Спектр наиболее значимых микроорганизмов включает возбудителей инфекций, передаваемых половым путем: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, анаэробы и грамотрицательные аэробные палочки. Обязательным условием терапии является эффективность антибиотиков в отношении Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, даже в случае отрицательных результатов бактериоскопического, бактериологического исследования, метода полимеразной цепной реакции материала из цервикального канала, поскольку не исключена вероятность присутствия этих микроорганизмов в вышележащих отделах женских половых органов [4,6–8].
Перспективным является включение азитромицина (Сумамеда) в схемы лечения ВЗОМТ, поскольку этот препарат активен в отношении основных возбудителей. Кроме того, хорошо изучена способность азитромицина создавать высокие концентрации в органах репродуктивного тракта у женщин. При однократном пероральном приеме азитромицина в дозе 500 мг его Cmax в плазме крови составляет 0,5 мг/л, а через 24 ч концентрация препарата в тканях женских половых органов достигает 1,44 мг/кг [9]. Клиническая и микробиологическая эффективность азитромицина при ВЗОМТ в комбинации с метронидазолом составляет 98,1 и 95,5% соответственно [10].
На основании вышеизложенного, целью нашего исследования было проведение анализа чувствительности микробной флоры цервикального канала шейки матки к антимикробным препаратам и анализа схем антимикробной терапии у пациенток с ВЗОМТ, госпитализированных в гинекологические стационары. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что в рутинной клинической практике выполнение микробиологического или молекулярно–биологического исследования из верхних отделов женского репродуктивного тракта является нецелесообразным и проводится только с клиническим материалом из цервикального канала для выявления лейкоцитоза, гонококков, хламидий либо M. genitalium.
Материалы и методы исследования
В исследовании использовались данные ретроспективного анализа 884 историй болезни женщин с различными нозологическими формами ВЗОМТ, госпитализированных в гинекологические стационары. Кроме этого проведено изучение чувствительности микробной флоры цервикального канала к антибактериальным препаратам у 501 пациентки с ВЗОМТ, которые обратились амбулаторно к гинекологу с жалобами на патологические выделения из влагалища; боли ноющего характера внизу живота и в поясничной области; отсутствие беременности.
Верификация диагноза ВЗОМТ у пациенток была основана на данных клинического, лабораторного (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, ПЦР–диагностика, анализы крови) и диагностического (УЗИ органов малого таза, компьютерная томография, лапароскопия с данными морфологического исследования) обследования. Полученные результаты свидетельствуют о том, что все пациентки имели ВЗОМТ.
Бактериологический метод (тест–системы, посев на 5% кровяной питательный агар и среды накопления) включал качественное и количественное выделение и идентификацию микроорганизмов из отделяемого цервикального канала с целью определения их чувствительности к антибиотикам. У всех выделенных микробных агентов определяли чувствительность к антибиотикам с помощью диско–диффузионного метода. Исследование проводилось до начала приема антибактериальных препаратов. Кроме этого, учитывался интервал после приема антибиотиков (свыше 6 нед.).
Результаты проведенных исследований были подвергнуты методике статистической обработки с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (Р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента–Фишера.
Результаты исследования
и обсуждение
Результаты ретроспективного анализа используемой антимикробной терапии у пациенток с ВЗОМТ свидетельствуют о том, что в лечебных мероприятиях использовались различные группы антибиотиков.
Как следует из данных, представленных в таблице 1, достоверно чаще (р<0,001) других антимикробных препаратов использовались производные нитроимидазола, которые применялись у 762 (86,20±1,16%) пациенток, всегда в комбинации с другими антимикробными препаратами. На втором месте по частоте использования были цефалоспорины, которые назначались 464 (52,49±1,68%) пациенткам, в комбинации с другими антимикробными препаратами. У 215 (24,32±1,44%) пациенток в комплекс антимикробных препаратов были включены тетрациклины, которые назначались в сочетании с цефалоспоринами + производные нитроимидазола (15,61±1,22%), а также – с производными нитроимидазола (8,71±0,95%). По частоте использования тетрациклины занимали третье место.
