Введение
Данные мировой статистики сообщают о прогрессивном увеличении продолжительности жизни, в т. ч. и популяции женщин старшего возраста. Согласно многочисленным демографическим прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2030 г. число женщин старшей возрастной группы приблизится к 1 млрд, поэтому состояние их здоровья с каждым годом приобретает все большее значение. Старение репродуктивной системы не должно отражаться на качестве жизни пациенток в период менопаузального перехода и постменопаузы. Понимание основных особенностей этого периода, коррекция развития возможных заболеваний и осложнений, связанных с дефицитом эстрогенов, позволят поддержать здоровье органов и систем данной возрастной категории пациенток и сохранить им качество жизни в течение длительного времени. Менопаузальный переход начинается в среднем за 4 года до последнего менструального цикла и включает целый ряд физиологических изменений, которые могут нарушать качество жизни женщины. Рабочая группа по старению репродуктивной системы у женщин предложила классификацию его стадий (STRAW+10, Stages оf Reproductive Aging Workshop), где дается определение позднего репродуктивного возраста, менопаузального перехода, перименопаузы, менопаузы и постменопаузы. Снижение овариального запаса, а также нарушение синтеза эстрадиола начинаются уже в поздней репродуктивной стадии (-3b и -3a) и прогрессивно продолжаются в ранний и поздний менопаузальный переход (-2 и -1) [1].В 2005 г. семинар NIH (Национальный институт по проблемам старения) связал три кардинальных признака с менопаузальным переходом: приливы, плохой сон и сухость влагалища с диспареунией, чуть позже лабильность настроения стала четвертым симптомом переходного периода [2–4].
Строение стенки влагалища
Наиболее значимые изменения в переходном периоде женщины претерпевает эпителиальная оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием. Эпителий состоит из базального, парабазального, промежуточного и поверхностного слоев, непрерывно обновляющихся вследствие процессов пролиферации, дифференцировки и созревания, которые регулируются эстрогенами [5]. Функциональный поверхностный слой претерпевает изменения в зависимости от эстрогенной насыщенности и связан с фазами менструального цикла, а также периодом жизни женщины. Синтез половых стероидов контролируется несколькими ферментами, катализирующими синтез андрогенов (17-альфа-гидроксилаза цитохрома P450) и эстрогенов (ароматаза цитохрома Р450). В ряде исследований сообщается об обнаружении экспрессии ферментов стероидогенеза в вагинальной ткани, что предполагает локальный синтез половых стероидов. A.C. Dos Santos et al. с помощью иммуногистохимического анализа и вестерн-блоттинга на животной модели установили, что экспрессия стероидогенных ферментов в эпителии влагалища изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. При этом изменяются и число клеток, проявляющих экспрессию, и их типы. Таким образом, по мнению авторов, изменения в пролиферации вагинальных эпителиальных клеток и их дифференциация могут зависеть как от местного синтеза стероидов, так и от уровня циркулирующих андрогенов и эстрогенов [6].Эпителиальная оболочка с помощью собственной пластинки плотно сращена с мышечным слоем. Растяжимость эпителиальной оболочки, а вместе с ней и подлежащих слоев достигается за счет поперечных складок — влагалищных морщин, что имеет важную роль в процессе родов и половом контакте. При этом ее толщина значительно больше мышечной и в некоторых местах достигает 2 мм. Наибольшая толщина эпителия отмечается у женщин репродуктивного возраста в середине менструального цикла, в этот период в цитоплазме эпителиальных клеток содержится максимальное количество гликогена, синтез которого также находится под действием эстрогенов. Лактобактерии, присутствующие во влагалище, способствуют переработке гликогена в молочную кислоту, которая обеспечивает кислую среду во влагалище. В основании больших половых губ под задним концом луковицы преддверия влагалища расположены парные большие железы преддверия влагалища, выводные протоки которых открываются небольшим отверстием на внутренней поверхности малых половых губ. Основная задача желез — выработка специального секрета с большим количеством белка, полисахаридов и антибактериальных веществ. Секрет желез увлажняет эпителий влагалища, предотвращает его пересыхание, обеспечивает комфортный половой акт, защищает от патогенных микроорганизмов, поддерживая нормальную микрофлору влагалища. Продукция слизи большими железами преддверия влагалища находится под непосредственным влиянием эстрогенов, максимальную активность железа проявляет в репродуктивном возрасте, с наступлением менопаузы деятельность ее значительно снижается. Основной источник вагинальной жидкости — плазма, которая трансфундирует из капилляров [7]. Влагалищный секрет представляет собой сложную биологическую жидкость, состоящую из воды, электролитов, глюкозы, липидов, аминокислот, белков, ферментов, а также слущенных эпителиальных клеток [8]. В просвете влагалища содержится 0,5–1,5 мл жидкости, в зависимости от вида клеток, характера бактериальной флоры и рН влагалищного содержимого у взрослых женщин различают 4 степени чистоты влагалища. Дефицит слизистого секрета приводит к изменениям микрофлоры влагалища, следствием чего становится присоединение патогенной инфекции.
