряде исследований показано, что и комбинация, и отдельное назначение витаминов B1, В6 и В12 обладают анальгетическим потенциалом [12]. Полагают, что антиноцицептивный эффект такого комбинированного комплекса обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [13]. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных «антиноцицептивных» медиаторов. Потенцирующее действие высоких доз витаминов группы В при интенсивных болях в спине на антиноцицептивный эффект НПВП подтверждено в ряде клинических исследований [14–16]. 
    Одним из крупных исследований, посвященных данному вопросу, стало исследование DOLOR [17]. Было продемонстрировано, что комбинация нейротропных витаминов и НПВП обеспечивала более мощное анальгетическое действие, а эффективность лечения превосходила таковую монотерапии НПВП. Не выявлено различий в профиле безопасности между двумя группами исследования. Отмечено, что сокращение длительности применения НПВП при использовании комбинации нейротропных витаминов снижает риск развития побочных реакций. Вариантом оптимальной комбинации такого рода является сочетание лорноксикама и Нейробиона. Эта комбинация патогенетически оправданна при смешанной патофизиологической природе БС (при сочетании ноцицептивной и нейропатической составляющей). Эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект лорноксикама, уменьшить сроки и повысить безопасность лечения БС.
    Наш опыт применения подобных схем основан на наблюдении 90 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу болей в нижней части спины. У всех пациентов исключались значимые причины болей в нижней части спины: аневризма брюшного отдела аорты, метастатические поражения тел позвонков, остеопоротические переломы, инфекционные процессы и туберкулез. У всех пациентов исключено наличие грыжи межпозвоночного диска. 
    Пациенты в зависимости от назначенной терапии были рандомизированы в 3 группы по 30 человек (табл. 1). 

Таблица 1. Характеристика пациентов

    Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ), основным сопутствующим заболеваниям. У всех пациентов выявлена коморбидная соматическая патология, что было ключевым маркером для включения в исследование. 
    Статистически достоверных различий по интенсивности боли в группах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в момент обращения к врачу не было. У всех пациентов была диагностирована хроническая боль, а текущий рецидив боли – как минимум четвертый в анамнезе. 
    Терапия в группах сравнения представлена в таблице 2. 
Таблица 2. Фармакотерапия в группах

    В качестве критерия эффективности купирования БС использована оценка интенсивности боли по ВАШ: при обращении пациента и в конце 1–3-х сут терапии. Также оценена продолжительность рецидива боли: количество дней от дебюта БС до его полного исчезновения. 
    Во всех группах к концу 1-х сут лечения достигнут регресс БС. К концу 3-х сут во всех группах динамика уменьшения боли становилась статистически достоверной (рис. 3). Однако у пациентов 1-й группы к концу 1-х сут интенсивность боли была достоверно меньше по сравнению c группами 2 и 3. Аналогичная тенденция сохранилась и далее, к концу 3-х сут терапии (р<0,05 в сравнении с группами 2 и 3). 
Рис. 3. Динамика болевого синдрома в группах

    При оценке длительности рецидива БС было установлено, что наименьший срок выявлен в 1-й группе (рис. 4), составив в среднем 11,4±2,3 дня, а в 3-й группе – 17,2±5,3 (р<0,05). 
Рис. 4. Длительность рецидива болевого синдрома в группах

    Таким образом, наше исследование показало, что включение препарата Нейробион в комплексное лечение пациентов c болью в нижней части спины обеспечивает более быстрый и  выраженный анальгетический эффект и способствует сокращению длительности рецидива боли. 
    Данные исследования подтверждают концепцию потенцирования обезболивания НПВП комбинациями нейротропных витаминов. Стратегия ведения пациентов позволяет сокращать сроки назначения НПВП, что коррелирует с большей безопасностью, снижением медикаментозной нагрузки при купировании БС у коморбидных пациентов. 