173 (19,57±1,33%) пациенткам были назначены фторхинолоны. Фторхинолоны были назначены в сочетании с цефалоспоринами (8,14±0,92%) и производными нитроимидазола (11,43±1,07%). По частоте применения фторхинолоны занимали четвертое место. На пятом месте по частоте назначения были макролиды (8,14±0,92%). Далее, по частоте убывания, применялись аминогликозиды (7,24±0,94%); полусинтетические пенициллины (6,33±0,82%) и ингибиторозащищенные пенициллины (5,66±0,78%). Макролиды, аминогликозиды и полусинтетические пенициллины применялись в сочетании с производными нитроимидазола.
Таким образом, в общей сложности β–лактамные антимикробные препараты (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины), которые были использованы у 570 (64,48±1,61%) пациенток, и препараты группы нитроимидазолов (77,83±1,40%) применялись достоверно чаще (р<0,001; р<0,001) других антимикробных средств у пациенток с ВЗОМТ.
В соответствии с результатами исследования, представленными в таблице 1, достоверно чаще (Р<0,05) использовалась комбинация, сочетающая применение цефалоспоринов + производных нитроимидазола (20,36± 1,35%). Далее по частоте использования следовали комбинации антимикробных препаратов, включающие применение цефалоспоринов + производные нитроимидазола + тетрациклины (15,61±1,22%), а также производных нитроимидазола + фторхинолоны (11,43±1,07%).
Сравнительный анализ эффектов различных комбинаций антимикробных препаратов (табл. 1) на микробный спектр показал, что наиболее распространенное сочетание β–лактамных антибиотиков (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины), а также аминогликозидов с производными нитроимидазола и ингибиторозащищенными пенициллинами было назначено в общей сложности 360 (40,72±1,65%) пациенткам с ВЗОМТ.
Исследование микробного пейзажа из цервикального канала у пациенток с ВЗОМТ свидетельствует о том, что частота микробных ассоциаций при обследовании бактериологическим методом составила 29,94±2,05% (150 случаев). В микробные ассоциации входили Ureaplasma urealiticum – 42 (8,38±1,24%); E.coli – 36 (7,19±1,15%); Candida albicans – 32 (6,39±1,09%); Staphylococcus haemoliticus – 17 (3,39±0,81%) случаев.
Определение чувствительности микробной флоры цервикального канала к антимикробным препаратам у пациенток с хроническими ВЗОМТ представлено в таблице 2. Полученные результаты (табл. 2) показали, что у E. coli haemoliticus (грамотрицательные бактерии) выявлена высокая степень чувствительности к макролидам и фторхинолонам (норфлоксацин, офлоксацин) по сравнению с ингибиторозащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) и цефалоспоринами (цефотаксим, цефоперазон). Полученная разница была достоверно значимой (р<0,001).
Из цефалоспоринов высокая чувствительность E. coli haemoliticus была выявлена к цефтазидиму (р<0,001).
У других представителей грамотрицательной флоры (Klebsiellа, Proteus Mirabilis) высокая степень чувствительности была выявлена к норфлоксацину (р<0,001) и цефтазидиму (р<0,001). Кроме этого, высокая чувствительность у E. coli Haemoliticus (р<0,01) и Klebsiella (р<0,001) была отмечена к гентамицину.
Анализ чувствительности грамположительных кокков показал (табл. 2), что высокая чувствительность (более 50,0%), по сравнению с другими макролидами, к азитромицину отмечена у Staphylococcus spp. (р<0,05; р<0,001) и Streptococcus spp. (р<0,001; р<0,05).
Из грамположительных кокков наиболее высокая чувствительность (табл. 2) к фторхинолонам была отмечена у Enterococcus faecalis к моксифлоксацину: достоверно выше, чем у других фторхинолонов (р<0,001), а также у азитромицина (р<0,001) .
Чувствительность Staphylococcus spp. (р<0,001) к офлоксацину была аналогичной, как и у макролидов, но наиболее высокой по сравнению с моксифлоксацином (р<0,01), спарфлоксацином (р<0,001), ципрофлоксацином (р<0,001).
