Введение

Эндокринология с клинической точки зрения является областью терапии и потому в журналах, посвященных эндокринологии, всегда в той или иной степени должны обсуждаться и общетерапевтические проблемы. К таковым относятся диагностические ошибки, распространенности, причинам и предотвращению которых посвящена данная работа. Выделяют 4 варианта диагностических ошибок: несвоевременная диагностика, гиподиагностика (недиагностированная болезнь), дисдиагностика (неверно установленный диагноз) и гипердиагностика (диагностирование болезни у здорового человека).

В медицинской литературе большое внимание уделяется вопросу безопасности человека, который оказался в роли пациента, но при этом сравнительно немного работ посвящено диагностическим ошибкам, которые вносят большой вклад в смертность больных. Например, по материалам судебно-медицинской службы установлено, что дефекты медицинской помощи чаще выявляются в работе акушеров-гинекологов, а также хирургов и травматологов; по характеру преобладают дефекты диагностики и лечения, которые в основном возникают из-за субъективных причин, чаще на госпитальном этапе, и чаще приводят к наступлению смерти и инвалидности [1]. В проведенном в Нидерландах исследовании показано, что нежелательные последствия нахождения больного в стационаре в 6,4% случаев обусловлены диагностическими ошибками [2]. Причем около 96% из них были связаны с врачебными ошибками (человеческий фактор). Причинами врачебных диагностических ошибок были недостаточные знания врачей (неосведомленность или неверная интерпретация проявлений заболевания), а также задержка с получением данных обследования больного в стационаре. Среди проанализированных 10 медицинских специальностей врачебные ошибки в 9% случаев совершают акушеры и в 61% — педиатры. Чаще всего судебные иски врачам предъявляются в связи с острым инфарктом миокарда, онкологическими заболеваниями, аппендицитом и острым инсультом [3]. Лабораторные ошибки обусловлены неправильной подготовкой больного или диагностического материала к исследованию (61%), неверным проведением самого исследования (15%) и последовавшими после завершения лабораторного исследования процессами в стационаре (23%) или в отделении неотложной медицинской помощи (16,5%) [4].

В исследовании [5], в котором анализировались данные работы 22 клиник, было выявлено 583 диагностические ошибки. Из них 28% были признаны серьезными, а 41% — умеренными. Эмболия легочной артерии чаще всего не диагностировалась или диагностировалась несвоевременно, причем интересно отметить, что с такой же частотой наблюдались побочные действия лекарств или их передозировка (4,5%). Рак легких занял второе место в списке недиагностированных болезней, за ним следовали в нисходящем порядке рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы и инсульт. Ошибки возникали на разных этапах диагностического поиска, при этом чаще всего на этапах назначения диагностически значимых лабораторных исследований и анализа полученных результатов. На втором месте оказались ошибки диагностики, возникающие вследствие неверной интерпретации жалоб, результатов физикального исследования, а также связанные с несвоевременным назначением обследования больного или вызовом консультанта [6].

С учетом вышесказанного на сегодня оказалось актуальным создание компьютерных систем поддержки принятия врачебных диагностических решений, особенно для специальностей, где диагностические ошибки очень распространены.

Причины диагностических ошибок

Выделяют следующие распространенные причины таких ошибок [7]:

• нарушение профессионального взаимодействия врача и больного (например, процесс диагностического поиска остается незавершенным в связи с отсутствием к нему интереса больного или врача);

• отсутствие должной организации сбора медицинской информации о болезни пациента;

• недостаточная квалификация врача (обследование не передано своевременно узкому специалисту);

• неверная интерпретация полученной медицинской информации (например, когнитивные ошибки и т. п.);

• отсутствие построения на основании собранной медицинской информации диагностических гипотез (у врача отсутствует такой навык работы, например), что не позволяет планировать диагностический поиск;

• введение больного в заблуждение (вольное или невольное) относительно выявленной болезни;

• лабораторные ошибки, которые не были адекватно перепроверены;

• недостатки дизайна компьютерной системы ведения клинической документации, включая электронную медицинскую карту (ЭМК);

• проблемы взаимодействия между медицинскими организациями;

• неспособность интегрировать процесс диагностики в повседневную работу врачей;

• несовершенство процедуры передачи сотрудничающим центрам или коллегам клинических материалов (история болезни, блок обследования больного и т. п.);

• неадекватно организованная работа клинической команды;

• боязнь врачей при обнаружении диагностической ошибки высказывать свое мнение в присутствии вышестоящего начальства;

• неблагоприятные условия окружающей среды на рабочем месте врача, а именно: шум, плохое освещение, отвлекающие факторы и неудобно расположенное оборудование.