Микробиоценоз влагалища различен в период менопаузального перехода и в постменопаузе. Для переходного периода характерны низкий титр лактобацилл, рH=5,0–6,0, высокая общая микробная обсемененность (106–108 КОЕ/мл), представленная в основном факультативно-анаэробными грамположительными бактериями, количество лейкоцитов в пределах 10–20 в поле зрения. Для постменопаузального периода характерны рH=5,5–6,8, количество лейкоцитов более 10–20 в поле зрения, что связано с атрофией поверхностных слоев эпителия, крайне низкий титр или полное отсутствие лактобацилл, низкая общая микробная обсемененность (102–104 КОЕ/мл), представленная в основном облигатно-анаэробными грамположительными бактериями. На фоне снижения или отсутствия доминирующей микрофлоры влагалища низкая общая микробная обсемененность представляется уже агрессивным компонентом для биоценоза влагалища, формируется порочный круг для развития хронического бактериального вагиноза в пери- и постменопаузальном периодах [9].
Вульвовагинальная атрофия или генитоуринарный менопаузальный синдром
Уменьшение выделения секрета, сниженные уровни лактобацилл и увеличенный pH вагинального содержимого характерны для вульвовагинальной атрофии (ВВА) или генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) [10]. В 2013–2014 гг. исполнительными комитетами профессиональных сообществ (Международное общество специалистов по изучению сексуального здоровья женщин — International society for the study of women’s sexual health (ISSWSH) и Североамериканское общество специалистов по менопаузе — North American мenopause society (NAMS)) введен термин «генитоуринарный синдром в менопаузе» (genitourinary syndrome of menopause, GSM) как более точное отражение структурных изменений в органах мочеполовой системы, связанных с дефицитом эстрогенов, чем «вульвовагинальная атрофия» или «урогенитальные расстройства» [11].ВВА в переходном периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях влагалища. ВВА сопровождают вагинальная сухость, диспареуния, жжение, дизурия, кровотечение после полового контакта, что в свою очередь приводит к выраженному нарушению качества жизни [12]. О признаках ВВА сообщают приблизительно 60% женщин после менопаузы [13]. Отсутствие половой жизни из-за болевых ощущений, вызванных сухостью влагалища, только усугубляет появившийся в переходном периоде гормональный дисбаланс. Если диагностика ГУМС не вызывает сложностей, то вопросы лечения обсуждаются постоянно в мировой практике: появляются новые препараты, аппаратные методы для решения этой проблемы [14]. В последние годы для лечения данной проблемы широко используются радиоволновая терапия и CO2-лазер. Применение CO2-лазера как самостоятельного метода, а также в сочетании с фитоэстрогенами в лечении ВВА как одного из проявлений ГУМС у пациенток, перенесших лечение по поводу рака тела матки, является эффективным и безопасным методом [15]. Несмотря на то, что ГУМС является следствием дефицита эстрогенов, восполняя его с помощью системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ), необходимо помнить, что системная МГТ не оказывает влияния на симптомы ГУМС со стороны мочевыводящей системы, а именно недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Кроме того, имеются сведения, что МГТ усугубляет течение недержания мочи [14]. Около 40% женщин, получающих МГТ со скорригированными вазомоторными симптомами, имеют постоянные симптомы ВВА [16]. Наиболее чувствителен к дефициту эстрогенов эпителий слизистой влагалища и уретры, таким образом, восполнение дефицита эстрогенов на местном уровне является наиболее простым и безопасным методом лечения различных проявлений ГУМС.
Локальное применение эстрогенов в форме вагинальных таблеток, кремов и свечей с низкой системной абсорбцией остается первой линией терапии для лечения диспареунии и сексуальной дисфункции, связанных с ВВА, а также периодически повторяющихся инфекций мочевыводящих путей на фоне ВВА. В соответствии с клиническими руководствами до 2016 г. препаратами выбора для лечения ВВА являлись негормональные вагинальные лубриканты и увлажнители [14, 17, 18]. Все клинические рекомендации по лечению ВВА сходятся во мнении, что наиболее выраженным кольпотропным эффектом обладает именно местная гормональная терапия эстрогенами. Исследование WHI (Women’s Health Initiative) рекомендует использовать максимально низкую дозу локального эстрогена в течение краткого периода времени [19].
