Гено- и фенотипическая характеристика взрослых больных муковисцидозом в Санкт-Петербурге

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Гено- и фенотипическая характеристика взрослых больных муковисцидозом в Санкт-Петербурге

string(5) "77792"

Болезни дыхательных путей

118

29 марта 2024

ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2», Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования: представить гено- и фенотипическую характеристику взрослой когорты больных муковисцидозом (МВ) в Санкт-Петербурге и установить влияние тяжести генотипа и чувствительности к карбапенемам штаммов Achromobacter xylosoxidans на динамику нутритивного и функционального статуса взрослых пациентов с МВ.

Материал и методы: изучены генотипы, клинико-функциональные и микробиологические данные 54 взрослых пациентов старше 18 лет из Санкт-Петербурга со смешанной формой МВ и их влияние на объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и индекс массы тела (ИМТ) в динамике. Диагноз установлен на основании клинической картины, наличия двух патогенных мутаций CFTR и положительной потовой пробы. Нутритивный статус оценивали по лучшему за год ИМТ, функциональный статус — по лучшему за год показателю ОФВ1. Результаты культуральных посевов образцов мокроты подтверждены на масс-спектрометре MALDI-TOF.

Результаты исследования: у 55,6% пациентов выявлен «тяжелый» генотип, в 44,4% случаев — «мягкий» генотип. Возраст установления диагноза среди пациентов с «мягким» генотипом (20,36±2,18 года) был выше (p=0,042), чем в группе с «тяжелым» генотипом (6,27±1,53 года). Отмечено большое разнообразие «мягких» мутаций у больных МВ в Санкт-Петербурге и Ленинградской области по сравнению с другими регионами. Продолжительность жизни пациентов с «мягким» генотипом оказалась выше, чем в группе с «тяжелым» генотипом, несмотря на значимо более позднее (в среднем на 14 лет) установление диагноза и начало терапии. Пациенты с «мягким» генотипом имели более высокий нутритивный статус в период 2018–2021 гг. Отмеченный в исследовании двукратный рост инфицирования A. xylosoxidans сопровождался снижением чувствительности возбудителя к карбапенемам. Пациенты с резистентным штаммом A. xylosoxidans быстрее теряли уровень ОФВ1 (p<0,05) ежегодно в течение 6 лет в сравнении с пациентами с чувствительным штаммом.

Заключение: у больных МВ с «мягкими» мутациями отмечены бóльшая продолжительность жизни, более высокий нутритивный статус, чем у пациентов с «тяжелым» генотипом.

Ключевые слова: муковисцидоз, Achromobacter xylosoxidans, генотип, ОФВ1, летальность, антибиотикорезистентность, карбапенемы.

Genotype and phenotype characteristics of adult patients with cystic fibrosis in St. Petersburg

O.N. Titova¹, V.R. Makhmutova², T.E. Gembitskaya¹, A.G. Chermensky¹, T.A. Stepanenko², N.A. Shklyarevich^1, L.F. Kovaleva¹

¹Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University, St. Petersburg

²Multidisciplinary City Hospital No. 2, St. Petersburg Aim: to present the genotype and phenotype characteristics of an adult patient cohort with cystic fibrosis (CF) in St. Petersburg and to establish the impact of genotype severity and sensitivity to carbapenems of Achromobacter xylosoxidans strains on the changes in the nutritional and functional status of this patient cohort.

Patients and Methods: the article presents the genotypes, clinical, functional and microbiological data of 54 adult patients over 18 years old from St. Petersburg with a mixed CF and their effect on the changes of forced expiratory volume in 1 second (FEV1) and body mass index (BMI). The diagnosis was established based on the clinical picture, the presence of two pathogenic CFTR mutations and a positive sweat test. Nutritional status was assessed using the best annual BMI score, whereas the functional status was assessed using the best annual rate of FEV1. The results of sputum culture were confirmed using MALDI-TOF mass spectrometry.