Наиболее высокая чувствительность Streptococcus spp. к препаратам из группы фторхинолонов была зафиксирована к офлоксацину, но, тем не менее, данный показатель был достоверно ниже, чем у азитромицина (р<0,05).
Высокая чувствительность Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. была отмечена к амоксициллину/клавуланату. Данный показатель для Staphylococcus spp. был достоверно выше, чем у азитромицина (р<0,001); джозамицина (р<0,001); офлоксацина (р<0,001). Чувствительность Streptococcus spp. к амоксициллину/клавуланату была такой же высокой, как и к азитромицину, но достоверно превышала аналогичный показатель для джозамицина и других макролидов (р<0,001); а также для офлоксацина и других фторхинолонов (р<0,001).
По данным наших исследований, чувствительность грамположительных кокков (табл. 2) к цефалоспоринам была достоверно низкой по сравнению с макролидами (р<0,001); фторхинолонами (р<0,001); ингибиторозащищенными пенициллинами (р<0,001).
Изучая чувствительность представителей класса Mollicutes (табл.2), мы получили данные, свидетельствующие о том, что чувствительность Ureaplasma urealiticum была высокой к большинству макролидов, фторхинолонам, доксициклину.
Чувствительность Mycoplasma hominis (табл. 2) была достоверно высокой к джозамицину (р<0,001) по сравнению с другими макролидами, фторхинолонами, доксициклином.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что наиболее высокая чувствительность у грамотрицательных бактерий, грамположительных кокков, представителей класса Mollicutes была отмечена к азитромицину и доксициклину по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов. Полученные результаты следует учитывать при эмпирическом назначении антибактериальных препаратов, особенно в гинекологических стационарах у пациенток с острым течением или обострениями ВЗОМТ. В данных клинических ситуациях приоритетным является парентеральное назначение азитромицина с последующей коррекцией и подбором индивидуальной антимикробной терапии после получения результатов, определяющих чувствительность микробной флоры к антибиотикам.

Выводы
1. Отличительными особенностями ВЗОМТ являются полиэтиологичность и широкий спектр потенциальных возбудителей, что предопределяет две основные тенденции в проведении антибактериальной терапии – использование препаратов широкого спектра действия или комбинаций.
2. Оптимальная чувствительность грамотрицательных бактерий, грамположительных кокков, представителей класса Mollicutes отмечена к азитромицину (макролиды) и доксициклину.
3. Частота назначения макролидов (8,14±0,92%) достоверно ниже (р<0,001), чем β–лактамных антибиотиков. Обоснованно более широкое применение азитромицина (Сумамеда) в схемах лечения ВЗОМТ.

Литература
1. Петерсен Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Эйко Э. Петерсен; пер. с англ.; под общей ред. В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпресс–информ, 2007. – 352 с.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред.Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козловой. – Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.
3. Уткин Е.В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии. – Кемерово: ИПП «Кузбасс», 2010. – 168 с.
4. Ушкалова Е.А. Место азитромицина в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза // Гинекология. – 2011. – № 3. – Т. 13.– С. 44 – 49.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Morbidity and mortality Weekly Report. 2010. Vol. 59 (RR–12). P.110.
6. Шуршалина А.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: современная тактика терапии // Гинекология. – 2011. – № 5. – Т. 13. – С. 23–26.
7. Sbib T.Y., Gaydos C.A., Rotbman R.E. Poor Provider Adberence to the Center s for Disease Control and Prevention Treatment Guidelines in US Emergency Department Visits Witb a Diagnosis of Pelvic Inflammatory Disease // Sex. Trans. Dis. 2011. Vol. 38(4). P. 299–305.
8. Jaiyeoba O., Lazenby G., Soper D.E. Recommendations and rationale for the treatment of inflammatory disease // Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011. Vol. 9 (1). P. 61–70.
9. McCarty J.M. Azithromycin (zithromax) // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 4. P. 215–220.
10. Sweet R.L. Treatment strategies for pelvic inflammatory disease // Expert. Opin. Pharmacother. 2009. Vol. 10. P. 823–837.