Использование лубрикантов при ВВА и ГУМС
Женщинам, имеющим противопоказания или непереносимость гормонов, а также желающим избежать гормональной терапии, показаны такие увлажняющие средства, как лубриканты, остающиеся методом облегчения местной симптоматики у пациенток, у которых нежелательно применение эстрогенов либо их действия недостаточно для достижения эффекта [17, 20]. Данные средства обеспечивают временное купирование симптомов сухости влагалища и диспареунии, не имеют долгосрочных терапевтических эффектов, при этом они безопасны, эффективны и легки в применении [21]. Так, в исследовании 2013 г. (2451 женщина в возрасте от 18 до 68 лет) 9 из 10 респонденток предпочитали применять лубриканты для устранения сухости во время половых контактов [22]. Лубриканты на водной основе являются универсальными увлажняющими средствами в связи с их безопасностью, доступностью и эффективностью, а также возможностью использования совместно с барьерной контрацепцией, что особенно актуально у пациенток пременопаузального периода [5].Среди лубрикантов выделяют Монтавит гель — бесцветный прозрачный водорастворимый гель на основе гидроскиэтилцеллюлозы с исключительными смазывающими свойствами, который содержит 0,1 мг хлоргексидина (на 1000 мг). Стабильное австрийское качество сопровождается контролем микробиологической чистоты на производстве на высоком уровне. Монтавит гель восполняет дефицит естественного влагалищного секрета, оказывая увлажняющее и смазывающее действие при равномерном распределении на стенках влагалища, хорошо переносится пациенткой. Пациентки, использующие Монтавит гель, отмечают избавление от симптомов сухости и жжения, что в свою очередь способствует обретению внутреннего спокойствия, повышению качества не только сексуальной, но и социальной жизни. Гель способствует снижению риска возникновения заболеваний, передающихся половым путем, и рецидивирующей инфекции мочевых путей, но не является средством их лечения или профилактики. Данный эффект — проявление барьерной функции нанесенного геля. Препарат имеет нейтральный состав без добавок, не вызывает побочных эффектов, безопасен для длительного применения, в т. ч. с барьерными средствами контрацепции. Не является контрацептивным средством.
Впервые клинические испытания медицинского геля — лубриканта Монтавит гель («Монтавит Гез.м.б.Х.», Абзам, Тироль) выполнялись в 1996 г. у 150 гинекологических пациенток после оперативного лечения. Результаты этого исследования позволили рекомендовать данный гель для лечения нарушений половой жизни, снижения болевых ощущений, вызванных сухостью влагалища после перенесенных гинекологических операций. В исследовании были отмечены хорошая переносимость препарата, отсутствие раздражения и аллергических реакций [23]. На кафедре урологии МГМСУ с 2010 по 2015 г. проводилось исследование 2600 пациенток после перенесенного оперативного лечения недержания мочи, пролапса гениталий и посткоитального цистита. В послеоперационном периоде Монтавит гель был применен у 1300 пациенток, вторая группа из 1300 человек была контрольной, в ней данный гель не использовался. В группе использующих Монтавит гель риск развития инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде снизился до 17% по сравнению с таковым в контрольной группе (87%). Возникшая диспареуния de novo у пациенток основной группы снизилась с 13 до 2%, в контрольной группе симптомы сохранялись в течение 6 мес. у 13% больных. В данном исследовании Монтавит гель показал высокую эффективность в профилактике развития рецидивирующих инфекций мочевых путей, а также развития диспареунии и был рекомендован исследователями для использования у пациенток, перенесших различные оперативные вмешательства трансвагинальным доступом [24].
Заключение
Физиологическое состояние слизистой влагалища находится под непосредственным контролем уровня эстрогенов. В период менопаузального перехода в эстрогензависимых тканях происходят атрофические и дистрофические процессы с развитием ВВА, которую сопровождают вагинальная сухость, диспареуния, жжение, дизурия, кровотечение после полового контакта. Локальное применение эстрогенов остается первой линией терапии для лечения диспареунии и сексуальной дисфункции, связанных с ВВА. Женщинам, желающим избежать гормональной терапии, можно рекомендовать к использованию увлажняющие средства в виде лубрикантов. Монтавит гель не содержит гормональных соединений, при его использовании не отмечены признаки раздражения или аллергические реакции на половых органах. Гель рекомендуется как симптоматическая терапия сухости и раздражения влагалища в период пре- и постменопаузы у женщин. Лубрикант выполняет функцию смазки, снижающей риск травматизации, и барьера, предотвращающего проникновение инфекционного агента через слизистую оболочку. Монтавит гель заслужил доверие у женщин-потребителей.Препарат может быть рекомендован для лечения нарушений половой жизни, вызванных сухостью влагалища после перенесенных гинекологических операций, а также при выполнении манипуляций с интравагинальным введением инструментов. Удобная форма упаковки удовлетворяет всем гигиеническим требованиям и позволяет легко нанести препарат на преддверие влагалища.
Сведения об авторах: Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета; Хлынова Светлана Анатольевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Хлынова Светлана Анатольевна, e-mail: doc-khlinova@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 16.11.2018.
About the authors: Yulia E. Dobrokhotova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the medical faculty; Svetlana A. Khlynova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the medical faculty. Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Svetlana A. Khlynova, e-mail: doc-khlinova@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 16.11.2018.