Results: 55.6% of patients had severe genotype, in 44.4% of cases — mild genotype. The patient age at diagnosis with the mild genotype (20.36±2.18 years) was higher (p=0.042) than in the group with the severe genotype (6.27±1.53 years). There was a wide variety of mild mutations in patients with CF in St. Petersburg and the Leningrad Region versus the other regions. The life expectancy of patients with the mild genotype turned out to be higher versus the group with the severe genotype, despite significantly later diagnosis and therapy initiation (on average by 14 years). Patients with the mild genotype had a higher nutritional status in the period 2018–2021. The twofold increase in A. xylosoxidans infection noted in the study was accompanied by a decrease in the pathogen susceptibility to carbapenems. Patients with the resistant A. xylosoxidans strain lost their FEV1 level faster (p<0.05) per year for 6 years versus the group of the sensitive strain.

Conclusion: patients with CF with mild mutations have a longer life expectancy and a higher nutritional status than patients with a severe genotype.

Keywords: cystic fibrosis, Achromobacter xylosoxidans, genotype, FEV1, mortality, antibiotic resistance, carbapenems.

For citation: Titova O.N., Makhmutova V.R., Gembitskaya T.E., Chermensky A.G., Stepanenko T.A., Shklyarevich N.A., Kovaleva L.F. Genotype and phenotype characteristics of adult patients with cystic fibrosis in St. Petersburg. RMJ. 2024;1:7–10.

Для цитирования: Титова О.Н., Махмутова В.Р., Гембицкая Т.Е., Черменский А.Г., Степаненко Т.А., Шкляревич Н.А., Ковалева Л.Ф. Гено- и фенотипическая характеристика взрослых больных муковисцидозом в Санкт-Петербурге. РМЖ. 2024;1:7-10.

Введение

Муковисцидоз (МВ) — это самое частое полиорганное моногенное заболевание с большой генетической и фенотипической гетерогенностью. Симптоматика развивается вследствие мутаций в гене МВТР (муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости) [1], который является хлорным каналом на поверхности эпителиальных клеток [2]. На сегодняшний день в гене МВТР выявлено более 2100 мутаций [3, 4]. У большинства больных развиваются хроническое поражение бронхолегочной системы, экзокринная недостаточность поджелудочной железы и повышение уровня хлоридов потовой жидкости [5]. Гетерогенность клинической картины вызвана не только гетерогенностью аллелей гена, но и эффектами других модифицирующих генов и факторов окружающей среды [6, 7]. Так, тяжесть поражения дыхательной системы разнится даже среди гомозигот по мутации F508del [7–9].

Предыдущие исследования показали связь «тяжелых» генотипов с типичной полиорганной формой МВ, тогда как «мягкие» варианты коррелируют со стертыми (в основном легочными) вариантами и/или манифестацией в позднем возрасте [10].

В последние несколько лет регистрируется увеличение количества взрослых больных МВ: в 2020 г. в Регистре пациентов с МВ в Российской Федерации (далее — Регистр) состояло 986 взрослых больных, из них 37% с «мягким» генотипом [11], однако корреляция генотипа и фенотипа остается недостаточно изученной. Исследование этой зависимости позволит прогнозировать тяжесть течения МВ и повысить качество терапии. Именно тяжесть поражения бронхолегочной системы является причиной летальности больных МВ [12].

Цель исследования: представить гено- и фено-типическую характеристику взрослой когорты больных МВ в Санкт-Петербурге и установить влияние тяжести генотипа и чувствительности к карбапенемам штаммов Achromobacter xylosoxidans на динамику нутритивного и функционального статуса взрослых пациентов с МВ.

Материал и методы

Изучены генотипы и клинико-функциональные данные 54 больных МВ Санкт-Петербурга, наблюдавшихся в СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2». Использованы данные пациентов в соответствии с подписанным добровольным информированным согласием. Клиническая картина, положительная потовая проба и генотип из двух патогенных мутаций МВТР были основанием установления диагноза¹. Для генетического подтверждения диагноза использовали реакцию ПЦР и секвенирование гена МВТР.

Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от тяжести мутации. В группу «тяжелого» генотипа включены больные с двумя мутациями I–III класса, к «мягкому» генотипу — с наличием хотя бы одной мутации IV–VI класса.

Выделена подгруппа из 15 пациентов с МВ с хроническим инфицированием резистентным к карбапенемам штаммом A. xylosoxidans.

