Лечение пациентов с болью и коморбидной патологией

    В современной клинической практике нередко приходится сталкиваться с коморбидностью — наличием у пациента двух и более патологических процессов. Эта проблема является самой обсуждаемой на медицинских форумах мира и России [1]. Прогрессирующее увеличение числа лиц пожилого возраста, гериатрический патоморфоз известных заболеваний, одновременное возникновение и взаимовлияние ряда инволютивных патологических изменений существенно влияют на течение заболеваний и, конечно, на клиническое мышление современного врача. Коморбидность (полиморбидность) закономерно приводит и к полипрагмазии, поэтому вопросы адекватной медикаментозной терапии у подобных пациентов также весьма злободневны.
    Коморбидность выявляется у большинства пациентов с хроническим болевым синдромом (БС) (рис. 1). Лидирующие позиции при анализе частоты обращений за медицинской помощью занимают именно боль и БС, которые можно рассматривать и как симптом, и как самостоятельную болезнь. Однако очевидно, что боль как патологический феномен является целой цепью изменений на разных уровнях организма [2].



    Боль и БС являются причиной неприятных ощущений и эмоций (определение боли, IASP, 1992), а также сопровождаются клинически значимой реакцией большинства органов и систем организма. Так, БС активирует симпатическую нервную систему, что учащает число сердечных сокращений, АД, сердечный выброс и может провоцировать развитие ишемии миокарда. Известны случаи развития гипостатических пневмоний у больных с хроническим БС при щадящем режиме вентиляции и уменьшения объема выдоха и жизненной емкости легких. Симпатическая гиперактивация повышает активность мочевых сфинктеров, что может явиться причиной острой задержки мочеиспускания при хроническом БС. Именно поэтому адекватное обезболивание признано решением проблемы хронизации БС, нивелирования и неприятных ощущений, и патологических нарушений в организме. Недаром в англоязычной литературе термин treatment (лечение) заменяется на management pain (ведение/управление болью). Однако у коморбидных пациентов с целой палитрой соматических заболеваний предпочтительными критериями выбора становятся безопасность применения лекарственного препарата и особенности лекарственного взаимодействия. 
    Самым частым средством купирования как острых, так и хронических БС в отечественной и мировой практике являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это корреспондирует и с Рекомендациями по ведению хронической боли (An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Anesthesiology, 2010). При выборе конкретного НПВП врач обязательно должен взвешивать все риски и пользу от конкретного препарата. 
    Чем же в основном определяется сегодня безопасность терапии НПВП? Ответ, очевидно, лежит в области коморбидности пациентов. Например, риск повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (в т. ч. НПВП-гастропатии) есть у большинства пациентов отделений неотложной кардиологии. Причем кровотечения, связанные с собственно язвенной болезнью, составляют лишь небольшую часть всех желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в структуре смертельных осложнений, явившихся причиной летального исхода (рис. 2). 



