Введение
Сахарный диабет (СД) является одной из важнейших проблем современной медицины. По данным International Diabetic Federation на 2017 г., этим заболеванием страдал 451 млн человек во всем мире, а согласно прогнозам экспертов этой же федерации, их число к 2040 г. достигнет 642 млн [1]. В России на 01.01.2022 зарегистрировано 4 871 863 случая заболевания (3,35% населения РФ), из них с СД 1 типа — 5,6% (271,4 тыс.) и с СД 2 типа — 92,3% (4,50 млн) случаев [2].
Сахарный диабет представляет собой группу метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипер-гликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина и его физиологического действия или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением и дисфункцией различных органов и систем, в частности глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [3]. Диабетическая полинейропатия (ДПН) является одним из ведущих осложнений СД и отмечается у 43 и 24% пациентов при СД 1 типа и СД 2 типа соответственно [4]. Вместе с тем в зависимости от используемых у пациентов с СД критериев диагностики и методологии обследования частота ДПН может варьировать в широких пределах — от 25 до 90%, причем эти показатели существенно возрастают по мере увеличения длительности и степени тяжести заболевания, возраста и выраженности гипергликемии у пациентов с СД 1 и 2 типов [5].
Диагноз ДПН устанавливается при наличии симптомов или признаков поражения периферической нервной системы у больных с СД, при исключении других факторов развития полинейропатии [6, 7]. Одним из основных осложнений ДПН является диабетическая стопа, которая характеризуется болью, парестезиями и последующей потерей чувствительности в области стопы с развитием трофических нарушений, а нередко является причиной ампутации конечности.
Современные подходы к лечению полинейропатий, в том числе ДПН, подразумевают комплексный подход, воздействие на различные звенья патологического процесса. Существуют немедикаментозные методы, в частности лечебная физкультура, кинезиотерапия, рефлексотерапия, чрескожная электрическая стимуляция; фармакологические, малоинвазивные и хирургические методы лечения полинейропатии. К последним относятся: блокады периферических нервов и ганглиев, эпидуральные блокады, хирургическая нейромодуляция и деструктивные операции [8]. Фармакологическая терапия ДПН включает большое количество препаратов [8], выбор которых зависит от клинической картины, жалоб пациента и имеющихся коморбидных заболеваний.
Нейропатический болевой синдром является одним из наиболее частых проявлений ДПН, для терапии которого применяют лекарственные средства из группы противоэпилептических препаратов (ПЭП) (габапентин, прегабалин, ламотриджин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин), реже — трициклических антидепрессантов (амитриптилин) и еще реже — местные анестетики и опиоидные анальгетики [8–13].
Противоэпилептические препараты эффективно влияют на патогенез формирования и поддержания нейропатического болевого синдрома, снижают выраженность апоптоза, уменьшают патологическую возбудимость нейронов, однако при их приеме нередко наблюдаются побочные эффекты в виде головокружения, сонливости и периферических отеков [8, 10].
Наиболее частым препаратом из группы местных анестетиков является лидокаин, который используется в лечебных блокадах, а также в виде пластыря [9]. Применение лидокаина может вызвать аллергические реакции (крапивницу, ангионевротический отек) и ограничено у пациентов с хронической сердечной, почечной и печеночной недостаточностью [8]. Реже для терапии выраженного болевого синдрома используются опиоидные анальгетики (морфин, тапентадол, трамадол), при этом ранее проведенные исследования у пациентов с ДПН показали низкий уровень доказательности эффективности их применения [8, 14]. Опиоидные анальгетики при длительном применении вызывают зависимость, запоры, нарушение дыхания и расстройство когнитивных функций; кроме того, к лекарственным средствам данной группы применяются особые правила назначения и выписки рецептов [8].
Наличие указанных побочных эффектов и нежелательных явлений при фармакологической терапии ДПН, применение большого количества препаратов, в том числе для лечения основного заболевания (СД) и других коморбидных патологических состояний, может вызывать у пациента негативное отношение к рекомендованному лечению с пропуском приема препаратов. Все это в итоге приводит к развитию рефрактерной к лечению хронической боли, в связи с чем необходим поиск немедикаментозных и неинвазивных методов терапии, снижающих риск развития побочных эффектов и повышающих приверженность пациента лечению. Одним из таких направлений воздействия является ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).