Принимая во внимание этот длинный список разнообразных причин, мешающих диагностическому поиску, вряд ли можно ожидать, что даже самая совершенная на сегодня компьютерная система поддержки принятия клинических решений полностью устранит диагностические ошибки. Чтобы приблизиться к этому идеалу, нужно для начала изучить естественный для клинической практики процесс диагностирования болезней и когнитивные ошибки, которые могут ему сопутствовать.

Процесс клинической диагностики болезней

Согласно принятой на сегодня практике организации диагностического поиска врач начинает опрос больного с жалоб, затем выясняет историю его болезни и жизни. После этого врач проводит осмотр больного по системам органов и выполняет процедуры физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация и др.). На каждом из вышеописанных этапов диагностического поиска формулируется та или иная диагностическая гипотеза, которая направляет внимание врача на специфические симптомы предполагаемой болезни и также определяет набор лабораторных и инструментальных методов исследования, подтверждающих или опровергающих рабочую диагностическую гипотезу.

Очень важно в процессе диагностического поиска не увлекаться какой-либо одной гипотезой и не упускать из виду возможные альтернативы, иначе возникают ошибки в диагностике вследствие излишней приверженности одной точке зрения. Это связано с тем, что даже при наличии самой достоверной информации о заболевании медицинские суждения, в принципе, не являются безупречными, так как ввиду сложности предмета изучения (человеческий организм) они могут быть неоднозначными («размытые диагностические алгоритмы»). В итоге в обычной клинической практике набор одних и тех же признаков болезни нередко приводит к различным диагностическим заключениям у разных врачей. Кроме того, человеческий мозг устроен таким образом, что он может пропускать очевидные вещи, видеть несуществующие закономерности и делать поспешные выводы. Помимо этого, человек очень плохо оценивает вероятность событий. Психолог Джеймс Ризон утверждает, что «наша склонность к определенным типам ошибок — это цена, которую мы платим за замечательную способность нашего мозга мыслить и действовать интуитивно — быстро фильтровать постоянный и непрерывный поток сенсорной информации, не теряя при этом времени на детальное обдумывание, на первый взгляд, типичной ситуации» [8]. Эти навыки быстрого мышления, несомненно, полезные в клинической практике, относятся к мышлению 1-го типа. Они должны контролироваться мышлением 2-го типа — так называемым «замедленным мышлением».

Мышление 1-го и 2-го типов

Мышление 1-го типа (быстрое, интуитивное и т. п.) используется большинством опытных врачей и является неотъемлемой частью процесса распознавания образов. При применении этого подхода используется эвристика и индуктивные легкие логические пути, что позволяет врачу быстро найти причину симптомов у пациента, т. е. поставить диагноз. Использование такого типа мышления очень эффективно при диагностике распространенных заболеваний, проявляющихся относительно стандартным набором симптомов, например, как у сахарного диабета (полиурия, полидипсия, потеря массы тела и т. п.). Такой подход к диагностике болезней не требует много усилий и часто эффективен, но может привести к катастрофическим диагностическим ошибкам, так как при нем могут игнорироваться «нетипичные» для рабочей диагностической гипотезы симптомы [9]. Недостатки мышления 1-го типа были проиллюстрированы при анализе более 20 000 пациентов с острым коронарным синдромом, когда почти у каждого четвертого больного врачи не обнаружили каких-либо проявлений этого заболевания (23,4%), которые могли бы быть замечены при более внимательном их отношении к проявлениям болезни [10].

