string(5) "22509"

Эпидемиологические данные являются недостаточными. Это связано с тем, что КВВ нередко диагностируется без использования микроскопических и культуральных методов исследования, поэтому примерно у половины женщин, которым поставлен такой диагноз, имеет место другое заболевание, а также с тем, что в последнее время широко распространены антимикотические средства, которые пациентки приобретают без назначения врача. Все это может затруднять проведение эпидемиологических исследований как в настоящее, так и в последующее время, несмотря на то, что истинная частота КВВ за последние 10 лет возросла почти в 2 раза. Значительное учащение случаев КВВ обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный (а иногда и бесконтрольный) прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов; лучевая терапия; нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы (гипо– и диспротеинемия, гипергликемия, грубые длительные погрешности в питании, хронические заболевания желудочно–кишечного тракта, дисфункция щитовидной и половых желез, надпочечников и т.д.); гипо– и авитаминозы, нарушение витаминного баланса; дисбактериоз на фоне хронических заболеваний желудочно–кишечного тракта, нарушений диеты; иммунодефицитные состояния, развившиеся на фоне инфекционного или гематологического заболевания, онкологического процесса, интоксикации и т.д.
Грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков КВВ (носительство). При определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание. Однако четкие критерии разграничения носительства и стертых форм патологии отсутствуют. По мнению некоторых авторов, при наличии существенных факторов риска, например при беременности, всякое обнаружение во влагалище грибов рода Candida свидетельствует о наличии КВВ, а не о носительстве. Это подтверждается результатами исследования, в котором только у 2% беременных с высевами C. albicans из влагалища было установлено отсутствие каких–либо патологических изменений [6].
К настоящему времени сформулировано несколько гипотез о причинах и факторах, предрасполагающих к развитию рецидивирующего КВВ, к которым относятся наличие сахарного диабета, длительное применение антибиотиков, кандидозная инфекция у полового партнера, эндогенное аутоинфицирование из кишечника и/или полости рта, изменение механизмов клеточного иммунитета, наличие внутриматочной спирали и другие [1]. Дефицит цинка и железа более не считается предрасполагающим фактором рецидивирования КВВ. Несмотря на то, что в кишечнике обнаруживаются те же штаммы Candida, ряд авторов считают, что этот источник не имеет значения в развитии реинфекции. Повреждение во время полового сношения, особенно если ему предшествует длительное воздержание, может также предрасполагать к возникновению инфекции. Однако несмотря на то, что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания некоторые авторы не считают значимым. Кроме того, к настоящему времени опубликовано множество сообщений о том, что лечение половых партнеров женщин с рецидивирующим КВВ не приводило к полному излечению этих женщин. В то же время при микроскопических исследованиях нитей внутриматочных спиралей пациенток с рецидивирующим КВВ обнаружено наличие в них волокон псевдомицелия, что явилось несомненным благоприятствующим фактором, способствующим рецидивированию КВВ [2]. Несмотря на существующие противоречия, способ заражения и пути передачи возбудителя при КВВ в настоящее время рассматриваются как следующие:
• из кишечника;
• при контакте с экзогенными источниками инфекции;
• через бытовые предметы;
• эндогенно (следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы);
• возможно заражение половым путем.
По мнению некоторых авторов, причинами рецидивирующего КВВ являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища. Меньшее значение имеют гуморальный и врожденный иммунитет. Т1– и Т2–опосредованные клеточные реакции коррелируют с резистентностью и предрасположенностью к кандидозу слизистых оболочек. Реактивность типа Т1 с продукцией ИЛ2, ИЛNγ и ИЛ12 (стимулирующие макрофаги и полиморфноядерные лимфоциты), а также IgА слизистой оболочки является доминирующей реакцией во влагалище. Они поддерживают бессимптомную колонизацию Candida. Реактивность Т2–типа с образованием ИЛ4–6, ИЛ10, IgG, гистамина и простагландина Е2 преобладает в тех случаях, когда эндогенные и экзогенные факторы приводят к увеличению числа микроорганизмов C. albicans. Этот ответ «выключает» защитные реакции Т1–типа и запускает реакции гиперчувствительности немедленного типа [3]. Candida из фазы бластоспоры переходит в фазу гифы, и возникает инвазия эпителия. Определенное значение в развитии рецидивирующего КВВ имеют факторы вирулентности Candida, среди которых выделяют чувствительность к антимикотикам, трансформацию бластоспор C. albicans в гифы.
Распространение КВВ, вызванного дрожжевыми грибами, отличными от C. albicans, привело к появлению термина «non–albicans кандидоз» (НАК). Некоторые исследователи склонны относить НАК к осложненному КВВ, мотивируя это частой ассоциацией НАК с хроническим рецидивирующим течением заболевания, трудно излечиваемого традиционными антимикотическими препаратами. Отличная от C. albicans этиология отмечается чаще у женщин старше 35 лет. Имеется ряд клинико–эпидемиологических и лабораторных характеристик, позволяющих клиницисту диагностировать НАК [4]. Подобный диагноз можно предположить у больных с рецидивами КВВ после неоднократного применения антимикотиков, у пациенток, предъявляющих жалобы на зуд при незначительных выделениях из половых путей, у женщин с проявлениями бактериального вагиноза и при обнаружении сопутствующей инфекции, передаваемой половым путем, а также при отсутствии псевдомицелия гриба при микроскопии вагинального мазка.