Транскраниальная магнитная стимуляция
Способом неинвазивной стимуляции структур центральной и периферической нервной системы стала ТМС, основанная на феномене магнитной индукции [15, 16]. Используя различные параметры и методы стимуляции, можно изменять нервную возбудимость, повышая или снижая ее [17–19], в частности, использование серии импульсов (ритмическая ТМС, рТМС) в низкочастотном режиме (частота стимуляции 1 Гц и менее) вызывает снижение возбудимости церебральных нейронов, а высокочастотный режим стимуляции (5 Гц и более) приводит к противоположному эффекту, оказывая активизирующее влияние на межнейрональные взаимодействия [20]. Применение рТМС вызывает модуляцию активности тормозного медиатора — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и других нейротрансмиттеров [20], влияет на процесс оксидативного стресса [21], способствует функциональному восстановлению нейронов и улучшению двигательных функций [22, 23].
Исходя из возможностей рТМС, возникает вопрос о применении данного метода в лечении поражений периферической нервной системы, в частности полинейропатий, в том числе ДПН. В обзоре литературы мы приводим анализ имеющихся данных о применении рТМС в терапии ДПН.
Особенность патогенеза ДПН заключается в том, что при хронической гипергликемии наступают метаболические нарушения, приводящие к накоплению метаболитов оксидативного стресса и нарушению липидного обмена. Эти процессы в свою очередь ведут к изменениям в структуре нервных волокон: происходит поражение шванновских клеток, нарушение микроциркуляции, из-за чего нарушается трофика аксонов, что и вызывает их непосредственное поражение [24].
При ДПН, самым распространенным вариантом которой является дистальная симметричная полинейропатия, на начальных стадиях преимущественно страдают афферентные волокна, затем вовлекаются волокна вегетативной нервной системы (ВНС), далее двигательные аксоны [7]. Поражение ВНС характеризуется развитием вегетативных нейропатий с кардиоваскулярными, желудочно-кишечными, урогенитальными и другими проявлениями. Реже встречаются изолированные или множественные мононейропатии, радикулопатии и полирадикулопатии [24].
Одной из основных жалоб пациентов с ДПН, которая часто бывает первой причиной обращения их за медицинской помощью и последующей диагностики СД, является невропатическая боль, описываемая как «жгучая», «простреливающая», эквивалентами которой могут быть также парастезии и мучительные дизестезии. При данном варианте хронического болевого синдрома назначаются ПЭП и антидепрессанты, имеющие ряд побочных эффектов и не всегда позволяющие полностью контролировать боль [25]. Дополнительным методом терапии, который может эффективно повлиять на клиническую картину ДПН, является рТМС.
Метод рТМС широко используется в лечении различных болевых синдромов, возникающих вследствие инсульта, травмы нервной системы, фибромиалгии и других заболеваний [8, 26]. В последнее десятилетие опубликован ряд метаанализов и систематических обзоров, посвященных изучению влияния и эффективности рТМС при хронических болевых синдромах различного генеза. На данный момент в базе PubMed представлено более 800 публикаций, где в терапии различных болевых синдромов применяется метод рТМС, в том числе и при ДПН (см. таблицу). Данный метод включен в клинические рекомендации Российского общества по изучению боли как метод терапии нейропатической боли [8].
В своем исследовании T. Shimizu et al. [27] продемонстрировали эффективность применения высокочастотной (5 Гц) рТМС при лечении нейропатического болевого синдрома в нижних конечностях в виде снижения выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по сравнению с имитацией этой процедуры или плацебо-стимуляции (cм. таблицу). Было обнаружено, что применение H-формы катушки позволяет значимо снизить выраженность боли по ВАШ, нежели использование 8-образной катушки, что, возможно, объясняется стимулированием более глубоких структур головного мозга Н-образным индуктором и активированием нисходящей антиноцицептивной системы [28].