Нутритивный статус определялся как лучший за год индекс массы тела (ИМТ). Функциональный статус оценивался по лучшему за год показателю объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1).

Забор мокроты, транспортировка образцов биоматериала и микробиологические методы исследования проводились согласно методическим рекомендациям². Результаты культуральных посевов образцов мокроты подтверждены на масс-спектрометре MALDI-TOF.

Статистический анализ полученных данных проведен с помощью языка программирования Python. Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или ошибка средней арифметической. После определения нормальности распределения по Колмогорову — Смирнову статистическая обработка проводилась с помощью критериев Манна — Уитни и Фишера для непараметрических переменных и критерия Стьюдента для параметрических переменных. Показатели считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Охват генетическим обследованием в Санкт-Петербурге самый высокий в РФ и, согласно Регистру, составил в 2021 г. 99%. При анализе генетического статуса пациентов закономерно преобладание «тяжелых» генотипов (n=30 (55,6%)), однако доля «мягких» генотипов (n=24 (45,4%)) в регионе оказалась выше среднего показателя по Регистру (36%).

Средний возраст диагностики заболевания у пациентов с «мягким» генотипом — 20,36±2,18 года, что статистически значимо выше (p=0,042), чем в группе с «тяжелым» генотипом (6,27±1,53 года).

Отмечено большое разнообразие «мягких» мутаций у больных МВ в Санкт-Петербурге и Ленинградской области по сравнению с другими регионами. Среди обследованных преобладали мутации F508del / не F508del (n=34 (63,4%)), далее следовали мутации не F508del / не F508del (n=14 (25%)), и самую малую группу составили пациенты с генотипом гомозиготы по F508del (n=7 (11,6%)). «Мягкий» генотип у взрослых пациентов с МВ в Санкт-Петербурге характеризуется значительным разнообразием: 59% взрослых пациентов обладают уникальным для региона «мягким» генотипом — D1152H, L1093P, p.Lys1468Asn, F1286S, Q98R, 2789+5G>A , E217G.

При распределении генотипа по возрастам отмечено уменьшение количества гомозигот по F508del в возрасте до 30 лет, что связано со смертью части пациентов. Генотипы F508del / не F508del представлены в среднем на одном уровне во всех группах наблюдения. Исключение составляет малочисленная группа пациентов в возрасте от 36 лет до 41 года, у которых представлены только генотипы не F508del / не F508del.

В Регистре [11] в 2019 г. доля взрослых пациентов из Санкт-Петербурга составила 27,6%, а общая доля таких пациентов из Санкт-Петербурга среди всех российских больных — 5,1%, это второй показатель после Москвы. Количество взрослых пациентов с МВ в регионе выросло с 26 до 54, в 2,19 раза (на 119%) за 6 лет (с 2016 по 2021 г). Рост числа взрослых пациентов с МВ происходил как за счет передачи больных МВ из детского Центра, так и за счет выявления не диагностированного ранее МВ у пациентов уже во взрослом возрасте. Наибольшие темпы прироста пациентов наблюдались в 2018 г. (+10 пациентов), 2019 г. (+8 пациентов) и 2020 г. (+8 пациентов). При оценке динамики возрастной структуры по годам отмечен неуклонный рост среднего возраста взрослых пациентов с 26,78±1,71 года в 2016 г. до 31,33±1,33 года в 2021 г. Необходимо отметить, что выросла также медиана возраста пациентов с 24 до 29 лет в те же годы. Надо отметить, что 2 пациента были пенсионного возраста 62 и 64 лет. Среди исследованных больных мужчины составляли 55% (n=30), женщины — 45% (n=24).

Большинству пациентов диагноз был установлен в детском возрасте: средний возраст установления диагноза составил 11 лет, медиана — 8,69 года. В группе «тяжелых» мутаций средний возраст выявления заболевания был меньше и составил 3,44 года, в то время как в группе «мягких» мутаций — 11,58 года. Также обращает на себя внимание значительный разброс возраста выявления заболевания от 0 до 39,6–43 лет в обеих исследуемых группах. Однако возраст верификации диагноза достоверно отличался в группах с «тяжелыми» и «мягкими» мутациями.