Одним из вопросов, важных для гинекологов, сталкивающихся с проблемой КВВ, является причина его резистентности к терапии. Среди известных видов Candida 20 патогенны для человека, из них 8 чаще выделяются от больных кандидозом, а 4 признаны главными возбудителями – Candida albicans, Candida tropicalis, Candida рarapsilosis, Candida glabrata. Основная причина, которая заставляет обращать внимание на этиологическую неоднородность кандидоза – это устойчивость части видов к антимикотическим препаратам. Для понимания причин резистентности к антимикотикам необходимо вспомнить о механизмах их действия. В большинстве случаев это фунгистатический эффект, благодаря которому антимикотики не убивают, а лишь останавливают размножение грибов, за счет чего колонии возбудителя со временем погибают. Данный фунгистатический, а не фунгицидный механизм и предопределяет возможность развития устойчивости.
Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии, огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения КВВ не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, частое рецидивирование процесса, можно предположить, что вероятнее всего в его основе лежит необоснованный подход к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость поиска новых более эффективных антимикотиков адекватного спектра действия для исключения возможных рецидивов после лечения острого КВВ является важной задачей. Данным требованиям соответствует препарат Залаин. Новый антимикотик сертаконазол – производное бензотиофена и имидазола, выпускаемый в виде вагинального суппозитория. По механизму действия Залаин оказывает не только фунгистатическое, но и фунгицидное воздействие на возбудителя. Дополнительный фунгицидный механизм действия обусловлен наличием в структуре препарата помимо азолового кольца нового соединения – бензотиофена. Азоловая структура препятствует синтезу эргостерина (эргостерол), одного из основных компонентов мембраны грибковой клетки, обусловливая тем самым фунгистатический эффект.
Непосредственной мишенью для действия азолов является фермент С–14a–деметилаза ланостерола, участвующий в синтезе эргостерола. Для того чтобы ингибиторы эргостеролового синтеза оказывали свое действие, необходимы их проникновение внутрь грибковой клетки, накопление в достаточной концентрации, перемещение к микросомам, на которых расположен фермент–мишень, и связь с этим ферментом. Соответственно, в развитии устойчивости могут быть задействованы механизмы снижения концентрации препарата в клетке за счет сокращения его поступления или, наоборот, усиленного выведения из клетки, разрушение или химическая модификация препарата на его пути к мишени, нарушенное взаимодействие с мишенью за счет ее видоизменения или исчезновения. Кроме этого, существуют адаптационные механизмы, при которых количество ферментов–мишеней возрастает до такой степени, что препарата для связи с ними не хватает, а также запасные пути метаболизма [7]. Бензотиофен в составе сертаконазола вызывает разрыв плазматической мембраны грибковой клетки, что и приводит к ее гибели, т.е. оказывает фунгицидное действие. Бензотиофен обладает высокой липофильностью, чем усиливает проникновение сертаконазола в кожу и ее придатки. Благодаря такому двойному механизму действия риск развития рецидивов при лечении КВВ является минимальным. Помимо высокоэффективного антимикотического эффекта (на все виды грибов рода Candida и другие патогенные дрожжевые грибы: Torulopsis, Trichosporon, Malassezia, Pityrosporym orbicular, дерматофиты Trichophyton, Microsporum, Epidermophiton, филаментные грибы–оппортунисты Scopulariopsis, Altermania, Acremonium, Aspergillus, Fusarium), Залаин обладает широким спектром действия на неспецифическую флору: Streptococcus spp., Stahpillococcus spp., Proteus spp., Bacteroides spp., E. сoli. Сертаконазол при местном применении обладает нулевой биодоступностью, не обнаруживается в плазме и моче, в связи с чем возможно его применение во время беременности.
Нами проведено клинико–микробиологическое обследование 53 пациенток в возрасте от 19 до 47 лет с острым КВВ, подтвержденным микроскопическим и культуральным методами исследования. Всем пациенткам был назначен препарат Залаин – 1 влагалищная свеча (300 мг сертаконазола) на ночь однократно. Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3–4–й день лечения. При оценке через 7 дней микологическая санация и полное клиническое выздоровление были достигнуты у 52 (98,1%) пациенток.
Высокая клиническая эффективность сертаконазола (более 95%), короткий курс лечения и удобство применения (однократное интравагинальное введение 300 мг сертаконазола – 1 свеча на ночь), отсутствие побочных эффектов и системного воздействия, широкий спектр действия позволяют считать сертаконазол одним из препаратов первого выбора при лечении острого КВВ, в том числе в сочетании с неспецифическим вагинитом.

Литература
1. Bingham J.S. What to do with the patient with recurrent vulvovaginal candidiasis // Sex. Transm. Inf. – 1999. – Vol. 75. – P. 225–227.
2. Department of health and human services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006 // Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports August 4. – 2006. – Vol. 55, № RR–11.
3. Genital yeast infection,candidosis. CDC, 2006.
4. Sobel J.D. Vulvovaginitis – when Candida becomes a problem // Dermatol. Clin. – 1998.– Vol. 16.– P. 763–768.
5. Курдина М.И. Вульвовагинальный кандидоз. – М., 2005. – С. 18.
6. Кубась В.Г. Этилогия, патогенез и лабораторная диагностика кандидоза. Методические рекомендации, 2006.
7. Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Жариков Н.Е. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к антимикотикам. Национальная академия микологии, серия «Медицинская микология», 2001; вып. 4.