Для терапии рефрактерного к фармакологическому лечению болевого синдрома при ДПН L. Dongyang et al. [29] проводили на протяжении 5 дней стимуляцию островковой доли 31 пациенту. Было продемонстрировано, что при рТМС интенсивность болевого синдрома по ВАШ снижается более чем на 50% от исходных данных по сравнению с плацебо-стимуляцией.
Заключение
Полинейропатия при СД является прогрессирующим патологическим состоянием и одним из наиболее значимых осложнений СД, приводящим к нарушению трудоспособности, выраженной дезадаптации, ранней инвалидизации и смерти пациентов. Длительное время ДПН может оставаться незамеченной для больных и медицинских специалистов, что обусловливает позднее начало терапии и профилактики дальнейших осложнений, а также увеличивает вероятность развития рефрактерного к медикаментозному лечению болевого синдрома. Эти обстоятельства диктуют необходимость поиска методов, позволяющих повысить эффективность или дополнить проводимую фармакологическую терапию, улучшая качество жизни и прогноз заболевания.
Метод рТМС является перспективным для лечения труднокурабельных хронических болевых синдромов, в том числе при ДПН, оказывает положительное влияние на имеющийся метаболический синдром и предиабет. Метод рТМС безопасен, хорошо переносится, не имеет нежелательных явлений при проведении процедуры [30] и применяется в лечении полинейропатий различного генеза [31–33], что позволяет рекомендовать его к включению в клинические рекомендации по лечению СД.
Вместе с тем вопрос клинического использования рТМС при ДПН недостаточно изучен с точки зрения определения предикторов и критериев эффективности, не определен протокол стимуляции (область воздействия, режим дозирования, длительность и частота сеансов). Все это дает возможность для широкой научной деятельности по изучению и внедрению рТМС в лечение пациентов как с ДПН, так и с СД в целом.
Сведения об авторах:
Бобров Максим Павлович — ординатор 2-го года кафедры нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; ORCID iD 0009-0000-5447-7320.
Екушева Евгения Викторовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; старший научный сотрудник лаборатории проблем старения НИУ «БелГУ»; 308015, Россия, г. Белгород, ул. Победы, д. 85; ORCID iD 0000-0002-3638-6094.
Войтенков Владислав Борисович — к.м.н., заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9; доцент кафедры нервных болезней и нейрореабилитаии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; ORCID iD 0000-0003-0448-7402.
Хоженко Елена Владимировна — д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; ORCID iD 0000-0003-0313-1754.
Контактная информация: Бобров Максим Павлович, e-mail: gintoky95@gmail.com.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 02.08.2023.
Поступила после рецензирования 25.08.2023.
Принята в печать 19.09.2023.
About the authors:
Maxim P. Bobrov — Resident of the 2nd year of the Department of Nervous Diseases and Neurogical Rehabilitation, Academy of Postgraduate Education of the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russian Federation; 91, Volokolamskoe road, Moscow, 125371, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-5447-7320.
Evgenia V. Ekusheva — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurogical Rehabilitation, Academy of Postgraduate Education of the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russian Federation; 91, Volokolamskoe Road, Moscow, 125371, Russian Federation; Leading Researcher of the Laboratory "Problemy Starenia", Belgorod State University; 85, Pobedy Str., Belgorod, 308015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3638-6094.
Vladislav B. Voitenkov — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurogical Rehabilitation, Academy of Postgraduate Education of the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russian Federation; 91, Volokolamskoe road, Moscow, 125371, Russian Federation; Head of the Department of Functional Diagnostics, Children's Research and Clinical Center of Infectious Diseases of the Federal Medical Biological Agency; 9, Professor Popov Str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0448-7402.
Elena V. Khozhenko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurogical Rehabilitation, Academy of Postgraduate Education of the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russian Federation; 91, Volokolamskoe road, Moscow, 125371, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0313-1754.
Contact information: Maxim P. Bobrov, e-mail: gintoky95@gmail.com.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 02.08.2023.
Revised 25.08.2023.
Accepted 19.09.2023.