Наиболее стабильной по численности была группа пациентов в возрасте 18–23 лет, другие диапазоны возрастов демонстрировали увеличение численности пациентов ежегодно, особенно группа пациентов в возрасте от 42 лет. При анализе динамики возрастной структуры по годам (рис. 1) отмечено увеличение возраста пациентов большинства наблюдаемых групп. Так, в 2016 г. наблюдалась группа пациентов 18–29 лет, к 2021 г. возраст увеличился и составил 18–35 лет. Таким образом, несмотря на ежегодный прирост пациентов за счет перехода из детской сети (младший пациент выборок сохраняется в возрастном диапазоне 18–19 лет), ежегодно пропорционально растет и основной пул взрослых пациентов 22–32 лет.

Рис. 1. Количество пациентов в возрастных группах взрослых больных МВ по годам

Это нарастание числа взрослых больных доказывает улучшение оказания медицинской помощи больным МВ, что ведет к повышению их выживаемости (увеличение числа перешедших из детской сети во взрослую), и улучшение диагностики — повышение верификации МВ во взрослом возрасте.

Нутритивный статус исследуемых пациентов не подвергся убедительным изменениям: медиана значений ИМТ (кг/м2) оставалась примерно одинаковой за период наблюдения: 20,71 (2016 г.), 18,1 (2017 г.), 19,45 (2018 г.), 19,60 (2019 г.), 19,67 (2020 г.), 20,23 (2021 г.).

В группе пациентов с «мягким» генотипом за время наблюдения сохранялся более высокий ИМТ (кг/м2), чем в группе с «тяжелыми» мутациями: в 2016 г. 21,14±3,55 против 19,28±3,13 (p=0,163); в 2017 г. 21,27±3,43 против 18,31±2,05 соответственно (p=0,123); в 2018 г. 21,17±4,00 против 18,80±2,12 соответственно (p=0,025); в 2019 г. 21,01±4,20 против 18,55±2,53 соответственно (p=0,049); в 2020 г. 20,94±4,12 против 18,41±2,15 (p=0,050). Таким образом, за последние 3 года ИМТ существенно различался в двух группах. Пациенты с «мягкими» мутациями имели достоверно более высокий ИМТ (в среднем на 2 кг/м2) во все года наблюдения, чем пациенты с «тяжелыми» мутациями (рис. 2).

Рис. 2. Влияние тяжести генотипа на ИМТ взрослых пациентов с МВ

При оценке респираторной функции по показателю ОФВ1 отмечено прогрессивное уменьшение среднего показателя с 58,09% (2018 г.) до 53,91% (2021 г.) для всех пациентов вне зависимости от генотипа. В то время как среднее значение показателя форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) изменилось менее значительно — с 75,02% (2018 г.) до 72,24% (2021 г.) (см. таблицу).

Таблица. Показатели функции внешнего дыхания взрос- лых пациентов с МВ в 2016–2021 гг., % от должного, M±SD

Генотип оказывает влияние на выживаемость пациентов: наблюдается рост количества пациентов с «мягкими» мутациями в возрастных группах 24–29 лет и 30–35 лет, в то время как в группе «тяжелых» мутаций происходит снижение количества пациентов: с 14 в группе 24–29 лет до 0 в группе старше 39 лет. Также в группе «мягких» мутаций средний возраст взрослых пациентов оказался выше — 31,6 года против 28,3 года в группе «тяжелых» мутаций.

Мониторинг динамики микрофлоры за исследуемый период показал ведущую роль хронической колонизации Pseudomonas aeruginosa (50,0–54,1% пациентов). Анализ интермиттирующей синегнойной инфекции показал постепенное ее снижение с 16,6 до 8,3%, что характерно для взрослых пациентов с МВ. Необходимо отметить, что за последние 5 лет увеличилась выявлеяемость A. xylosoxidans с 16,6 до 37,5%. Общая доля неферментирующих грамотрицательных бактерий из всех выделенных изолятов составила 49,9%. Доля Achromobacter spp. составила 9,8%, что является самым высоким показателем в сравнении с другими регионами РФ. Согласно данным литературы распространенность A. xylosoxidans среди пациентов с МВ в последние годы во всем мире увеличивается³. Доля выявления Burkholderia spp. была меньше и составила максимально 16,6%, а доля выявления MRSA была одинакова у всех на протяжении наблюдения, возбудитель стабильно высевался у 8,3% пациентов.