Использование мышления 2-го типа особенно эффективно при диагностике заболеваний с «атипичным» симптомокомплексом, т. е. при отсутствии специфических симптомов для выбранной врачом ведущей диагностической гипотезы. В этом случае врач работает со спектром диагностических гипотез, ранжируя их по вероятности и корректируя эти ранги в зависимости от получаемой дополнительно информации, а также с помощью критического мышления, логики, множественного ветвления логических цепочек и деревьев решений и правил, основанных на данных доказательной медицины. Такой аналитический подход также требует интроспективного мышления, которое иногда называют метапознанием, а именно «способностью сделать логический шаг назад и задуматься о том, что происходит не так в возникшей клинической ситуации» [9]. Указанный набор навыков позволяет врачу анализировать список распространенных когнитивных ошибок, которые могут легко сбить с верного направления диагностической мысли. Но поскольку мышление 2-го типа — гораздо более медленный процесс, чем мышление 1-го типа, его зачастую сложно реализовать, особенно в условиях высокой нагрузки и большого объема работы у врача. Для повышения эффективности процесса мышления 2-го типа необходимо обеспечить врачу хороший отдых, отсутствие отвлекающих факторов, адекватную рабочую нагрузку и достаточный сон для того, чтобы он мог полностью использовать свои аналитические навыки и память. К сожалению, подобным требованиям клиническая работа удовлетворяет далеко не всегда.

Обычно диагносты высокого класса (эксперты) способны переключаться с одного типа мышления на другой по мере необходимости. Вместе с тем общие призывы снизить темп умозаключения, задуматься или быть осторожным и педантичным в диагностических выводах оказывают незначительное влияние на качество диагностики болезней, лишь замедляют ее процесс. Напротив, дефицит знаний вносит значительный вклад в возникновение диагностической ошибки, а стратегии, способствующие реорганизации знаний с учетом новых научных данных, обладают наибольшим и постоянным преимуществом [11]. Акцент на необходимости углубленных знаний о конкретных нозологических формах согласуется с одной из отличительных черт настоящего эксперта-диагноста — способностью более детально прорабатывать сценарии болезней и выявлять несоответствия, которые не укладываются в рабочие диагностические гипотезы.

Повышение роли больного в диагностике своей болезни

В отчете Института медицины «Улучшение диагностики в здравоохранении» главная рекомендация гласит: «Содействовать более эффективной совместной работе медицинского персонала, пациентов и членов их семей в процессе постановки диагноза» [7]. Подобного рода призывы подключать больных к процессу диагностики стали звучать в последнее время довольно часто, но нередко без должного пояснения роли больного в этом процессе [6]. Очевидно, что диагностика болезни в принципе невозможна без участия в ней больного (пассивного и активного), так как всю информацию о заболевании врач получает исключительно от больного — прямо (опрашивая его и исследуя непосредственно симптомы болезни) и косвенно (через результаты лабораторного и инструментального обследования больного). Также очевидно, что суждения больного о сути своего заболевания не всегда могут быть адекватными, если только он не является врачом по образованию. У больного обычно нет достаточных знаний, чтобы высказывать квалифицированные суждения о своем заболевании. Исходя из сказанного, повышение роли больного в диагностическом процессе может лежать только в сфере усиления технического его сопровождения (т. е. увеличения использования технических средств). Ряд идей в этом направлении были представлены в работах «Реализация перспектив персонализированной медицины» и «Преобразующая сила мобильной медицины» [12, 13]. В последней книге обсуждается целесообразность использования электронных инструментов, таких как Open Notes, которые позволяют пациентам видеть врачебные пометки о течении болезни.

В этом отношении идеи Агентства исследования и оценки качества медицинского обслуживания, которое создало кампанию под названием «Вопросы и ответы», тоже могут быть внедрены в практику взаимодействия врача и больного для улучшения качества диагностики. Например, больному предлагается использовать список вопросов, которые нужно задать врачу до начала консультации, во время нее и после ее завершения; изучить видео с советами о том, как говорить со своим врачом, и многое другое [6]. Точно так же сообщество по улучшению процессов медицинской диагностики предлагает «Инструментарий пациента для диагностики» — загружаемый PDF-файл, который состоит из четырех компонентов:

• таблица для заполнения, которая поможет пациенту подготовиться к визиту (содержит историю болезни, а также информацию об операциях, основных заболеваниях и процедурах, предшествовавшей лекарственной терапии и последствиях лечения);

• таблица, в которой пациент описывает симптомы, жалобы на боль (содержит изображение человеческого тела, что позволяет пациентам отмечать точное местоположение болевой зоны);

• таблица со списком лекарственных средств / пищевых добавок / трав (включает режим дозирования, длительность приема лекарственного препарата, назначенного пациенту, информацию о том, кто назначил лечение, описание эффектов лечения);

• перечень рекомендаций, которые выдал врач.