Литература
1. Верткин А.Л., Ховасова Н.О., Наумов А.В. Коморбидный пациент — герой нашего времени // Доктор.Ру. Спецвыпуск: Амбулаторный прием. 2014. № 5 (9). С. 31–36 [Vortkin A. L., Khovasova N. O., Naumov A. V. Komorbidnyy patsiyent — geroy nashego vremeni // Doktor.Ru. Spetsvypusk: Ambulatornyy priyem. 2014. № 5 (9). S. 31–36 (in Russian)].
2. Наумов А.В., Семенов П.А., Верткин А.Л. Стратегия лечения пациентов с болью и соматической патологией // Consilium Medicum. 2010. Т. 12. № 9. С. 111–114 [Naumov A.V., Semenov P.A., Vertkin A.L. Strategiya lecheniya patsiyentov s bol'yu i somaticheskoy patologiyey // Consilium Medicum. 2010. T. 12 № 9. S. 111–114 (in Russian)].
3. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Верткин А.Л., Вовк Е.И., Шамуилова М.М., Мельникова Т.А., Фролова Ю.В.. Лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных с обострением ИБС (клинико-морфологическое исследование) // Терапевт. 2006. № 6. С. 15–28 [Kolobov S.V., Zayrat'yants O.V., Vertkin A.L., Vovk Ye.I., Shamuilova M.M., Mel'nikova T.A., Frolova YU.V.. Lecheniye i profilaktika zheludochno-kishechnykh krovotecheniy u bol'nykh s obostreniyem IBS (kliniko-morfologicheskoye issledovaniye) // Terapevt. 2006. № 6. S. 15–28 (in Russian)].
4. Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 343. Р. 1520–1528.
5. Bresalier R., Sandler R., Quan H. For the Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVEe) Trial Investigators. Cardiovascular events associated with rofecoxibe in a colorectal adenoma chemoprevention trial // New Angl J Med. 2005. Vol. 352 (11). Р. 1092–1102.
6. Staunstrup H., Ovesen J., Larsen U. T., Elbaek K., Larsen U., Kroner K. Efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain // J Clin Pharmacol. 1999 Aug. Vol. 39 (8). Р. 834–841.
7. Любенко О.Г., Москвичев В.Е., Кнорринг Г.Ю., Семенов П.А. Обоснование и опыт применения лорноксикама в послеоперационном периоде // Российская стоматология. 2009. Т. 2. № 3. С. 62–65 [Lyubenko O.G., Moskvichev V.Ye., Knorring G.YU. Semenov P.A. Obosnovaniye i opyt primeneniya lornoksikama v posleoperatsionnom periode // Rossiyskaya stomatologiya. 2009. T. 2. № 3. S. 62–65 (in Russian)].
8. Румянцева С. А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов // РМЖ. 2003. № 25. С. 1385–1389 [Rumyantseva S.A. Sovremennyye kontseptsii terapii Ksefokamom radikulyarnykh bolevykh sindromov // RMZH. 2003. № 25. С. 1385–1389 (in Russian)].
9. Пчелинцев М.В. Применение анальгетиков и высоких доз витаминов группы В для лечения болей в спине // Лечащий врач. 2012. № 9. С. 44–48 [Pchelintsev M.V. Primeneniye anal'getikov i vysokikh doz vitaminov gruppy V dlya lecheniya boley v spine // Lechashchiy vrach. 2012. № 9. S. 44–48 (in Russian)].
10. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? // РМЖ. 2008. С. 35 [Danilov A.B. Primeneniye vitaminov gruppy V pri bolyakh v spine: novyye anal'getiki? // RMZH. 2008. S. 35 (in Russian)].
11. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine,pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, butnot mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury // Pain. 2005 Jul. Vol. 116 (1–2). Р. 168–169.
12. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins // Schmerz. 1998 Apr 20. Vol. 12 (2). Р. 136–141.
13. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppresses thermalhyperalgesia, inhibits hyperexcitability, and lessens alterations of sodiumcurrents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats // Anesthesiology. 2009 Feb. Vol. 110 (2). Р. 387–400.
14. Bruggemann G., Koehler C.O., Koch E.M.W. Ergebnisse einer Doppelblindprufung Diclofenac + Vitamin B1, B6, B12 versus Diclofenac bei Patienten mit akuten Beschwerden im Lendenwirbelsfulenbereich // Klin Wochenschr. 1990. Vol. 68. Р. 116–120.
15. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Ersparung von Diclofenac durch B-Vitamine: Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindprьfung mit reduzierten Tagesdosierungen von Diclofenac (75 mg Diclofenac versus 75 mg Diclofenac plus B-Vitamine) bei akute Lendenwirbelsulensyndromen // Klin Wochenschr. 1990. Vol. 68. Р. 107–115.
16. Lettko M., Schwieger G., Pudel V. Ergebnisse einer Doppelblindstudie, Neurofenac gegen Diclofenac, zum Nachweis der additiven Wirksamkeit der B-Vitamine // Rheuma, Schmerz & Enzundung. 1986. Vol. 8. Р. 22–30.
17. Mibielli M.A. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. 2009. Vol. 25 (11). Р. 2589–2599.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?