    В рутинной практике у этих больных риск ЖКК не стратифицируется, им не назначается адекватная антисекреторная терапия – ни в целях профилактики ЖКК на амбулаторном этапе, ни при обострении ИБС в стационаре. Играет свою роль и активная терапия антиагрегантами при остром коронарном синдроме. Таким образом, при безальтернативности применения НПВП сокращение сроков назначения и/или их доз остается одним из основных направлений ведения БС. 
    Исследования различных изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в развитии воспаления и побочных эффектов препаратов НПВП привели к разработке и внедрению в широкую клиническую практику, наряду с «классическими», высокоселективных и относительно селективных ЦОГ-2 ингибиторов. Эти препараты демонстрируют меньшую гастроэнтерологическую токсичность. Однако появились данные о кардиоваскулярных рисках применения высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2. Результаты клинического исследования VIGOR, в котором сопоставлялись эффективность и безопасность препаратов напроксена и рофекоксиба в симптоматической терапии ревматоидного артрита, заставили пересмотреть представление о роли селективности ЦОГ-ингибиторов. Выяснилось, что при более низкой частоте побочных эффектов со стороны ЖКТ у пациентов, получавших рофекоксиб, частота инфаркта миокарда в этой группе составила 0,4% в сравнении с 0,1% у пациентов группы напроксена [4]. Также при использовании рофекоксиба выявлено значимое увеличение риска кардиоваскулярных катастроф и в исследовании APPROVe [5]. Поэтому интерес исследователей и клиницистов при применении НПВП при острой и хронической боли смещается к представителям класса со сбалансированной активностью в отношении ЦОГ. Особенно это важно для коморбидных пациентов. Таким НПВП, обладающим указанными свойствами, является лорноксикам, который считается и одним из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВП. По данным экспериментальных и клинических исследований, лорноксикам по силе обезболивающего и противовоспалительного эффектов превосходит кеторолак, кетопрофен, трамадол [6–8].
    Еще одним перспективным направлением  лечения боли признано применение препаратов, действие которых направлено и на патофизиологические механизмы развития, и на клинические проявления БС. Используются лекарственные препараты, которые обладают собственной анальгетической активностью, а их клиническая эффективность связана c воздействием на ключевые звенья патогенеза БС. 
    Подобной направленностью действия при болях различного генеза обладают нейротропные витамины группы B. Традиционно к таковым относят тиамин (B1), пиридоксин (В6), цианокобаламин (B12). Объединяет их в эту группу значимое влияние на функционирование нервной ткани. Имеются данные о потенцировании анальгетического эффекта НПВП витаминами группы В и их высокодозными комбинациями [9]. Эти витамины стимулируют процессы, улучшающие практически все функции нервной системы и уменьшающие проявления ноцицептивной и нейропатической боли. Тиамин играет важную роль в обмене глюкозы, улучшая метаболизм нейронов. В мембранах нервных клеток он модифицирует активность ионных каналов, снижая повышенную возбудимость нервных волокон, способствуя торможению болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса.    Пиридоксин является ключевым компонентом синтеза медиаторов-нейротрансмиттеров: адреналина, норадреналина, допамина и серотонина. Витамин В12 участвует в обмене жиров и нуклеиновых кислот, что также способствует процессам регенерации в ткани нервной системы. Витамин В12 играет важную роль в аминокислотном обмене, синтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нервных волокон. Показано, что цианокобаламин улучшает проведение сигнала по нервным волокнам, а также способствует их структурно-функциональной регенерации. 
    Ранее традиционно использовалось попеременное введение растворов препаратов витаминов В1, В6 и В12  через день с чередованием препаратов в течение 2–4 нед. В последние годы стали активно назначаться трехкомпонентные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов В1, В6 и В12 в 1 таблетке или ампуле [10, 11]. Примером официнальной комбинации такого рода является препарат Нейробион.
    В ряде исследований показано, что и комбинация, и отдельное назначение витаминов B1, В6 и В12 обладают анальгетическим потенциалом [12]. Полагают, что антиноцицептивный эффект такого комбинированного комплекса обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [13]. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных «антиноцицептивных» медиаторов. Потенцирующее действие высоких доз витаминов группы В при интенсивных болях в спине на антиноцицептивный эффект НПВП подтверждено в ряде клинических исследований [14–16]. 
    Одним из крупных исследований, посвященных данному вопросу, стало исследование DOLOR [17]. Было продемонстрировано, что комбинация нейротропных витаминов и НПВП обеспечивала более мощное анальгетическое действие, а эффективность лечения превосходила таковую монотерапии НПВП. Не выявлено различий в профиле безопасности между двумя группами исследования. Отмечено, что сокращение длительности применения НПВП при использовании комбинации нейротропных витаминов снижает риск развития побочных реакций. Вариантом оптимальной комбинации такого рода является сочетание лорноксикама и Нейробиона. Эта комбинация патогенетически оправданна при смешанной патофизиологической природе БС (при сочетании ноцицептивной и нейропатической составляющей). Эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект лорноксикама, уменьшить сроки и повысить безопасность лечения БС.
    Наш опыт применения подобных схем основан на наблюдении 90 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу болей в нижней части спины. У всех пациентов исключались значимые причины болей в нижней части спины: аневризма брюшного отдела аорты, метастатические поражения тел позвонков, остеопоротические переломы, инфекционные процессы и туберкулез. У всех пациентов исключено наличие грыжи межпозвоночного диска. 
    Пациенты в зависимости от назначенной терапии были рандомизированы в 3 группы по 30 человек (табл. 1). 



    Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ), основным сопутствующим заболеваниям. У всех пациентов выявлена коморбидная соматическая патология, что было ключевым маркером для включения в исследование. 
    Статистически достоверных различий по интенсивности боли в группах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в момент обращения к врачу не было. У всех пациентов была диагностирована хроническая боль, а текущий рецидив боли – как минимум четвертый в анамнезе. 
    Терапия в группах сравнения представлена в таблице 2. 


    В качестве критерия эффективности купирования БС использована оценка интенсивности боли по ВАШ: при обращении пациента и в конце 1–3-х сут терапии. Также оценена продолжительность рецидива боли: количество дней от дебюта БС до его полного исчезновения. 
    Во всех группах к концу 1-х сут лечения достигнут регресс БС. К концу 3-х сут во всех группах динамика уменьшения боли становилась статистически достоверной (рис. 3). Однако у пациентов 1-й группы к концу 1-х сут интенсивность боли была достоверно меньше по сравнению c группами 2 и 3. Аналогичная тенденция сохранилась и далее, к концу 3-х сут терапии (р<0,05 в сравнении с группами 2 и 3). 


    При оценке длительности рецидива БС было установлено, что наименьший срок выявлен в 1-й группе (рис. 4), составив в среднем 11,4±2,3 дня, а в 3-й группе – 17,2±5,3 (р<0,05). 


    Таким образом, наше исследование показало, что включение препарата Нейробион в комплексное лечение пациентов c болью в нижней части спины обеспечивает более быстрый и  выраженный анальгетический эффект и способствует сокращению длительности рецидива боли. 
    Данные исследования подтверждают концепцию потенцирования обезболивания НПВП комбинациями нейротропных витаминов. Стратегия ведения пациентов позволяет сокращать сроки назначения НПВП, что коррелирует с большей безопасностью, снижением медикаментозной нагрузки при купировании БС у коморбидных пациентов.