Хотя большая часть информации, полученной с помощью предварительных опросников, вероятно, будет запрошена врачом у пациента, когда он придет на консультацию в первое посещение, но вышеуказанные таблицы все равно могут оказаться полезными, так как обычно больной не в состоянии в течение короткого приема у врача описать все проявления своей болезни, особенно если они многочисленны и разнообразны и если он при этом еще и волнуется. Следовательно, больному имеет смысл описать проявления своего заболевания до приема врача, а на приеме их предъявить врачу.

В этом же направлении работает ЭМК больного, информацию в которую может дистанционно вносить как врач, так и больной [6].

Обучение врачей диагностике болезней

Когда в рамках выбранной выпускником медицинского вуза врачебной специальности, то есть в ординатуре, не развивают навыки диагностики болезней, то это приводит к довольно часто наблюдаемым в клинической практике диагностическим ошибкам. В мединституте основные принципы диагностики болезней изучаются, главным образом, на начальных курсах, при преподавании пропедевтики внутренних болезней, в дальнейшем принципам диагностики уже не уделяется такого внимания. Например, в США из 22 основных направлений подготовки врача-терапевта только два напрямую включают навыки клинического мышления при диагностике болезней [14]. Вместо этого врачей в процессе постдипломного обучения ориентируют фактически на одношаговую диагностику болезней — вначале назначить максимально широкий спектр лабораторных и инструментальных тестов, независимо от проявлений болезни, и рассчитывать, что среди результатов окажется диагностически значимый, так как обязательно назначаемые больному обследования направлены, в первую очередь, на диагностику распространенных болезней (так называемых социально значимых). Например, если среди обязательных тестов обнаружен повышенный уровень глюкозы крови, то диагноз сахарного диабета готов. И при этом игнорируются обследования, направляемые диагностической гипотезой на каждом этапе изучения проявлений заболевания у больного. Кроме того, график работы ординатора с больным может быть организован так, что у врача нет возможности оценить обоснованность своих диагностических гипотез по результатам целенаправленного обследования.

Вместе с тем есть способы решить эту проблему. Например, в Массачусетской больнице общего профиля (США) проводятся утренние конференции, на которых персонал после ночной смены обсуждает истории болезни госпитализированных больных с упором на обоснование диагностического поиска. Существует также курс принятия клинических решений, который направлен на изучение процесса диагностики болезней. Программа курса включает занятия, посвященные [6, 14]:

• сильным и слабым сторонам доказательной медицины;

• интерпретации диагностических тестов (включая теорему Байеса, пороговые показатели для экспериментального лечения и стратегии последовательного и одновременного тестирования);

• диагностическим ошибкам (включая эвристику, когнитивные отклонения и стратегии исключения систематической ошибки);

• индивидуализации принятия решений (включая правила прогнозирования и прецизионную медицину);

• управлению неопределенностью (включая информирование о рисках и совместное с больным принятие решений);

• оценке важности перспективы, особенно в отношении противоречий между точками зрения пациента и общественного здравоохранения, а также роли врача в разрешении данных противоречий.

В учебной программе данного учреждения представлен еще один ценный обучающий инструмент, связанный с обучением диагностике болезней: если пациент был повторно госпитализирован в течение 30 дней после выписки, то об этом информируют медицинский персонал, который ранее его лечил. Иначе врачи не имеют возможности, например, научиться избегать характерных для них диагностических ошибок, возникших в ходе неверных рассуждений при постановке диагноза или из-за неправильной интерпретации диагностических тестов.