Большая часть пациентов с хроническим инфицированием P. aeruginosa mucoid и A. xylosoxidans имели «тяжелый» генотип (71,4 и 64,2% соответственно), в то время как пациенты с немукоидным штаммом P. aeruginosa имели «тяжелый» генотип только в 37,5% случаев, что достоверно ниже, чем в других двух группах (p<0,05).

Прогрессия применения антибиотиков может быть одним из факторов, повышающих персистенцию резистентных микроорганизмов. Для оценки региональных особенностей проведен анализ чувствительности изолятов синегнойной инфекции и A. xylosoxidans к тобрамицину и карбапенемам соответственно. Тобрамицин является стандартным антисепдомональным антибиотиком, но его эффективность снижается из-за ограниченной проницаемости биопленки. Значительная доля (90,8%) штаммов P. aeruginosa оказалась чувствительной к тобрамицину. Мукоидные штаммы P. aeruginosa показали меньшую чувствительность, чем немукоидные, однако оказались в 86,7% случаев чувствительны к тобрамицину.

При сравнительном анализе чувствительность A. xylosoxidans к карбапенемам в период 2016–2018 гг. была на уровне 50–53,8%, но в последующих 2019 и 2020 гг. значительно снизилась до 37,5 и 30,7% соответственно.

Группа резистентного штамма быстрее теряла уровень ОФВ1 (p<0,05) ежегодно в течение 6 лет в сравнении с группой чувствительного штамма [13].

Назначаемая согласно клиническим рекомендациям многокомпонентная терапия МВ обусловила значительное продление и повышение качества жизни больных, что привело к увеличению количества взрослых пациентов. В настоящее время микробное поражение дыхательной системы в основном определяет тяжесть течения заболевания. Современная антибактериальная терапия меняет как статус пациента, так и характер микробиома хронического воспаления в легких, что заставляет оперативно проводить мониторинг микробиома и его чувствительности к антибиотикам, динамики микробного процесса в легких и модифицировать терапию.

В литературе подчеркивается, что во всем мире у больных МВ в последние годы особую значимость приобретает A. xylosoxidans3. В 2020 г., по данным Регистра, частота выявления этой инфекции у взрослых достигла 14,6%. Среди наших наблюдаемых пациентов выявление A. xylosoxidans возросло с 9,8 до 20%.

Несмотря на значимо более позднее (в среднем на 14 лет) установление диагноза и начало терапии, продолжительность жизни пациентов с «мягким» генотипом оказалась выше, чем с «тяжелым». У больных МВ с «мягкими» мутациями отмечался более высокий нутритивный статус и не регистрировалось достоверного снижения ОФВ1 в динамике. Функциональные нарушения у больных с «тяжелым» генотипом прогрессировали вплоть до крайне тяжелой дыхательной недостаточности. Полученные результаты согласуются с данными литературы [4]. Отмеченный в исследовании двукратный рост инфицирования A. xylosoxidans сопровождался снижением чувствительности возбудителя к карбапенемам.

Заключение

Изучение особенностей генотипов взрослых пациентов с МВ и выявление корреляции клинических и функциональных показателей в зависимости от спектра патогенной микрофлоры у различных по аллельным вариантам генотипов в исследуемых группах дадут возможность совершенствовать терапевтические и санитарно-эпидемиологические меры для снижения обсеменения больных и повышения продолжительности и качества их жизни. Мониторинг антибиотикоустойчивости клинически значимых неферментирующих грам-отрицательных бактерий поможет оптимизировать схемы противомикробной терапии.

¹Кистозный фиброз (муковисцидоз). Клинические рекомендации.2021. (Электронный ресурс.) URL:https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/372_2 (дата обращения: 01.02.2024).

²Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории: Методические указания . М .: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2006. (Электронный ресурс.) URL:https://ohranatruda.ru/upload/iblock/b8a/4293758559.pdf. (дата обращения: 01.02.2024).

³European Cystic Fibrosis Society.ECFS patient registry annual data report. (Electronic resource.) URL: https://www.ecfs.eu/sites/default/files/ECFSPR_Report_2020 _v1 .0 (access date: 02.02.2024).

1. Castellani C., Assael B.M. Cystic fibrosis: a clinical view. Cell Mol Life Sci. 2017;74(1):129–140. DOI: 10.1007/s00018-016-2393-9.
2. Каширская Н.Ю., Капранова Н.И., Кондратьева Е.И., Муковисцидоз. Изд. 2-е., перераб. и доп. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М»; 2021. [Kashirskaya N.Yu., Kapranova N.I., Kondratyeva E.I., Cystic fibrosis. 2nd edition, revised and expanded. M.: ID "MEDPRACTIKA-M"; 2021 (in Russ.)].
3. Marson F.A.L., Bertuzzo C.S., Ribeiro J.D. Classification of CFTR mutation classes. Lancet Respir Med. 2016;4(8):e37–e38. DOI: 10.1016/S2213-2600(16)30188-6.
4. Bareil C., Bergougnoux A. CFTR gene variants, epidemiology and molecular pathology. Arch Pediatr. 2020;27:eS8-eS12. DOI: 10.1016/S0929-693X(20)30044-0.
5. Castellani C., Cuppens H., Macek M.Jr. et al. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice. J Cyst Fibros. 2008;7(3):179–196. DOI: 10.1016/j.jcf.2008.03.009.
6. Sosnay P.R., Siklosi K.R., Van Goor F. et al. Defining the disease liability of variants in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene. Nat Genet. 2013; 45(10):1160–1167. DOI: 10.1038/ng.2745.
7. Kerem E., Kerem B. Genotype-phenotype correlations in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 1996;22(6):387–395. DOI: 10.1002/(SICI)1099-0496(199612)22:6<387::AID-PPUL7>3.0.CO;2-G.
8. Ratchford T.L., Teckman J.H., Patel D.R. Gastrointestinal pathophysiology and nutrition in cystic fibrosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;12(9):853–862. DOI: 10.1080/17474124.2018.1502663.
9. Шадрина В.В., Воронкова А.Ю., Старинова М.А. и др. Влияние возраста и генотипа на функцию легких у детей с муковисцидозом. Пульмонология. 2021;31(2):159–166. [Shadrina V.V., Voronkova A.Yu., Starinova M.A. et al. The influence of age and genotype on lung function in children with cystic fibrosis. Pulmonology. 2021;31(2):159–166 (in Russ.)]. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-2-159-166.
10. Stoltz D.A., Meyerholz D.K., Welsh M.J. Origins of cystic fibrosis lung disease. N Engl J Med. 2015;372(4):351–362. DOI: 10.1056/NEJMra1300109.
11. Регистр пациентов с муковисцидозом в Российской Федерации. 2020 год. Под ред. Е.И. Кондратьевой, С.А. Красовского, М.А. Стариновой и др. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М»; 2022. [Register of patients with cystic fibrosis in the Russian Federation. 2020 Ed. E.I. Kondratyeva, S.A. Krasovsky, M.A. Starinova et al. M.: Publishing House "MEDPRACTIKA-M"; 2022 (in Russ.)].
12. Zielenski J. Genotype and phenotype in cystic fibrosis. Respiration. 2000;67(2):117–133. DOI: 10.1159/000029497.
13. Титова О.Н., Махмутова В.Р., Гембицкая Т.Е. и др. Влияние генотипа и микрофлоры дыхательных путей на функцию легких и нутритивный статус взрослых больных муковисцидозом при длительном наблюдении. Пульмонология. 2023;33(3):366–373. [Titova O.N., Makhmutova V.R., Gembitskaya T.E. et al. The influence of genotype and microflora of the respiratory tract on lung function and nutritional status of adult patients with cystic fibrosis during long-term observation. Pulmonology. 2023;33(3):366–373 (in Russ.)]. DOI: 10.18093/0869-0189-2023-33-3-366-373.