Клиническая практика совершенствует искусство диагностики, которому теоретически обучается врач на клинических кафедрах. Вместе с тем для имитации врачебной практики в образовательных программах используется моделирование клинических случаев. В этом направлении развивается один из образовательных проектов — «Диагностика человека» (Human Diagnosis Project). Он является международным, в нем используются коллективные знания, умения и навыки врачей, позволяя им совместно работать над клиническими случаями и возникающими проблемами. С помощью компьютерного обучения, которое используется в нескольких крупных медицинских ассоциациях, проект «Диагностика человека» преобразует мыслительные процессы и решения врачей в структурированные клинические задачи, отображающие этапы оказания медицинской помощи больным. Доктор медицинских наук Сувик Чаттерджи из Госпитального центра Вашингтона MedStar и его коллеги продемонстрировали ценность проекта «Диагностика человека» в своем недавнем анализе более 11 000 смоделированных случаев, в которых проверялись навыки 1738 практикующих врачей, ординаторов и студентов-медиков из США. Использовались 3 показателя для оценки суждений врачей в процессе диагностики: точность, эффективность и комбинированная оценка, называемая «точность применения диагностической интуиции» (DAPP). Как и следовало ожидать, у практикующих врачей показатели точности диагностики были выше в сравнении со студентами-медиками, а у клинических ординаторов выше, чем у интернов. Практикующие врачи, которые были членами организаций, включенных в рейтинги журнала US News and World Report, имели лучшие результаты по шкале диагностики болезней DAPP по сравнению с врачами, не являющимися членами этих организаций. Именно потому, что результаты исследования оказались ожидаемыми, они подтверждают действенность разработанных способов оценки диагностических навыков врачей с помощью инструментов, которые были использованы в проекте «Диагностика человека», в том числе и оценки по шкале DAPP. В свою очередь, эти результаты также подтверждают ценность коллективного знания в решении сложных диагностических задач.

Преимущества использования коллективных знаний также были подтверждены в проекте «Диагностика человека», в котором проанализировали более 1500 клинических случаев, представленных на обсуждение более чем 2000 врачам и студентам-медикам, и затем сравнили диагностическую точность работы отдельных практикующих врачей и групп, включающих до 9 специалистов. Диагностическая точность достигла 85,6% в группах из 9 человек по сравнению с 62,5% среди отдельных специалистов.

Усовершенствование процесса диагностики болезней должно включать и анализ распространенных когнитивных ошибок [15]. Например, в случае «якорной ошибки» врач-диагност зацикливается на своих первоначальных диагностических гипотезах, игнорируя новую, противоречащую им информацию. На рациональные суждения врачей также влияет их эмоциональное отношение к больному — так называемые аффективные ошибки.

Для предотвращения когнитивных ошибок было разработано несколько стратегий. Даже сбор подробного анамнеза с использованием должным образом составленной электронной формы истории болезни сам по себе структурирует процесс диагностики, препятствует формированию скоропалительных суждений, а также оптимизирует тщательное медицинское обследование. Разработаны также алгоритмы формирования клинического прогноза, которые помогают врачам более точно оценить состояние пациента и повысить объективность диагностического процесса и установления диагноза.

Интервьюирование больного вместо выслушивания

Диагностические ошибки могут возникать в связи с нарушением методики опроса больного. В этом отношении нужно соблюдать определенный баланс между выслушиванием рассказа больного о своем заболевании и активным врачебным опросом больного по поводу проявлений болезни. В последнем случае тактика и стратегия опроса определяются текущей диагностической гипотезой, что позволяет оперативно получать именно ту информацию о болезни, которая подтверждает или опровергает диагностическую гипотезу.

По некоторым оценкам, примерно 80% диагнозов могут быть правильно поставлены только на основе опроса и изучения истории болезни пациента, поэтому остается актуальным утверждение опытных врачей: «Слушайте своего пациента, он говорит вам диагноз» [16].

Правильной диагностике болезни способствует не только умело проведенный опрос больного, но и сочувствие к нему (эмпатия), снижающее число диагностических ошибок. Вместе с тем было установлено, что в процессе приобретения клинических навыков у студентов-медиков, к сожалению, снижается эмпатия к пациентам [17]. Отсюда следует, что врачи должны не только постоянно повышать свой профессиональный уровень, но и контролировать уровень эмпатии к своим больным, поддерживая его на достаточно высоком уровне.

Заключение

Актуальность проблемы диагностических ошибок на сегодняшний день высока. Анализ распространенных когнитивных ошибок и их причин является неотъемлемой частью усовершенствования диагностического процесса. Следует помнить, что правильной диагностике болезни способствует не только опрос больного, но и сочувствие к нему. Внимание врачебного сообщества к диагностическим ошибкам, усовершенствование обучения врачей позволят повысить качество медицинской помощи пациентам в различных областях медицины, в том числе в эндокринологии.